永久性心脏起搏器植入对心力衰竭的干预效果研究

陈舒欣

商丘市第一人民医院心内三科，商丘 476100

心力衰竭主要是机体代谢所需的心脏血流量无法得到满足引发的神经激素系统激活及血流动力异常的一种临床综合征［1-2］。若不及时治疗可严重影响患者生命安全［3-4］。室内关联心脏同步收缩、房室和室间，左心室异常收缩者因宽QRS 波或高比例的右心室起搏等，需行心脏同步化治疗［5-6］。但是心脏结构可影响治疗效果，临床反应率仅为70%，对改善宽QRS 波不明显，双心室起搏治疗不建议临床QRS 波＜150 ms 患者采用。而希浦系统起搏（HPCSP）分为希氏束起搏（HBP）及左束支区域起搏（LBBAP）等［7］。其中HPCSP 能够同步心脏的机械与电，不对血流动力学产生影响，有效对患者心脏功能起改善作用，但是其具体作用效果还需进一步证实。因此本研究对心力衰竭患者分别使用HPCSP及双心室起搏治疗并分析其干预效果。

资料与方法

1、一般资料

选取2020年4月至2022年4月在商丘市第一人民医院接受治疗的80 例心力衰竭患者，按随机数字表法分为参考组（40 例）和 HPCSP 组（40 例）。参考组男 26 例，女14 例；年龄 37～65（55.31±5.62）岁；心功能分级：Ⅱ级8 例，Ⅲ级 15 例，Ⅳ级 17 例；肌酐（100.23±10.14）µmol/L；血 红 蛋 白（124.67±13.37）g/L；N 端 脑 钠 肽 前 体（NT-proBNP）（1 768.42±215.37）pg/ml。HPCSP 组男 23 例，女17例；年龄40～62（54.78±5.57）岁；心功能分级：Ⅱ级9例，Ⅲ级13例，Ⅳ级18例；肌酐（100.86±10.18）µmol/L；血红蛋白（123.48±13.24）g/L；NT-proBNP（1 762.31±212.38）pg/ml。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

2、纳入及排除标准

纳入标准：（1）无药物及手术禁忌证患者；（2）符合《2008年ACC/AHA/HRS 心脏起搏器植入指南》［8］标准患者；（3）自愿签署知情同意书患者；（4）心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级患者；（5）QRS 波＞150 ms，房颤患者。排除标准：（1）合并心肌梗死、心脏瓣膜病患者；（2）合并严重肝肾功能障碍患者；（3）存在意识障碍患者。研究严格遵守《赫尔辛基宣言》相关要求。

3、方法

参考组给予双心室起搏：钢丝经左锁骨下静脉穿刺处导入，行冠状静脉造影，根据情况将双心室起搏器植入，心脏静脉分支导入电极导线，右心室导线位于心尖，侧心室分支的连接采用四极冠状窦导线，右心耳放置右心房导线。选择左心室导线，在膈神经未受到任何刺激的情况下，分别检测并对起搏参数进行优化。HPCSP 组给予HPCSP 植入：（1）右心室心尖部采取右心室导线通过穿刺腋静脉的方式植入后备用，左心室导线通过左心室递送的途径植入心脏侧、后静脉。（2）植入HPCSP：使用可操控鞘管（C315HIS，美国美敦力公司）在患者右前斜体位下套入主动固定导线（美国美敦力公司；3830）后送至右心房，多导电生理仪器（CardioLab，美国通用公司）连接导线尾端后将腔内心电图记录下来。鞘管及导线（顺时针旋转），固定导线（标测希氏束后），再测定起搏参数。宽QRS波纠正阈值或窄QRS波夺获后可将希氏束导线保留。若不可夺获或纠正则应实施LBBAP（三尖瓣跨过）。LBBAP：取右前斜体位，希氏束及心尖部（希氏束远端：距离1.0～1.5 cm）连线，再将导线拧至左心室间隔内膜下部，记录左束支电位，恒定的V4-6 导联R波达峰时间，瞬间缩短高电压输出，左束支电位在此时可出现，此时为植入LBBAP 成功。心房插孔与HPCSP 导线连接，鞘管撤出。（3）连接起搏器：取主动固定导线与左心室连接，再以右心室连接导线连接右心室心尖部，缩短起搏房室间期，以使心室起搏比例得以保证。测试起搏采纳数，心室的正常顺序激动及同步性的收缩要保持正常。

