基于儿童需求的自主体位管理对眼科低龄患儿全麻术后的效果观察

王焕 薛婷婷 姜云

(南京医科大学附属淮安第一医院手术麻醉科，江苏 淮安 223300)

眼科低龄儿童手术具有实施时间短，疾病创伤小的特点，是低龄儿童眼科疾病的重要治疗手段。一项对于西北地区儿童眼底检查结果证实，眼底异常患儿逐年增多，且6岁以下发生频次更高[1]。由于部分低龄患儿术后包扎或体位不适等原因，易产生恐惧心理，对术后舒适度产生不良影响[2]。同时，低龄患儿无法主动配合术后护理操作，甚至会出现烦躁、撕扯眼部敷料等，导致术后渗血、敷料脱落等不良事件[3]。既往体位护理多采用术后6 h去枕平卧位，属于被动体位。去枕平卧时头部处于较低水平，会使得眼部静脉回流受阻，增加患儿眼压升高风险，眼科术后不良事件风险[4]。邓曼丽等[5]发现，床头抬高15°～30°的术后体位用于全麻术后患者的舒适度更高，但该研究是以腹部手术患者为主。为弥补低龄全麻术后体位管理缺乏规范性的缺陷，本院自主设计并制定了基于儿童需求的自主体位管理方式，旨在进一步改善全麻下低龄眼科手术患儿的术后舒适度，并对眼压及术后不良事件加以观察，确定自主体位管理的可行性及护理优势，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月-2021年1月就诊本院的眼科低龄全麻手术患儿98例，按照纳入时间先后将患儿分为对照组及观察组，各49例。纳入标准：(1)年龄2～5岁。(2)行眼科全麻手术。(3)患儿及家属均同意参与本项研究，且签署知情同意书。(4)术后出苏醒室标准(modifted aldrete score，Aldrete)苏醒评分≥9分。排除标准：(1)患儿合并癫痫、脑神经功能紊乱等影响精神及认知功能的疾病。(2)不良事件与麻醉用药有关或难以界定者。(3)全麻复合局部麻醉患儿。本研究经过本院医学伦理委员会审批(伦理审批号：YX-2021-145-01)。2组患儿及家属的一般资料比较，见表1。

表1 2组患儿及家属的一般资料比较

1.2方法 所有患儿均行眼科手术常规护理，即核对医嘱及手术通知单、协助患儿自行平卧于手术床上，做好围术期患儿的约束工作。手术完成后，麻醉医生及巡回护士将患儿送至麻醉恢复室，达到拔管标准拔除气管插管后做好患儿的体位管理，麻醉复苏期间由复苏室麻醉护士负责患儿的体位管理及不良事件记录，达到出室标准后，由麻醉医生/麻醉护士送回病房，由访视麻醉护士负责回访记录术后回病房至出院期间的不良事件。

1.2.1对照组 术后6 h去枕平卧方式。麻醉苏醒后，将患儿头部偏向左侧。避免术后术眼受到外力挤压，指导患儿术后活动期间注意保护术眼，降低术后焦虑情绪。

1.2.2观察组 采用基于患儿需求的自主体位。于术前调查患儿的体位需求并记录。患儿麻醉苏醒后，麻醉护士依据术前调查结果进行体位调整完成后，对于术前喜好枕头高度>3 cm患儿，指导患儿术后正常应用枕头(枕头厚度为3 cm)；对于术前喜好枕头高度>6 cm者，指导患儿术后抬高床头15°并枕3 cm的枕头；对于术前不确定枕头高度的患儿，依次以抬高床头30°、正常应用枕头、术后抬高床头15°并枕3 cm枕头、抬高床头30°并枕3 cm枕头，依次序调整至最适宜体位，再次询问患儿舒适程度，以患儿自主回答适宜或舒适为准，形成术后自主体位管理方式，见图1。回到病房后仍继续选择自主体位。

图1 眼科术后自主体位管理方式选择路径

1.3观察指标

1.3.12组患儿舒适度 采用中文版Wong-Baker面部表情疼痛量表[6]测定患儿的舒适度，分为微笑、平静、哭泣等6个疼痛程度的脸谱，评估员在术前、术后1 h、2 h询问患儿的主要照护者，确定患儿过去1 h内的面部表情，该量表采用10分制，0分为无痛、10分为疼痛剧烈，6个表情分别赋值为0、2、4、6、8、10分。该量表适用于0～5岁患儿舒适度评估。

1.3.2眼压变化 于患儿出手术室前、术后1 h、术后6 h采用回弹式眼压计测定眼压变化，眼压测量时患儿取坐位，平视前方，将眼压计额托放置在患儿额头上，保持眼压计测量头与额头处于相同水平位置。调整测量头位置于瞳孔正前方3～5 cm处。当测量键发出短促的“嘀”声后，表示采样成功。测量时间为患儿安静15 min后取仰卧位测定术眼眼压，测量3次取均值计入统计。

1.3.3术后不良事件 调查患儿麻醉复苏期间至出院前术眼敷料脱落、敷料渗血、哭闹躁动等不良事件发生情况。

2 结果

2.12组患儿不同时间点舒适度比较 2组患儿术前、术后1 h的Wong-Baker面部表情疼痛量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患儿术后2 h的Wong-Baker面部表情疼痛量表评分更低，且经重复测量方差分析确定，时间效应为主效应，不同体位管理对患儿舒适度产生不同影响，见表2和表3。

