保护锁骨上神经项链切口治疗锁骨骨折的效果分析

黄勇仪(通讯作者) 陈伟明 黄 彬 陈桂全

( 广东省云浮市人民医院骨科一区 ， 广东 云浮 527300 )

锁骨骨折(Clavicle fracture，CF)是骨科临床常见疾病，多为粉碎性骨折，且发生于中远段，青壮年人群居多。临床表现为锁骨区肿胀、瘀血、疼痛、畸形、活动受限，会影响肩部功能，降低生活质量。临床首选治疗方法是切开复位内固定术(Open Reduction Internal Fixation，ORIF)，常规切口位于锁骨中外1/3处，此处有数个锁骨上神经分支通过，易造成医源性锁骨上神经损伤，出现切口刺痛和不同程度的肩胸部皮肤感觉缺失或障碍，导致术后永久性麻木症状，降低生活质量，所以应尽早进行安全有效的手术治疗，确保患者恢复其解剖位置，确保其功能最大程度的恢复。术中操作注意保护锁骨上神经，可减少感染、麻木、肺炎、关节僵直、骨折愈合不良等并发症[1]，同时美容效果好，骨折愈合和功能恢复迅速，能够减轻患者痛苦，安全性高。本文探究项链切口手术治疗锁骨骨折患者，安全性高，疗效可靠，效果满意，具体报告如下。

临床资料

1 一般资料：2020年2月-10月我院骨科锁骨骨折患者70例，均经X线、CT等明确诊断锁骨骨折，均为闭合性骨折，骨折至手术时间<2周。其中男性42例，女性28例；年龄30-64岁，平均年龄为(38.65±5.47)岁；致伤原因：车祸36例、摔伤21例、跌伤13例；骨折块形状：横形33例，斜形37例；骨折部位：左22例，右48例。排除标准：恶性肿瘤、肝肾功能损伤患者、陈旧性骨折、开放性骨折、多处骨折、粉碎性骨折、合并臂丛神经损伤、合并颈髓损伤、采用颈丛麻醉、凝血功能障碍、手术禁忌者。本次研究均采用锁骨钢板治疗，并且经征得患者或家属同意，符合伦理学标准。随机平分为2组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组锁骨骨折患者一般资料比较

2 方法：对照组行切开复位后接骨板内固定术治疗。用 1%利多卡因颈丛阻滞麻醉，取仰卧位，患侧垫枕抬高，以骨折处为中心，沿锁骨上缘开一斜行切口，逐层切开皮肤、皮下组织，分离粘连组织，暴露锁骨骨折断端，清理断端软组织，离断锁骨上神经，纠正移位，复位后选择合适长度的钢板，预弯后紧贴骨质上部或前部放置，依次螺钉固定骨折断端，行内固定手术操作，观察局部血运等情况，并在C型臂下确认复位位置良好。术后应用抗生素2天，指导保护患肢尽早进行功能训练[2]。观察组行项链切口。取仰卧位，患肩垫枕，术前用划线笔画出锁骨轮廓，从胸锁乳突肌后缘中点至胸骨柄、锁骨中点及肩峰的3条引线与锁骨轮廓交点处做标记，根据骨折位置决定分离锁骨上神经1支或全部分支。即沿皮纹切口约5-8cm，切口大小以方便骨折复位及钢板插入为宜，不能暴露到钢板两端，超过术野部分经皮固定。双击电凝止血，仔细分离锁骨上神经，以血管钳钝性分离皮下脂肪层直至颈阔肌深筋膜层，在直视状态下，根据锁骨上神经走行找到锁骨上神经各支，精确游离胸骨及肩峰端，清晰暴露锁骨，确认并保护锁骨上神经，并以橡皮条牵引，复位内固定后归位，缝合切口，注意避免牵拉损伤血运及远端游离神经[3]，放置引流管，逐层缝合。指导早期功能训练，防止关节功能障碍。

3 观察指标：随访3-12个月。(1)术后6个月手术效果：优：骨折对位线良好，完全愈合；良：骨折对线一般，愈合率在80%以上；差：骨折对线较差，愈合率在60%以下。(2)术后3个月采用VAS评分评价锁骨上神经功能、愈合时间。疼痛评分[4]：视觉模拟VAS评分法，10表示剧烈疼痛，0表示无痛。皮肤麻木面积：采用方格法计算患侧前胸壁、肩部皮肤感觉障碍范围。(3)术后并发症发生率：包括切口感染、发热、血肿、麻木等。

5 结果

5.1 2组疗效比较：观察组疗效优于对照组(94.29%vs77.14%)，P<0.05，见表2。

表2 2组患者手术效果比较(n，%)

