钢板内固定术在锁骨中段移位性骨折患者中的实施效果

姜永明

( 北票市中心医院骨外科 ， 辽宁 北票 122100 )

锁骨呈横S型，是躯干与上肢带连接的重要骨性结构，锁骨骨折在临床上较为常见。儿童、青壮年为高发人群[1]，常因交通事故、运动等跌倒上肢撑地或肩部着地引发[2]。表现为畸形、压痛、皮下淤血、局部肿胀等。研究显示，锁骨中段(1/3处)最薄(窄)，且无韧带或肌肉附着支持。解剖学研究也显示，锁骨中段作为过渡区，无论是横切面或者弯曲均为力学薄弱区。同时由于肩关节位于机体最外侧，因此，锁骨骨折以中段骨折最为多见。流行学调查显示[3]，锁骨骨折占骨折患者疾病的10%左右，其中锁骨中段骨折占锁骨骨折的85%左右。临床既往常以非手术疗法对该症实施治疗，如石膏固定、手法复位、绑带悬吊等，其对锁骨无移位骨折治疗效果更佳，但治疗移位骨折疗效不甚理想。随着医疗技术逐步发展，以及持续改进的内固定材料，钢板内固定术在锁骨中段移位性骨折治疗中取得了显著疗效。本文选取2018年12月-2020年12月我院收治的144例患者展开对比分析，分析钢板内固定术治疗价值，详情报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2018年12月-2020年12月我院就诊的锁骨中段移位性骨折患者中选取144例，根据治疗方法不同分为2组，每组72例，其中对照组男女比例为50:22；年龄范围21-65岁，中位年龄为(38.82±6.36)岁；右侧骨折41例，左侧骨折31例；粉碎性骨折2例，斜行骨折31例，横行骨折39例； 4例意外损伤，19例运动损伤，49例车祸伤。观察组男女比例为48:24；年龄范围19-65岁，中位年龄为(40.17±4.94)岁；右侧骨折38例，左侧骨折34例；粉碎性骨折4例，斜行骨折34例，横行骨折34例； 7例意外损伤，22例运动损伤，43例车祸伤。组间一般数据对比(P>0.05)。(1)纳入标准：患者年龄在18-65岁；外伤所致新鲜单一骨折，经 X线确诊为锁骨中段骨折，关键骨折块间无接触；144例纳入患者均认真阅读了本次研究相关资料，同意加入。(2)排除标准：临床资料缺失者；伴精神疾病者；伴器质性疾病者；多发性、开放性骨折者；陈旧性、病理性骨折者。

2 方法：对照组给予非手术疗法，行手法复位后，给予6周锁骨带外固定，经X线查看骨折对线状况，对线若不良可考虑再次行手法复位，固定6周后将锁骨带撤除，肩关节开展主动活动，3个月内活动不可剧烈。观察组行钢板内固定术，麻醉时经颈丛或臂丛，保持仰卧，垫高患肩5cm，保持患肩略微下垂，保持屈肘90°状态，前臂放在胸前，嘱患者头部面向健肢方向，保持患侧肌肉放松。升高手术操作平台，并将操作平面向患侧倾斜25°-35°，保持患者肩部部位有利于手术操作。常规铺巾，将中心定位骨折断端，做手术横行切口(长度约为8-12cm)，切开皮肤皮下，有效分离骨膜，使骨折断端暴露。锁骨骨折以长斜型和螺旋型最为常见，可见游离骨碎片，碎骨片分离时注意保护未剥离骨膜组织，有效清理嵌插在骨折断端的凝血块、软组织，经解剖型锁定锁骨上方开始钢板固定，从骨折远端部位开始复位。术中可应用螺钉固定较大体积碎骨片，固定满意后根据骨折线长度选择合适钛板置于锁骨上方，需保证骨折面两端各有3枚螺钉穿过。术中做好神经、血管及肺组织保护，打孔时注意应用套筒保护。选择长度适宜螺钉(以超过双层皮质1.5-2个丝为宜)，常规攻丝。应用丝线对断端和钛板进行缠札，提高固定效果。借助C臂机查看复位情况，确认良好后，有效止血，实施缝合处理。术后行常规抗生素预防感染。以悬吊带固定术后患肢，2周后拆除。加强术后康复训练，手术后第2天锻炼肢体远端、近端，内容包括肘关节主动伸直和被动屈曲，同侧手、腕关节的主动活动。(1)要进行钟摆练习，患者弯腰使躯干和地面保持在平行状态，放松患侧上肢，使其可以和躯干保持90°，使用健侧手托住患侧前臂并做逆时针或者顺时针画圈动作；(2)实行被动前屈上举练习。患者保持仰卧位，患侧手臂保持休息位，使用一只手托住患侧上臂，另一只手则将患侧前臂握住，在肩胛骨平面行肩关节被动屈伸，如果在此过程中产生疼痛感，则要停留5秒，之后慢慢回到休息位。(3)实行被动外旋练习。患者保持仰卧位，上臂外展并将机体保持在肩胛骨平面，屈曲肘关节。一只手托住上臂，另一只手握住患侧腕部并朝着远离身体中线方向外旋。(4)要实行被动内收、外展、内旋训练。患者保持仰卧状态，治疗者辅助患者行肩关节被动内收、外展及内旋练习。门诊随访，定期拍片复查骨折愈合情况，嘱患者避免从事过重锻炼和劳动，避免意外伤害。

