435例原发性高血压患者脉图参数与心血管危险分层的相关性分析

解天骁，赵倩倩，杨晶东，张梦楚，李媛媛，徐 璡，郭 睿，王忆勤，燕海霞＊＊

（1.上海中医药大学上海市健康辨识与评估重点实验室 上海 201203；2.上海理工大学光电信息与计算机工程学院 上海 200093）

原发性高血压是一种严重危害人类健康的常见心血管疾病，是脑卒中、冠心病等其他心脑血管病的重要危险因素，已成为全球范围内的重大公共卫生问题。高血压病属中医学“眩晕”“头痛”范畴。中医药辨证治疗原发性高血压在减缓靶器官损害进程、控制临床症状方面有较好的临床疗效[1-3]。中医防治疾病的精髓是辨证论治，证型是疾病发生发展过程中某一个阶段病理本质的概括，其准确辨别对疾病的治疗尤为重要。脉诊是中医四诊之一，是通过手指直接触按桡动脉搏动判断分析病情的诊法，对证型的诊断具有重要意义，如《景岳全书》所言，“脉者，血气之神，邪气之鉴也，……，故血气盛者脉必盛，血气衰者脉必衰，无病者脉必正，有病者脉必乖……”。近年来，中医脉诊客观化取得了诸多进展，脉诊仪与脉图分析也逐渐得到广泛认可，为开展高血压病临床研究提供了新的循证医学证据。

1999年WHO/ISH高血压指南建议通过心血管危险分层对临床治疗进行指导。1999年《中国高血压防治指南（试行本）》首次也提出了心血管病危险分层的治疗策略。2005年的高血压防治指南结合血压和危险因素，首次使用分层表格指导高血压的临床治疗，标志中国高血压诊治进入了心血管危险分层时代[4]。高血压患者心血管风险评估的主要目的是筛选心血管风险高危人群，确立以降低心血管绝对风险为目标的预防治疗策略，有利于实施危险因素的综合管理，从而更好地保护心、脑、肾等靶器官，更有效地降低心脑血管事件的风险[5-7]，所以“危险分层”概念的提出在高血压病诊治历史上具有划时代意义。但心血管危险分层评估的方法较为复杂，需要多项实验室检查结果，具有费用高、有创、耗时长等不足之处，亟待寻找简便、快捷的辅助评估手段。

高血压危害的关键是其引发的靶器官损害——心、脑及肾脏病等导致的高致残、致死率[8]。研究表明，高血压患者血管管腔变窄，弹性降低等动脉结构和功能的异常是其发生不良心血管事件的重要病理基础[9]。动脉病变的早期评估对于心血管风险预警、早期积极治疗具有重要意义。脉诊是中医临床极具特色的诊察方法之一。课题组前期开展了高血压患者脉图参数与肾素-血管紧张素-醛固酮系统、心脏自主神经功能、靶器官损害等相关性的系列研究，证实脉图参数能一定程度反映动脉结构和功能状态[10-12]。但目前学界对高血压不同心血管危险分层患者的脉象研究较少，脉图参数在高血压患者心血管风险评估分层中的应用价值有待深入探讨。

随着生物工程、计算机、人工智能在中医研究领域的广泛应用，中医脉诊客观化研究取得了显著成果，为开展基于脉象检测辅助评估动脉功能状态的相关研究奠定了基础。脉诊仪具有方便携带，诊断快捷等优势，因此探讨原发性高血压患者中医脉图参数与心血管危险分层的相关性，可能为未来降低中国心血管病风险和疾病负担提供中医特色的评估方法。本研究旨在探讨原发性高血压患者中医脉图参数与心血管危险分层的相关性，为预防原发性高血压早期多重危险因素，保护血管健康，降低心血管病风险提供有价值的参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究共选择2018年7月至2021年1月在上海中医药大学附属上海中西医结合医院、曙光医院、上海市中医医院心血管内科就诊的原发性高血压患者共435例，其中男性192例，女性242例，年龄20-84岁，临床资料完整。按照中国高血压防治指南（2018修订版）的高血压危险分层推荐标准，将以上高血压人群分为低中危组（80例）、高危组（146例）、很高危组（209例）。

1.2 研究方法

1.2.1 脉图参数采集

应用SMART-I型中医数字化脉象分析仪采集脉图参数。方法如下：观察对象取正坐或仰卧位。前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微弯曲，在腕关节下面垫一松软的脉枕，使局部气血畅通，便于诊察脉象。采集左手关部脉图，取若干个压力段（需包含最佳取脉压力脉图），每个压力段采集时间为10 s，选择最佳压力脉图备作脉图参数分析，包括幅值参数：h1、h3、h4、h5、h3/h1、h4/h1；时值参数：w1、w2、w1/t、t1、t4、t5、t、t1/t、t1/t4、t5/t4；面积参数：Ad、As等（图1）。

