经肱三头肌两侧入路锁定钢板固定治疗肱骨远端C型骨折效果评价

金相廷 张 幸 黄 俊 尚艳强

( 南部战区海军第一医院创伤骨科 , 广东 湛江 524009 )

肱骨远端骨折约占全身骨折的2%，约占肱骨骨折的1/3[1]。肱骨远端骨折常常伴有关节内粉碎性骨折，伤后常因关节僵直、疼痛、无力等导致肘关节功能明显减退，影响工作生活。肱骨远端骨折对肘关节活动影响较大，尽早骨折复位、促进骨折愈合、积极恢复肘关节运动功能是肱骨远端骨折治疗的主要目标[2]。在 AO(国际内固定协会)分类中，肱骨远端骨折分为A、B、C 3大类型，其中关节外骨折为A型，部分关节内骨折为B型，完全关节内骨折为C型。各型分类根据骨折具体碎裂情况再次细分为1、2、3三个亚组[3]。大多数成人肱骨远端骨折均需手术治疗，并有多种固定方法及手术入路方式可供选择[4]。在AO骨折分型中，C型骨折较为复杂，治疗上也较为困难，患者肘关节功能恢复预后较差，但随着手术技术的不断提高及内植物的不断改进，肱骨远端骨折患者肘关节功能优良率也明显提高。本研究运用临床上较为常用的尺骨鹰嘴截骨入路及经肱三头肌两侧入路2种方法并予以双锁定钢板内固定治疗肱骨远端C型骨折，取得了较好的治疗效果，现将本研究成果报告如下。

临床资料

1 一般资料：本次研究选取了2018年6月1日-2020年6月12日本院收治的20例肱骨远端骨折患者，骨折均为摔倒、撞击等外力原因所导致。2组患者年龄均>18岁，均为非开放性骨折，无神经、血管严重损伤，且随访复查至手术后1年以上。所有患者肘部骨折部位予以X线检查和三维CT扫描确定骨折的类型，根据AO分型，其中C1型骨折4例，C2型骨折8例，C3型骨折8例。采用随机数字表法将各类型患者随机均分到观察组与对照组。观察组10例，对照组10例。患者平均年龄为( 35.65± 6.71)岁,最小年龄24岁，最大年龄46岁，其中男15例，女5例。患者均为摔倒、撞击等外力致使肱骨远端关节内C型骨折，骨折断端移位明显，无法实行手法复位。患者均在伤肢无明显肿胀或肿胀消退后进行手术治疗，平均于伤后1周内进行。患者均无严重基础性疾病，术前心率、血压、呼吸等生命体征均在正常范围内。