3 观察指标及评价标准：(1)对比组间骨折平均愈合时间。复查X线，患处无压痛，骨折线模糊，骨痂形成所需时间。(2)对比组间优良率。经治疗后，骨折完全复位，无畸形，骨关节及附近无痛感，可正常活动，愈合时间较8周短，即为优；骨折复位程度>80%，骨关节及附近无痛感，可正常活动，愈合时间8-12周，即为良；骨折复位程度在50%-80%间，内固定出现轻微松动，限制了骨关节活动，剧烈活动有疼痛感，愈合时间12-16周，即为中；骨折有移位现象或复位不良，内固定松动明显，肩关节活动受限，疼痛感明显，愈合时间>16周，即为差。(3)对比组间肩关节各项功能，以Constant评分展开评分，包括疼痛感、肌力、功能活动强度、肩关节活动度等4个维度，分值各占20分、25分、25分、30分，满分100分，分值越高表示患者肩关节功能越好。(4)对比组间生活质量水平，采用SF-36生活质量调查表评估2组患者术后生活质量，总分100分，生活质量与评分呈正相关，即分值越高患者生活质量越好。(5)对比组间并发症发生情况，包括手术区麻木、内固定物松动、骨折处隆起、压疮、延迟愈合等。

5 结果

5.1 2组患者骨折平均愈合情况比较：观察组患者骨折平均愈合时间为(12.35±6.34)周，少于对照组的(18.35±6.75)周，组间差异具有统计学意义(t=8.635，P=0.000<0.05)。

5.2 2组治疗优良率比较：2组患者组间优良率对比(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者治疗优良率比较(n，%，n=72)

5.3 2组患者肩关节功能比较:2组患者组间肩关节各项功能对比(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者肩关节功能比较

5.4 2组患者生活质量水平比较:2组患者组间生活质量水平对比(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者生活质量水平比较

5.5 2组患者并发症比较:对照组发生骨折处隆起2例，压疮7例，延迟愈合10例，畸形愈合7例；观察组发生手术区麻木2例，内固定物松动2例，切口感染2例。观察组并发症发生概率为8.33%(6/72)，低于对照组的36.11%(26/72)，组间对比(x2=16.307，P<0.05)。

讨 论

锁骨在胸廓前上方，结构特殊，连接上肢、支撑肩胛骨，广义上属于肩关节骨折[4]。其作用较为关键，可确保上肢运动灵活。与远近段锁骨相比，锁骨中段骨质更薄、更窄，且无韧带和肌肉附着，所以发生骨折概率加大[5]。以往相关研究显示[6]，锁骨中段骨折除神经、血管损伤、骨折组织嵌入等危重情况，多以保守治疗为主。同时，由于锁骨部位血运较为丰富，骨折发生后痊愈较为容易，传统非手术疗法可实现98%以上患者获得较好预后质量[7]，且由于该治疗方案不会产生伤口，治疗周期短、费用低，开展康复训练容易，因此已成为该病临床治疗首选疗法。但手法复位后固定时需借助绷带，稳定性较差，需制动前臂，极易压迫血管、神经。且该疗法易出现延缓愈合、愈合畸形、阻碍关节功能、复位疗效差、限制关节活动等症，提高患者不愈合率[8]。此外，该疗法外固定关节耗费时间较长，导致患者功能锻炼延迟，降低肌力，引发关节僵硬、粘连等[9]。此外，钢板内固定术固定强度较大，可有效对抗扭转力、剪切力。因此，近年来，部分患者对手术疗法更为青睐。