图1 脉图幅值与时值示意

1.2.2 临床资料采集

收集患者住院期间的电子病历，包括患者一般情况（姓名、性别、年龄、血压等），现病史，实验室检查（肌酐、白蛋白、肾小球滤过率、肝肾功能指标、血糖、血脂与同型半胱氨酸等），影像学检查（颅脑CT、心电图、心超、冠脉造影、颈动脉和下肢动脉B超）等。患者的血压值选取其入院时的收缩压或舒张压，若患者入院前就曾服药控制血压，则取其近2月平素最高血压值。

1.3 诊断标准

1.3.1 原发性高血压诊断标准

依据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[13]：未服用降压药物情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥130 mmHg和/或舒张压≥85 mmHg者，即可确诊。既往有高血压史，目前正服用降压药，血压低于130/85 mmHg者，亦确诊为高血压。

1.3.2 高血压心血管危险分层标准

参考《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[8]拟定高血压患者心血管危险分层标准（表1）。

表1 高血压心血管危险分层推荐标准

1.3.3 纳入标准

①符合原发性高血压西医诊断标准且检验、检查报告完整的患者；②年龄20-85岁；③同意签订知情同意书。

1.3.4 排除标准

①继发性高血压；②心脏以外的近期活动性病变（包括6个月内发生的消化道出血、支气管哮喘、结缔组织病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等全身其他脏器及系统性重大疾病等）；③应激状态（包括妊娠、手术、外伤等）；④重大精神类疾患，如精神分裂、狂躁症等无法和医生正常交流患者；⑤临床采集资料不全者；⑥拒绝配合者。

2 统计方法

数据采用EpiData3.1软件进行双人录入并核对。采用IBM SPSS26.0统计软件进行统计学分析。对于服从正态分布且方差齐的数据采用独立样本T检验或单因素方差分析；对于不服从方差齐性的数据采用非参数检验中的秩和检验，数据以秩均值表达（Mean rank）；利用有序Logistic回归分析脉图参数与心血管危险分层的关系。

3 结果

3.1 原发性高血压患者不同心血管危险分层组基本资料比较

本研究共纳入原发性高血压患者435例，其中低中危组男41人，女38人；高危组男70人，女76人；很高危组男81人，女128人。高血压不同危险分层组之间性别比较，卡方值为5.24，P=0.73＞0.05，无统计学意义，说明三组间性别无差异。高血压不同危险分层组之间年龄比较，卡方值为94.49，P=0.52＞0.05，无统计学意义，说明三组间年龄无差异（表2）。

表2 435例原发性高血压患者不同心血管危险分层组基本资料比较

高血压不同心血管危险分层组之间病程比较（P＜0.001），差异有统计学意义。高血压低中危组→高危组→很高危组患者的病程逐渐延长，两两组间比较有统计学差异，提示随着病程逐渐增加，原发性高血压患者心血管危险等级上升，与文献报道一致[14]。

高血压很高危组低密度脂蛋白（P=0.003＜0.05）、血清尿酸（P=0.009＜0.05）、总胆固醇（P=0.002＜0.05）、甘油三酯（P=0.025＜0.05）显著高于高危组；高血压很高危组血清尿酸（P=0.009＜0.05）、尿素氮（尿素P=0.012＜0.05）、血清肌酐（P=0.035＜0.05）显著高于低中危组。

以上结果说明血脂、肾功能是高血压患者心血管危险分层较重要的影响因素，与已有研究相符。

3.2 原发性高血压不同心血管危险分层组脉图参数分析

H3/H1、H4/H1是脉图参数中较具代表性的参数，对于中医脉象的判断具有重要意义。原发性高血压低中危组、高危组、很高危组脉图参数H3/H1的平均值依次为0.900379、1.011769、1.038768，脉图参数H4/H1的平均值依次为0.380284、0.390300、0.396027。结果显示，从高血压低中危组→高危组→很高危组，脉图参数H3/H1、H4/H1呈逐渐升高趋势。非参数检验结果表明，高血压很高危组脉图参数H5/H1（P=0.048＜0.05）、T1/T（P=0.011＜0.05）显著低于低中危组（表3）。

表3 高血压不同心血管危险分层组的脉图参数比较

以心血管风险等级为应变量Y（其中低中危为1，高危为2，很高危为3），将脉图参数作为自变量，进行多分类有序Logistic回归分析。分析结果提示，似然比检验P=0.023＜0.05，提示模型有统计学意义；皮尔逊卡方P为0.37，说明拟合程度较好；模型伪R平方值0.30（表4）。多元有序Logistic回归分析结果显示，脉图参数T4、T5、T是高血压患者心血管危险分层的影响因素，对原发性高血压心血管危险分层具有一定的参考价值。其中高血压心血管风险等级与脉图参数T5、T呈正相关，与脉图参数T4呈负相关，即高血压心血管危险分层等级越高，其左心室舒张期越长、心率越慢、左心室收缩期越短。