2 方法：观察组手术方案采用经肱三头肌两侧入路手术方法。患者俯卧或侧卧于手术床，患肢置于方桌或手臂支架上。采用臂丛神经阻滞麻醉，应用气囊止血带。消毒铺单后，沿上臂中线做肘后正中切口，在尺骨鹰嘴处桡侧弧形绕开，切口长约15cm。全层分离内外侧皮下组织，从肱三头肌内侧边缘及内上髁之间游离出尺神经并注意保护神经营养血管。钝性分离肱三头肌两侧肌间隙，以纱布条提起肱三头肌，并沿肌肉两侧松解肱三头肌，注意使用橡胶条等非硬质物体提拉保护尺神经，暴露、切开肘关节囊，显露骨折端。先复位肱骨远端相对简单一侧骨折，再复位关节面及对侧柱骨折，并酌情以克氏针临时固定碎裂骨折块，骨折复位后将2块合适尺寸锁定钢板放置于肱骨内侧髁内侧及肱骨外侧髁背侧，电钻钻孔，测深器测深后置入锁定螺钉，取出临时固定的克氏针。术中透视证实螺钉长度合适，未入关节腔，且被动活动肘关节良好。清点手术器械，酌情前置尺神经后放置引流管，逐层闭合创口后结束手术。(2)对照组手术方案应用尺骨鹰嘴截骨手术方法。截骨前手术步骤基本同观察组。患者俯卧或侧卧于手术床，患肢置于方桌或手臂支架上。采用臂丛神经阻滞麻醉，应用气囊止血带。消毒铺单后，沿上臂中线做肘后正中切口，在尺骨鹰嘴处桡侧弧形绕开，切口长约15cm。全层分离皮下组织，从肱三头肌内侧边缘及内上髁之间游离出尺神经，注意保护神经营养血管。沿肱三头外侧游离肱三头肌，于肱三头肌及肘肌间分离显露关节。游离肱三头肌至尺骨鹰嘴后，于截骨前在尺骨鹰嘴顶端钻孔以备复位固定。使用摆锯在距离鹰嘴顶端约2cm处与尺骨干垂直行“V”型截骨，“V”形尖部指向远端，反转骨块并分离、掀起肱三头肌，切开关节囊，暴露骨折端[5]。余手术步骤基本同观察组，肱骨远端骨折固定后需复位尺骨截骨块并行克氏针钢丝张力带固定，酌情前置尺神经，放置引流后逐层缝合。(3)术后康复治疗。术后注意伤口护理，按时换药；酌情应用抗生素预防感染；口服COX-2非甾体抗炎药物(塞来昔布)3周，并在医务人员指导下早期进行康复训练，以促功能恢复并预防异位骨化。固定稳定的患者在术后可立即开始肘关节康复训练，对于骨折碎裂严重的患者，使用可调节肘关节支具固定肘关节2周。可酌情动态调节肘关节固定角度，平时情况下调节支具使肘关节固定在90°屈曲位。功能锻炼应循序渐进，一般于手术3天伤口疼痛缓解后开始指导患者进行康复锻炼，以被动活动为主，每天至少约30分钟，以达到改善循环、促进消肿、防止软组织粘连目的。肘部运动幅度、时长不易过大、过长，嘱咐患者注意观察锻炼过程中肘部伤情变化，避免运动过度造成伤口部位疼痛、肿胀加重，从而影响术后恢复。2-3周后依据患者具体情况指导患者进一步增加肘关节活动强度。住院期间医护人员定期与患者进行沟通，每天用10-30分钟时间对患者进行心理干预，接受患者的情绪压力咨询，通过及时的沟通交流解答患者疑虑、及时缓解并释放患者的负面情绪。并在进行心理干预时简单介绍一些关于骨折方面的健康常识，帮助患者进一步认识、了解疾病，建立康复信心并增强依从性。

3 观察指标：2组患者术后进行定期随访复查，记录2组患者手术时间、骨折愈合及功能恢复情况。视肱骨远端骨折愈合情况定期进行正位和侧位X线片检查，直到X线片显示骨折线模糊并有连续性骨痂通过达到临床愈合。肘关节功能评价采用Mayo肘部功能评分(MEPS)，对2组患者手术1年后的肘关节功能Mayo评分情况进行统计。Mayo评分总分100分，分数越高表明临床治疗结果越理想。最后对2种手术方案的手术时长、骨折愈合时长及肘关节功能恢复情况进行统计分析。本次研究还采取问卷调查的方式，针对患者对出院后生活的期待、患者自我调节缓解负面情绪情况及患者对本次手术满意程度3项指标进行评价，评分采用0-10分制，分数越高表明该项目结果越积极。患者自我主观评价均在患者术后10天内出院前进行。

5 结果

5.1 2组临床疗效评价对比：术中及术后2组患者均无明显出血、感染等并发症。本研究发现，观察组手术时间为(107.30±17.33)分钟，短于对照组的(126.8±18.81)分钟(P<0.05)。手术后观察组患者骨折愈合时间平均为(17.60 ± 1.58)周,对照组患者骨折愈合时间平均为(16.60±1.90)周，2组骨折愈合时间相当，无明显统计学差异。观察组患者1年后肘关节功能Mayo评分为(88.5.50±6.26)分，对照组为(90.00±7.07)分，2组评分无明显统计学差异(P>0.05)。综上说明，经肱三头肌两侧入路锁定钢板内固定与尺骨鹰嘴截骨锁定钢板内固定2种手术方法远期效果相当，但经肱三头肌两侧入路方式手术时间要短于尺骨鹰嘴截骨手术方式。详见表1。