表2 2组患儿不同时间点舒适度比较(分，

表3 2组患儿不同时间点中文版Wong-Baker面部表情疼痛量表交互效应

2.22组患儿不同时间点眼压水平比较 2组患儿眼压水平在不同时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)，经重复测量方差分析，可确定时间效应具有显著性。见表4和表5。

表4 2组患儿不同时间点眼压水平比较

表5 2组患儿不同时间点眼压水平交互效应

2.32组患儿术后不良事件发生情况比较 见表6。

表6 2组患儿术后不良事件发生情况比较

3 讨论

3.1基于儿童需求的自主体位管理对患儿舒适度的影响 眼科全麻手术患儿多伴发躯体疲乏，常规体位管理是以去枕平卧位为主，头偏向一侧，会在一定程度上加剧患儿的黑暗恐惧程度，增强患儿的疼痛敏感程度，患儿的舒适度有所下降[7]。同时，低龄儿童对眼科手术创伤的接受程度较成人更为不足，在麻醉复苏期间，由于陌生环境及机体的手术创伤等，容易产生更为剧烈的应激反应，甚至会在麻醉药物影响下，产生躁动不安或恐惧情绪，术后疼痛感觉及舒适程度下降。研究[8]证实，体位控制对眼科疾病患者术后降低疲劳程度、减轻临床症状及预防并发症具有明显优势。

本研究结果显示：观察组患儿术后2 h的Wong-Baker面部表情疼痛量表评分更低，经重复测量方差分析确定，时间效应为主效应，不同体位管理对患儿舒适度产生不同影响，且观察组舒适度变化更趋于平缓。可见，基于儿童需求的自主体位管理对眼科低龄全麻手术患者的舒适度提升更具优势。究其原因，考虑与观察组的方式更符合患儿既往生活习惯，并且通过逐级增加床头角度和/或枕头高度的方式，确定患儿的自主体位需求，避免单一被动体位，促进了舒适度提升[9]。且自主体位管理与患儿眼科手术中体位相衔接，患儿更容易接受。一项儿童皮肤科手术中体位研究结果[10]也证实，舒适体位有助于降低患儿疼痛程度。

3.2基于儿童需求自主体位管理对患儿眼压波动的影响 眼科手术后，眼压变化会随着体位变化而产生波动。头低位或悬空会造成头颈部的血流重新分布，引发静脉淤血、眼部血流动力学指标异常，眼压随之升高[11]。眼部手术受自身特点影响，会产生一过性眼部肌肉紧张、增加眼部房水循环不畅的风险，加剧眼压波动可能[12]。研究[13]证实，眼压随着头部位置升高而下降，术后眼压升高会导致脉络膜血流量、房水生成或流出阻力上升，且受时间因素影响。随着仰卧时间延长而升高。在头低足高或颈部过伸时，腹腔脏器上移，压迫膈肌，引起胸腔压力上升，小儿回心血量及中心静脉压升高，继而眼压升高[14]。

本研究结果显示，2组患儿眼压水平差异并无统计学意义，但基于儿童需求的自主体位管理，患儿的眼压在术后6 h时更趋向手术前水平。王晶雪等[15]认为，体位变化对白内障术后患者的眼压波动具有一定影响，且仰卧位、左侧卧位、右侧卧位间进行两两比较，差异并无统计学意义。可见，不同卧位(除外俯卧位)转换并不会对眼压产生显著影响。基于儿童需求的自主体位管理为不同患儿选取更具针对性的体位方案，避免术后长期维持头低位。通过调整枕头及床头高度，避免头部过度后仰所引发的血液回流不畅问题，眼压维持水平更为稳定。

3.3基于儿童需求的自主体位管理对术后不良事件的影响 眼科术后不良事件主要与低龄儿童的术后舒适度、护理配合程度密切相关[16]。研究[17]显示，精细化护理中增加体位管理能改善眼科手术患者的康复效果，降低术后疼痛及不良事件发生风险。从既往研究中调查结果分析，眼科低龄儿童的不良事件主要集中在术眼敷料脱落、敷料渗血、哭闹躁动[18-19]。本研究结果证实，观察组患儿总不良事件发生率为显著低于对照组(P<0.05)。由此可见，基于儿童需求的自主体位管理，能有效降低术后不良事件发生风险。究其原因，低龄患儿术后通过个体化体位管理，确定更符合自身需求的仰卧位角度，随着术后舒适度提升，术后眼压更趋稳定，患儿术眼敷料脱落风险有所下降，情绪更加稳定，有效避免了低龄患儿的敷料渗血及哭闹程度，继而降低术后不良事件风险。但本研究仅局限于对比常规体位与基于儿童需求的自主体位管理形式，并未将术中体位管理与术后体位管理加以衔接，未来将遵循临床护理路径[20]进一步做好标准化护理流程。

综上所述，基于儿童需求的自主体位管理，能提升眼科低龄全麻手术患儿舒适度，抑制眼压波动，降低术后不良事件风险，可作为低龄眼科术后患儿体位管理的一种优化方案。