本文分析钢板内固定术(观察组)、非手术疗法(对照组)治疗锁骨中段移位性骨折的疗效。结果显示，观察组平均骨折愈合时间少于对照组，观察组并发症发生概率优于对照组，P<0.05。分析原因，非手术疗法虽然具有简洁快速，无创伤等优点，但对医生水平要求较高，易出现各种并发症[10]，因此导致术后恢复时间较长。本次研究，观察组治疗优良率、肩关节功能评分、生活质量评分优于对照组，P<0.05。提示钢板内固定术可有效提高患者肩关节活动度，减轻患者疼痛感受，疗效确切。分析原因，传统锁骨骨折手术治疗方法较多，包括髓内克氏针、记忆合金环保器、外固定等[12]。研究显示，由于锁骨的横S型生理解剖结构造成克氏针+钢丝固定难以实现锁骨髓腔内固定，抗旋转效果有限。而记忆合金环保器固定锁骨断端长度有限，且对骨膜分离要求较高，同时后期取出困难。近年来，随着生物学固定概念的发展，有学者提出[12]，骨折治疗应以提高骨生物特性为主，即手术治疗过程中需要保护损伤部位血运，维持患者受伤部位的正常生理环境。选择可塑性锁骨钢板作为固定物，通过轻微塑性即可获得与锁骨的最优贴合，不仅保持钢板强度，而且可以获得理想的固定可靠性。曹拓[13]等研究结果显示，其以钢板内固定术对锁骨中段移位性骨折治疗优良率达90.00%，与本文数据基本相符。但需要注意的是，在手术过程中，操作者需做好各类并发症预防工作。此外需要注意的是：(1)手术治疗虽然能够取得较为理想的复位和固定效果，但由于损伤导致骨膜和软组织分离，血供破坏，因此会增加患者术后感染概率。同时术中还有一定破坏手术部位胸膜、神经以及血管风险[14]，因此对于未发生移位的锁骨中段骨折仍应以保守治疗为主；(2)锁骨中1/3下血运丰富[15]，且靠近肺尖，因此手术操作过程中需要格外谨慎，避免钻孔时造成气胸或血管、神经损伤；(3)对于严重粉碎性骨折患者，建议遵循恢复骨骼长度、轴线，矫正旋转的原则，可通过间接复位等方法减少骨膜剥离，保证患者血运畅通，部分患者可行植骨治疗；(4)手术时注意内置钛板跨度，如跨度过长造成骨折线上无法应用螺钉，会导致骨折端固定微动；(5)由于锁骨承受剪力和张力较大，因此固定时在注意钢板长度的同时还要保证骨折部位两侧螺钉数量多于6个；(6)对于年轻女性的爱美需求，切口可给予皮内缝合，并减少电凝和电刀烧灼，降低疤痕增生对于美观的负面影响；(7)术后需注重患者康复训练，手术后第2周实行肩关节等长收缩肌训练，内容包括肩关节伸肌群训练、外展肌群训练以及内旋肌群训练等。功能训练中期患者的疼痛、肿胀明显改善，骨折断端逐渐产生纤维连接，形成骨痂，骨折部位稳定，需要在肌肉收缩训练的基础上对患者实行主动活动，增加关节屈伸运动，避免产生关节僵硬、肌肉萎缩等现象，改善功能障碍。功能训练后期，骨折基本为愈合状态，骨痂形成，并且骨骼支撑力较强。在这一时期，康复训练的主要目标就是强化患者的关节活动度，增加肌肉力量，缩短患者肢体功能恢复时间。主要是对患者实行环指关节负重练习以及主动活动，强化肩关节活动度训练范围、强度、运动量以及持续时间，每次30-60分钟，每天2-3次，在此期间可适当参加体育运动和日常活动。康复训练中，对于愈合延迟患者需要适当延后关节承重锻炼。

综上所述，在具备手术适应证前提下，钢板内固定术可准确复位骨折，有利于促进骨折愈合速度，提高肩关节功能，并可减少并发症发生率，值得临床推广应用。