表1 2组患者术中情况及术后mayo评分对比

5.2 2组患者评价对比：从本次研究结果来看，观察组患者对出院后生活的期待评分为(8.80±0.91)分,高于对照组的评分(7.50±1.27)分,2组评分结果有显著差异(P<0.05)。观察组患者对自我情绪控制调节方面评分为(8.20±1.03)分,高于对照组的评分(7.20±0.91)分, 2组评分结果有显著差异(P<0.05)。观察组患者对手术满意程度评分为(9.00±0.67)分，高于对照组的(8.20±0.92)分, 2组评分结果有显著差异(P<0.05)。综上表明，观察组患者更为积极乐观，对出院后生活更为向往，负面情绪自我调节情况及手术满意度要好于对照组。详见表2。

表2 2组患者在出院时对本院工作的评价分数对比

讨 论

肘关节由肱骨远端及桡、尺骨近端组成,可完成屈、伸运动, 并参与前臂旋转功能, 与膝关节、髋关节、肩关节并称为人体4大关节。在解剖形态上, 肱骨远端约成三角形结构, 肱骨内外侧髁及远端关节面构成三角的3个边,任何一边的结构破坏都会直接影响肱骨远端整体结构的稳定性。肘关节结构较复杂，如处理不当可造成关节僵硬、关节周围异位骨化、骨不连和畸形愈合等并发症，严重影响患者正常生活，治疗前需要详细分析骨折情况[6]。肱骨远端包括肱骨内侧髁和肱骨外侧髁，多为松质骨，较为松脆，内侧髁包含肱骨内上髁、肱骨滑车，外侧髁包含肱骨小头和肱骨外上髁。肱骨干纵轴与肱骨髁轴线之间有30°-50°的前倾角，肱骨远端在正位上与肱骨干呈4°-8°的外翻角，在轴位上呈4°-8°外旋角。肱骨远端中央区域后侧为鹰嘴窝，前侧为冠突窝，该区域骨质较为薄弱，该处创伤后易受力粉碎，较难复位且复位后不易维持，从而增加了肱骨远端骨折复位及固定的难度。有学者提出肱骨远端 “双柱理论”, 肱骨内外侧髁向远端构成了内外侧柱, 恢复内外侧柱的完整性对于术后效果至关重要，肱骨远端骨折治疗要点便是骨折复位后予以坚强固定, 为后期的康复治疗提供支持。肱骨远端骨折非手术治疗效果较差，大多数的成人肱骨远端骨折特别是C型骨折都需要进行手术治疗，使肱骨远端关节面达到解剖复位、坚强固定，实现早期功能锻炼，减少关节僵硬等并发症，以期较好的恢复肘关节功能[7]。骨远端骨折的手术治疗也是困扰外科医生的难点,目前治疗肱骨远端骨折的主要手术方式有2种, 分别是切开复位内固定术 (Open reduction and internal fixation, ORIF) 和全肘关节置换术 (Total elbow arthroplasty, TEA) 。学者Mighell[8]等主张应用切开复位钢板内固定来治疗肱骨远端骨折, 双钢板可以提供牢靠稳定的固定效果, 但可能对于一些关节面严重损坏或存在骨质大量丢失的患者的治疗上存在困难。全肘关节置换术可对关节面进行重建, 可获得比较满意的关节活动度, 但是容易形成应力集中导致的假体周围骨折及假体松动等并发症[9]。目前基于肱骨远端双柱理论的切开复位双钢板内固定手术方式使用比较广泛，在目前临床工作中应用较多。