4、观察指标

（1）心功能，分别于手术前后使用超声显像仪（美国HP Sonos2500 型）检测患者左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室射血分数（LVEF）水平。（2）血压及心率（HR），分别于手术前后连续3 d 测量患者舒张压（DBP）、收缩压（SBP）（在同一时间点，使用水银血压计），取3 次测量结果均值。测量血压的同时由护士测量患者脉搏1 min，连续测量2次取均值即可得出其HR。（3）起搏参数，记录并比较阻抗、阈值、感知等起搏参数。（4）QRS时限，分别于手术前后进行心电图检测，记录并对比患者QRS 时限。（5）生活质量，分别于手术前后以健康调查简表（SF-36）评估患者生活质量，包括9 个维度，各维度均为100 分，取各维度均值，分值越高表示患者生活质量越好。（6）并发症发生情况，对比两组电极脱位、囊袋出血血肿、囊袋破溃感染、切口延迟愈合及心室颤动等并发症发生情况。

5、统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件完成本研究数据分析，符合正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，采用独立样本t检验或配对t检验，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、心功能情况比较

术前，两组心力衰竭患者LVEDD、LVESD、LVEF 比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组术后LVEDD 均明显降低（均P＜0.05），且与参考组比较，HPCSP 组明显降低（P＜0.05）；两组LVEF、LVESD 均明显升高（均P＜0.05），且与参考组比较，HPCSP组明显升高（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组心力衰竭患者手术前后心功能比较（）

表1 两组心力衰竭患者手术前后心功能比较（）

注：参考组给予双心室起搏，希浦系统起搏（HPCSP）组在常规治疗的基础上给予HPCSP；LVEDD 为左心室舒张末期内径，LVESD 为左心室收缩末期内径，LVEF为左心室射血分数；与同组术前比较，aP＜0.05

术后45.67±4.62a 40.78±4.15a组别HPCSP组参考组例数40 40 LVEDD（mm）术前70.23±7.26 69.58±7.21术后59.45±6.01a 64.37±6.52a LVESD（mm）术前32.57±3.31 32.69±3.35术后38.38±3.82a 35.89±3.61a LVEF（%）术前36.78±3.72 36.45±3.65 4.980＜0.001 t值P值0.402 0.689 3.509＜0.001 0.161 0.872 2.996 0.004 0.400 0.690

2、血压及HR比较

术前，两组心力衰竭患者DBP、SBP、HR比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；与术前比较，两组术后DBP、SBP水平均升高（均P＜0.05），且与参考组比较，HPCSP组明显升高（均P＜0.05）；两组HR 均降低（均P＜0.05），且与参考组比较，HPCSP组明显降低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组心力衰竭患者手术前后血压及HR比较（）

表2 两组心力衰竭患者手术前后血压及HR比较（）

注：参考组给予双心室起搏，希浦系统起搏（HPCSP）组在常规治疗的基础上给予HPCSP；DBP 为舒张压，SBP 为收缩压，HR 为心率；1 mmHg=0.133 kPa；与同组术前比较，aP＜0.05

术后75.42±7.61a 80.64±8.15a 2.961 0.004组别HPCSP组参考组t值P值例数40 40 DBP（mmHg）术前75.32±7.54 74.89±7.49 0.256 0.799术后95.37±10.23a 81.26±8.31a 6.771＜0.001 SBP（mmHg）术前112.37±11.53 113.67±11.62 0.502 0.617术后135.42±13.61a 121.47±12.34a 4.802＜0.001 HR（次/min）术前90.45±9.31 89.38±9.14 0.519 0.605

3、起搏参数

与术前比较，HPCSP 组术后阻抗明显降低（P＜0.05），且与参考组比较，HPCSP 组明显降低（P＜0.05）；两组手术前后阈值、感知比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 两组心力衰竭患者手术前后起搏参数比较（）

表3 两组心力衰竭患者手术前后起搏参数比较（）

注：参考组给予双心室起搏，希浦系统起搏（HPCSP）组在常规治疗的基础上给予HPCSP；与同组术前比较，aP＜0.05

组别HPCSP组参考组t值P值术后3.27±0.36 3.31±0.38 0.513 0.610例数40 40阻抗（Ω）术前541.37±55.23 543.78±55.31 0.207 0.837术后510.79±51.26a 535.64±53.45 2.251 0.027阈值（V/0.4 ms）术前2.45±0.25 2.51±0.27 1.094 0.277术后2.61±0.27 2.57±0.26 0.428 0.669感知（mV）术前3.21±0.33 3.25±0.36 0.549 0.584

4、QRS时限

与术前比较，两组术后QRS时限明显缩短（均P＜0.05），且与参考组比较，HPCSP组明显缩短（P＜0.05），见表4。

表4 两组心力衰竭患者手术前后QRS时限比较（ms，）

表4 两组心力衰竭患者手术前后QRS时限比较（ms，）

注：参考组给予双心室起搏，希浦系统起搏（HPCSP）组在常规治疗的基础上给予HPCSP

组别HPCSP组参考组t值P值例数40 40术前161.23±16.31 160.15±16.12 0.298 0.767术后121.57±12.31 146.37±14.68 8.187＜0.001 t值12.275 3.997 P值＜0.001＜0.001