表4 高血压不同心血管危险分层患者的有序logistic回归

4 讨论

高血压病发病率高，控制率低，严重威胁人类健康，仍将长期是医学研究的热点和难点，危险分层策略优化了高血压的治疗。高血压可引起肾脏小动脉硬化、管壁增厚、管腔狭窄，进而继发肾实质缺血性损害，造成良性小动脉性肾硬化症。高血压患者早期肾脏损害还可表现为血尿酸升高，其与高血压患者血管阻力增高呈正相关[15]。还有研究表明[16-17]，高血压组尿mALB、β2微球蛋白较正常对照组显著升高；随着病程的发展，正气渐衰，气血阴阳失调程度加重，尿mALB、β2微球蛋白则进一步上升。高血压引起的重要靶器官损害是其发生不良心血管事件的主要病理基础。早期筛查、评估动脉病变情况，对高血压心血管风险预警具有积极意义。

《素问·六节藏象论》曰：“心者……其充在血脉。”脉象的形成与心气之盛衰、心脏搏动、脉道通利与否和气血盈亏程度及脏腑间是否协调密切相关。通过分析脉图获得血管功能状态的相关信息成为可能。中医脉诊客观化研究取得一定成果，研究已发现脉图参数可以一定程度上反映心血管病患者血管硬化程度、心功能状况等信息[18-19]。时域分析法是一种较直观的脉图分析方法，主要通过脉图中反映生理意义的幅值、时值进行定量化分析[20]。脉图典型周期与心脏舒缩活动的一个周期相对应，分为主波、重搏前波、降中峡、重搏波4个主要特征点和其相对应的幅值、时值，能反映动脉硬化、外周阻力、心脏功能等主要特征。

本研究结果说明了原发性高血压不同心血管危险分层患者的脉图参数有差异。从高血压低中危组→高危组→很高危组，脉图参数H3/H1、H4/H1呈逐渐升高趋势，H3/H1为脉图上重搏前波与主波高度的比值，H3/H1主要反映血管壁的顺应性和外周阻力，H4/H1是脉图上降中峡与主波高度的比值，H4/H1主要反映血管的外周阻力，H3/H1、H4/H1数值增大说明重搏前波抬高、出现更早，提示随着高血压患者心血管风险等级升高，血管壁的顺应性和外周阻力增大，临床上表现为患者的血管弹性下降，血管壁硬化更为严重[21]，引起左心室收缩阻力负荷的增大，临床表现为患者的血压更高，且心功能受损更严重。血管壁搏动越强则弦脉越明显，血管壁搏动强弱与血管柔韧度密切相关[22]。《景岳全书·脉神章》曰：“弦脉按之不移，硬如弓弦。凡滑大坚搏之属，皆其类也。”弦脉主肝胆病、痛证、痰饮等，常见于高血压、冠状动脉粥样硬化等疾病。高血压病脉象弦硬程度增强，与血管张力增高、弹性变差、血管硬化、顺应性降低有关，如果血管增厚越明显，管壁越狭窄，血管硬化更严重，则外周阻力增大，可致血压升高[23]。

高血压很高危组脉图参数H5/H1较低中危组显著减小，脉图上表现为重搏波降低，更严重者重搏波会消失。H5/H1主要反映主动脉顺应性和主动脉瓣功能情况，研究结果说明动脉硬化严重，也可能主动脉瓣膜关闭不全引起左心室舒张功能下降，舒张期血液回流增多，加大左心室负荷，说明随着心血管危险分层等级的升高，其动脉顺应性降低，血容积量逐渐减少。临床上表现为心功能不全的加重，这与临床高血压心血管危险分层为高危者的靶器官损害严重、伴发疾病较多相符合。高血压很高危组患者多为高龄患者，常有伴发心、脑、肾等多靶器官损害，其中医病机属年老体衰，肾精亏损，肝阴不足，致阴不敛阳，肝阳偏亢，或脾之运化失职，湿痰内盛，致清窍失养，或气血生化不足，脉道不充，致血行瘀滞。有序logistic回归分析的结果提示，脉图参数T4、T5、T是高血压患者心血管危险分层的影响因素。T是心率，T4是左心室收缩期所需时值，T5是左心室舒张期所需时值。心率相关指标的变化常与心血管疾病的病情相关[24]。脉图参数T1、T4与心血管危险分层的等级升高呈负相关，说明危险分层等级上升时，左心室的快速射血期与收缩期缩短、左心室功能受损更严重，临床上多表现为心率增快。研究结果提示随着高血压危险分层等级升高，患者的脉象特征会发生相应变化。

本研究结果提示脉诊参数在高血压危险分层的临床诊断中具有较好的参考价值。后期本研究将继续扩大样本量，加入更多的脉图参数，继续优化脉图参数的提取方法，以期为基于脉诊信息开展高血压心血管危险分层识别、早期预警、临床诊治提供更多客观依据。