5.2 2组VAS评分、疼痛评分等比较：观察组神经VAS评分 [(2.41±0.60)vs(3.33±0.58)]，疼痛评分[(6.44±0.14)vs(7.39±0.27)]、皮肤麻木面积[(12.72±2.19)cm2vs(14.37±2.25)cm2]、骨折愈合时间[(12.64±2.57)周vs(14.85±3.92)周]，低于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组患者VAS评分等比较

5.3 2组并发症情况比较:观察组无麻木症状患者，切口感染1例、发热1例、血肿1例，并发症发生率低于对照组(8.57%vs28.57%)，P<0.05，见表4。

表4 2组患者并发症情况比较(n,%,n=35)

讨 论

锁骨骨折是常见的骨折疾病，常因直接或间接暴力所致，如高处坠落、车祸、砸伤等，通常损伤神经功能，增加治疗难度，随着我国经济的高速发展，交通及建筑业日益发达，锁骨骨折发病率明显提高，若不及时治疗可严重影响患者的生活质量。目前仍以外科手术治疗为主，临床采取切开内固定术的治疗方式，但这一手术方式通常是在锁骨上神经无保护的状态下进行操作，极易对神经造成损伤，切断锁骨上神经可导致术后皮肤干燥、麻木、角化脱落，触摸发硬，局部刺痛，皮肤知觉障碍，自觉乏力，治疗周期长、恢复慢，增加了机体痛苦及治疗费用，严重影响预后，增加治疗费用，给患者带来身体及精神痛苦，影响患者的日常生活和工作。随着医学技术的进步，医疗器械持续发展，手术技巧不断提升，外科手术水平逐渐越来越先进，人们越来越重视术中锁骨上神经的保护。相关研究结果表明[5]，锁骨骨折患者行切开复位内固定术，术中重视保护锁骨上神经，以便尽可能的减少医源性损伤情况，避免周围神经、肩关节部位受损，减轻术后疼痛、麻木症状，促进术后康复，提高生活质量。