5、生活质量

与术前比较，两组术后SF-36 评分均明显升高（均P＜0.05），且与参考组比较，HPCSP 组明显升高（P＜0.05），见表5。

表5 两组心力衰竭患者手术前后生活质量比较（分，）

表5 两组心力衰竭患者手术前后生活质量比较（分，）

注：参考组给予双心室起搏，希浦系统起搏（HPCSP）组在常规治疗的基础上给予HPCSP

组别HPCSP组参考组t值P值例数40 40术前50.42±5.14 49.86±5.02 0.493 0.623术后62.58±6.23 56.37±5.75 4.633＜0.001 t值9.522 5.394 P值＜0.001＜0.001

6、并发症发生情况

HPCSP 组术后并发症发生率为7.50%（3/40），明显低于参考组27.50%（11/40），差异有统计学意义（χ2=4.242，P=0.039），见表6。

表6 两组心力衰竭患者并发症比较

讨 论

心力衰竭主要是由血流动力学变化、心肌炎、心肌梗死等导致的心脏功能障碍性疾病，可对患者生活质量产生严重影响［9-10］。心肌纤维化、心肌细胞凋亡为主要病理基础［11-12］。近年来，永久性心脏起搏器植入用于治疗心力衰竭不仅可扩宽其治疗适应证范围，还可使整体疗效得以提高，促进病情转归［13］。其中HPCSP 技术在心脏再同步化治疗起搏失败、房室传导阻滞、房颤等方面均有应用，可促进正常心电生理性激动的出现［14］。植入HBP 时较不容易操作，局限性较多，例如很难维持稳定的起搏阈值性和导线的固定，易存在心房失夺获、心房过感知、心室感知偏低等局限，但是可实现心功能改善、逆转心室重构及实现心室再同步等［15］。付蕾等［16］研究显示，HPCSP 用于心力衰竭患者可有效改善患者心功能，提高短期疗效。但是目前临床尚缺乏相关研究证实其效果。

因此，本研究对心力衰竭患者分别采取HPCSP 及双心室起搏，结果显示，与术前比较，两组术后LVEDD、HR 均明显降低，且与参考组比较，HPCSP 组均明显降低；两组术后LVEF、LVESD、DBP、SBP 均明显升高，且与参考组比较，HPCSP组明显升高；HPCSP组术后阻抗明显降低，且与参考组比较，HPCSP 组明显降低（P＜0.05）；两组手术前后阈值、感知比较无明显差异。这提示HPCSP可有效提高患者心功能，促进心脏同步化。分析其原因，LBBAP比例较高与导致这一结果可能关系密切，导线置入左侧室内间隔心内膜下后，患者手术期内出现明显心肌损伤，但是术后出现好转，进而导致阻抗降低。

张文波和杨玉雯［17］研究显示，HBP 为目前与心脏生理性起搏最相符的一种方式，可传导（通过希氏束-浦肯野纤维系统）心室起搏，恢复心脏电传导顺序。Huang 等［18］研究显示，HBP用于心脏再同步化治疗适应证患者术中阻滞，术中左束支传导阻滞，纠正率最高可达97%，其中夺获阈值＜3.0 V/1.0 ms 患者达到 75%。Hou 等［19］研究亦指出对维持机械同步性及心脏电激动LBBAP 有重要作用。这一研究进一步证实了HBP 与心脏生理性起搏方式较接近。另外，HBP 还可通过纠正左束支传导阻滞恢复正常的QRS 波及心室收缩。本研究结果显示，与术前比较，两组术后QRS时限明显缩短，且与参考组比较，HPCSP组明显缩短。这说明HPCSP 用于心力衰竭可有效促进患者恢复。另外，本研究还发现，HPCSP 组术后电极脱位、囊袋出血血肿、囊袋破溃感染、切口延迟愈合及心室颤动等并发症总发生率（7.50%）明显低于参考组（27.50%）。这提示HPCSP 用于心力衰竭患者较为安全。此外，有研究显示，起搏器虽治疗心力衰竭效果显著，但是术后易发生心房颤动，可能影响患者生活质量［20］。本研究对患者生活质量进行探究显示，与治疗前比较，两组术后SF-36 评分均明显升高，且与参考组比较，HPCSP 组明显升高。这提示HPCSP 用于心力衰竭可在一定程度上改善患者生活质量，效果较好，可能与其血压、起搏参数及心功能均得到改善有关。

近年来，随着临床HPCSP 植入成功率提高，《急性心力衰竭诊断和治疗指南》［21］推荐以下患者使用该技术：心室率需进行房室结消融对失败消融者；左心室导线植入失败者；慢性房颤伴心力衰竭；药物控制不理想的心室率者。但是指南亦说明该技术还需进行大量临床研究及远期随访证实其疗效。

综上所述，HPCSP 用于心力衰竭患者可有效保证心室同步收缩，安全有效。但是还需在以后研究中延长随访时间，增加远期效果的随访观察。

利益冲突作者声明不存在利益冲突