肱骨远端骨折的手术入路有很多，包括经肱三头肌入路、肘后尺骨鹰嘴截骨手术入路、肘后肱三头肌舌形肌瓣入路等[10]，术中选择合适的手术入路十分重要。经肱三头肌入路[11]采用肘后正中劈开分离肱三头肌方式显露骨折端，但对肘关节前方结构显露不佳，且对肱三头肌及局部血运造成额外破坏。肱三头肌舌形肌瓣入路将肘后肱三头肌肌腱部行舌形瓣状切开，将舌形瓣向下反转暴露骨折断端，此方法骨折端暴露较充分，但术中同样对肌肉、肌腱损伤较大, 骨折固定后需对肱三头肌进行修补。经肱三头肌两侧入路可保留肱三头肌完整性，有利于术后康复及减少并发症，但在一定程度上骨折的断端暴露受到限制。采用鹰嘴截骨入路对肱骨远端骨折的显露最为充分，方便术中骨折块复位固定[12]，但其额外人为造成了关节内骨折，截骨术的相关并发症如延迟愈合、骨不连和骨质硬化突出也不少见，并对后期肘关节置换可能造成影响。各种手术方法各有利弊，目前临床工作中应用较多的是肘后鹰嘴截骨入路和经肱三头肌两侧入路手术方式。本研究将2种手术方式进行比较发现，2种手术方式对恢复桡骨远端骨折患者肘关节功能的效果相当。肱三头肌两侧入路因减少了尺骨鹰嘴截骨及截骨复位固定步骤，因此手术时间要短于截骨手术方式，但因肱三头肌及其肌腱阻挡了手术视野(肱三头肌两侧入路关节面可显露约26%，尺骨鹰嘴截骨入路关节面可显露约为52%)[13]，增加了骨折块复位、固定难度，术中需充分分离肱三头肌及肌腱两侧间隙，以充分暴露骨折端。经肱三头肌两侧入路手术方式保留了尺骨鹰嘴的完整性，患者在一定程度上相对较早地进行功能锻炼，提高了自信心，且杜绝了截骨不愈合并发症的发生。本研究中鹰嘴截骨组患者主观感受评价要低于非截骨组，我们认为，这主要是因为患者对人为造成的额外骨折确有一定程度的担忧，使患者术后功能锻炼信心不足。虽然2种手术方式治疗效果相当，但患者更易接受非截骨的手术方式进行治疗。2组手术方式均采用了锁定钢板螺钉内固定系统[14]，该系统不要求钢板完全贴附骨质表面，扭紧螺钉过程中不易使复位的骨折块移位，且钢板、螺钉、骨折块一体锁定，锁定螺钉也不易松动、退出，固定效果更为牢固可靠，从而更早的允许患者进行功能锻炼。影响肱骨远端骨折预后的主要因素不仅包括肱骨远端骨折固定后是否稳定牢固，还包括是否存在神经、血管损伤影响愈合，是否出现异位骨化和关节僵硬等[15]。在手术中应注意以下几点:(1)术前仔细询问病史，并进行体格及影像学检查，确认有无手术禁忌证或影响手术效果的病史，严格控制手术适应证。(2)术中操作中需仔细显露尺神经，组织分离提拉不可暴力，动作需轻柔，避免过度游离神经，以免加重神经、血管损伤影响康复。 (3)骨折复位时除如前述先将内侧柱或外侧柱先行与肱骨干复位后再以此复位固定关节面，也可先行复位关节面以克氏针螺钉临时固定后再与肱骨干进行复位固定，尽量使用长螺钉穿过对侧骨折快，以增加稳定性； (4)钻孔打钉时需注意保护周围组织，尺骨鹰嘴截骨后彻底清理残骨、碎屑，避免损伤和刺激神经，可酌情前置尺神经，减少术后尺神经卡压情况发生。(5)由于肘关节后侧皮肤松弛，皮下软组织较少并常因骨折而遭受不同程度损伤，建议可吸收缝线逐层严密缝合，平整对合切口以利恢复。 (6)术后应注意指导患者进行系统康复训练。

综上所述，本科认为采用肘后肱三头肌两侧入路行双锁定钢板内固定手术治疗肱骨远端C型骨折在实际临床治疗中有较高的应用价值，相比传统的尺骨鹰嘴截骨手术治疗方式，更容易让患者接受，可适用C1、C2、C3 3种骨折类型，是一种比较可靠肱骨远端骨折内固定方法。然而，老年患者由于骨质疏松和骨质退变，通常骨折情况较年轻人更为严重复杂，应用传统手术方式内固定复位固定更为困难，且制动时间较长，影响术后功能恢复，导致内固定装置失效、骨不连等严重并发症发生率较高，有文献报道发生率为5% -25%[16]。因此，有学者建议对老年患者肱骨远端C型骨折建议1期行肘关节置换术，也取得了满意效果[17]。本研究主要选择中青年病例为研究对象，病例数量有限，且术后随访时长有限，存在一定局限性。针对不同年龄病人、不同骨折情况，具体手术方式的选择仍需根据实际情况进行探讨选择。