锁骨上神经来源于颈丛前支的浅支，为感觉神经，负责肩部前内侧、锁骨水平以下近侧胸壁感觉功能的支配，其分为内侧、中间和外侧3组向下外行走，依次穿过颈筋膜浅层和颈阔肌下部，跨越锁骨前面，分布于肩和胸上部皮肤，锁骨上神经分支的体表投影大致为胸锁乳突肌后缘中点至胸骨柄、锁骨中点及肩峰的3条引线。而锁骨骨折的好发区域为中部1/3，此时横行或斜行切口均有可能与锁骨上神经交叉，在进行该节段锁骨骨折手术时，如术中不注意对神经的保护，操作稍有不慎易损伤神经[6]，术后患者均不同程度出现了皮肤干燥、易角化脱落，触摸有发硬感，触、痛、温度、位置觉障碍，出汗试验阳性，外展上肢时自觉乏力，患肩和胸上部皮肤感觉功能障碍或局部刺痛，部分患者术后1年复查时症状有所减轻、消失。近年来，越来越多的报道指出术中切断锁骨上神经可导致患者术后麻木感发生，且对生活质量有一定影响，因此，临床上对锁骨上神经的保护意识逐渐增强，我们在手术中也注意了对锁骨上神经的保护。本研究35例患者均接受锁骨上神经保护性游离，随访12个月，其术后麻木感、皮肤感觉障碍面积明显低于对照组，且肩关节功能恢复较为理想，说明锁骨上神经的保护对于患者恢复质量的改善具有重要意义，该术式的整体效果更为理想，考虑与术中锁骨上神经保护操作有关，现与同行分享。(1)项链切口就是沿皮纹切口，比较美观，而传统锁骨表面长切口，切断锁骨上神经，不美观。但项链切口并不是沿神经走向，所以切开后仍然要仔细分离锁骨上神经。(2)依据术前标记，可以顺利地找到锁骨上神经的分支，术中仔细游离神经分支，确保神经保护完整，降低术后麻木风险[7]。(2)皮肤切开后，止血钳稍作分离，即可发现沿纵向走行的呈银白色的锁骨上神经分支，手术难度不高的情况下，以橡皮筋牵引固定，能够有效避免神经损伤。(3)切开组织，以血管钳钝性分离皮下脂肪层，行钝性分离能够避免误切或损伤，可减少神经损伤的发生，保护锁骨上神经周围软组织，固定近远端皮瓣，以抵抗皮瓣牵拉，降低神经张力，有效保护神经，提高手术治疗效果[8]。(4)皮神经较为纤细，术中轻微牵拉、游离均可能造成神经重叠、迂曲，损伤其完整性，造成神经损伤，影响保护效果，导致术后并发症。(5)锁骨上神经营养血管丰富，包括颈升动脉肌皮支、肩峰支皮动脉等，各血管在神经支、神经束和神经旁结构中相互吻合，形成血管网，术中稍有不慎即可造成血管切断、牵拉损伤甚至栓塞[9]，保持手术视野清晰，仔细操作，避免牵拉、切断血管以及栓塞，会造成锁骨神经迂曲、重叠，损伤锁骨上神经，进而引发神经缺血、坏死，皮肤感觉丧失，留下永久性麻木症状[10]。组织切开后，操作轻柔，避免牵拉、钳夹、切断、结扎、误切、热烧伤、纱布填塞，保护其血供，降低误伤率，减少对神经的损伤。适当保护锁骨上神经周围软组织以抵抗皮瓣牵拉，或使用缝线适当固定锁骨上神经近远端皮瓣以降低神经张力[11]。(6)对皮钳、鱼嘴钳、克氏针、小布巾钳、可吸收线等器械无特别要求，超声刀精细化，可直接凝闭直径<5mm血管，减少出血，同时减少热量传导造成的损伤，减少术后并发症的发生。(7)横形、斜形骨折少许暴露即可保证良好复位，选用克氏针固定，而后予以复位内固定，尽最大限度减少术中钢板与锁骨上神经间摩擦，降低神经损伤风险[12]。(8)切口的大小以方便骨折复位及钢板插入为宜，5-8cm左右。对于骨折部分较宽的类型，皮纹切口并不能暴露到钢板两端，所以超过术野部分需要经皮固定。复位后接骨板内固定，一般为锁定板。(9)骨折复位易使神经远近端需大量暴露，可选取粗丝线保护，严格控制牵拉力度，以获取理想的视野的同时，防止牵拉所致神经损伤[13]。(10)手术要求手术医师解剖技术扎实娴熟，精准辨识解剖结构，术中精准止血，能够有效预防神经损伤。(11)术中手术操作空间大，视野清晰，可清晰地观察微血管,无遮挡，有助于暴露锁骨神经，减少其功能损伤。(12)项链切口复位内固定术(ORIF)创伤小，剥离软组织范围较小，最大程度保护血运，能够有效促使骨折快速愈合，术后恢复快，临床越来越多患者愿意接受此方法治疗。因此ORIF术式固定强度和稳定性更高，操作简单，费用低廉，复位固定效果好，降低并发症率，值得临床广泛推广应用。本研究结果显示，观察组疗效优于对照组(94.29%vs77.14%)，观察组锁骨上神经VAS评分低于对照组[(2.41±0.60)vs(3.33±0.58)]，疼痛评分低于对照组[(6.44±0.14)vs(7.39±0.27)]、皮肤麻木面积低于对照组[(12.72±2.19)cm2vs(14.37±2.25)cm2]、骨折愈合时间[(12.64±2.57)周vs(14.85±3.92)周]，低于对照组P均<0.05，观察组无麻木症状患者，切口感染1例、发热1例、血肿1例，并发症发生率低于对照组(8.57%vs28.57%)，P均<0.05。观察组术后2周2例患者出现暂时性轻度患肩、胸上部皮肤感觉麻木症状外，治疗后已恢复正常功能，其余33例均未出现异常；对照组15例患者出现程度不等的神经损伤表现，切口周围皮肤麻木可逐渐减轻，但仍有部分患者随访终末仍存在麻木，周观金[14]等认为，术中牵拉损伤造成的麻木轻、易恢复，而神经离断造成的麻木严重、恢复困难，亦可能产生永久性麻木。术后12个月随访皮肤感觉障碍面积及疼痛缓解情况上，观察组改善幅度较对照组显著，该结果充分表明锁骨骨折患者切开复位内固定术中暴露及游离并保护锁骨上神经，能够有效保护神经功能，减少牵拉损伤周围软组织，维持周围组织结构完整，促使血运循环，缓解肿胀；复位内固定疗效可靠，固定性好，加快软组织及骨折愈合速度，恢复受损关节正常活动功能，提高手术效果，降低并发症率，改善预后，安全性高，避免永久性麻木造成的生活质量下降。本研究患者术后均获得了理想的复位，说明此术式安全性较高，同时能够更好地缓解疼痛，固定效果好，有利于恢复骨折形态，增强支撑力，有效固定骨折损伤。

综上所述，锁骨骨折患者行项链切口复位内固定术治疗，直视下精准识别，仔细操作，术中暴露并保护锁骨上神经，可有效减少麻木皮肤面积，减轻疼痛，促进骨折愈合，降低并发症率，美容效果好，康复快，手术创伤小，复位效果好，固定牢靠，安全性高，临床疗效确切，提高治愈率，改善预后，减轻经济负担，对提高患者的生活质量具有重要的现实意义。