精益六西格玛管理法在提高24 h尿液标本留取合格率中的应用

刘琦 邓勤勤 龙洁儿 彭鹿 李安香

1广州中医药大学第二临床医学院芳村医院内分泌科，广州 510405；2广州中医药大学第二临床医学院芳村医院检验科，广州 510405；3广州中医药大学第二临床医学院芳村医院肾内科，广州 510405

24 h尿液标本的检验是临床重要的检验项目之一［1］，其结果可辅助医生诊断和评估疾病情况。其留取的影响因素多，留取过程中任何一个环节出错，都会影响标本质量，进而影响结果的准确性［2］。精益管理是通过对流程持续改进，不断完善，查找非必要的步骤，避免浪费，以提升效率。六西格玛管理包括DMAIC 循环，就是界定（define）、测量（measure）、分析（analyze）、改进（improve）、控制（control）5个模式，尽可能地避免无意义地操作，消除缺陷，以提升服务水平和质量［3］。精益六西格玛管理模式将精益和六西格玛的特色完美融合，既关注过程速度，达到精益管理的目的，同时兼顾质量，符合六西格玛的目标［4］。近年来，两者趋向于结合使用，并在医院很多领域广泛应用［5-6］。为此，广州中医药大学第二临床医学院芳村医院内分泌科引入精益结合六西格玛管理模式，优化留取24 h 尿液标本检验的工作流程，提高留取尿标本的合格率，提高患者满意度，取得较好的管理效果。

资料与方法

1、一般资料

选取2021 年1—5 月广州中医药大学第二临床医学院芳村医院50 例住院患者为对照组，采用常规留取标本的方法；2021年6—12月53例住院患者为观察组，采用精益六西格玛管理改进流程。观察组纳入标准：（1）第1 次留取24 h尿液标本的患者；（2）了解本次研究并自愿参与；（3）患者精神状态良好，具备正常的认知能力。排除标准：由于各种原因导致留取24 h 尿液标本失败的患者。对照组男30 例，女20 例，年龄（57.30±12.88）岁，病程（5.78±4.82）年；观察组男30 例，女23 例，年龄（58.00±12.19）岁，病程（6.83±5.76）年。观察组和对照组的患者在年龄、性别等一般资料比较上，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

本研究为前瞻性研究，已经医院医学伦理委员会批准，批件号：广东省中医院伦理委员会BE2020-058-01。

2、方法

2.1、对照组采用常规的方法 医生开具24 h 尿液检测医嘱后，护士核对医嘱并将条码打印，仔细核对条码后将条码贴在相应的尿液采集管，专人再次核对患者信息，详细告知留取方法并确保其理解；第2 天患者留取第1 次尿之后，及时添加相应的防腐剂；第3 天，护士到患者床边收集24 h尿液留取标本，量取24 h尿液总量并记录好，同时写在条码上并及时送检。

2.2、观察组采用精益六西格玛管理体系 使用DMAIC循环即六西格玛核心工具来作为项目推进的改进方法，而DMAIC 循环，包括界定（define）、测量（measure）、分析（analyze）、改进（improve）、控制（control）5个阶段。

2.2.1、界定阶段 首先成立DMAIC 管理小组，共9人组成，包括1 名内分泌科护士长、1 名肾病科护士长、4 名科室主管护理师、3名资深专科护士。通过精益六西格玛管理实施，完善24 h尿液标本留取的流程优化改进，以提高尿液标本留取合格率和患者满意度。DMAIC管理小组组织专家进行精益六西格玛管理专业培训，并查阅相关文献资料，开展头脑风暴，探寻24 h尿液标本留取的关键节点。

2.2.2、测量阶段 24 h 尿液标本留取的影响因素众多，留取时间长，整个过程中各个环节都有可能出现问题，而部分患者理解能力或者认知能力的下降，大大增加24 h 尿液标本留取的阻力［7］，留取的失败直接影响病情的判断，进而影响患者的治疗。为了分析24 h尿液留取各个环节的具体情况，DMAIC 管理成员通过对发放尿液标本管的护士进行调查和追溯，以及收集患者的意见，经过调查，并进行数据分析讨论后发现，在留取24 h尿液标本中存在有以下问题：（1）24 h 尿液标本所需要的采集时间过长，过程复杂，容易导致尿液收集不完整或标本污染；（2）护士留取样本量不足、存在尿液标本洒出、遗漏尿液标本的情况；（3）护士漏填尿液总尿量；（4）护士在告知留取注意事项时交待过于简单或不交待；（5）护士回答问题时未能耐心听取患者的反馈等。

2.2.3、分析阶段 研究人员召开DMAIC 管理小组成员讨论会议，在查阅与留取24 h 尿液标本管理与质量控制等相关的数据库及文献［8-13］，参考《内科学肾脏内科分册》教材、《医院管理评价指南》、《三级综合医院评审标准实施细则现场评审标准》等，利用鱼骨图（图1），寻找导致尿液标本留取失败及影响患者满意度的原因，按照临床调查从人员、物品管理、环境、方法方面来进行筛查。通过筛选找出在24 h尿液标本留取过程中存在5个关键环节，包括留尿时间正确率、标本合格率、留取标本量正确率、记录尿量正确率、护士规范宣教率。通过自行设计的患者对留取尿液标本的满意度进行问卷调查，来收集患者的满意，问卷内容包括患者对护士宣教满意情况、到床边收集标本情况、患者对检验流程满意情况、标本送检及时性、护士与患者的沟通情况。

图1 24 h尿液标本留取不合格的原因

2.2.4、改进阶段 研究人员在这个阶段针对主要的问题，通过向相关专家咨询，提出整改方案及相应的改进措施。（1）留尿时间正确率：完善留尿流程图，将留取24 h尿液的流程和注意事项制成通知牌，通知检查时放到床头提醒患者；告知患者正确留取24 h 尿液的时间，应在晨7：00 解尿弃去并开始计时到第2天早上7：00再次排尿并保留在桶内；对于没有及时留取尿液标本的患者需要查明原因，排除影响留取标本的干扰因素，如使用特殊药物不利于留取、需要外出治疗检查、经期等，并督促患者及时留取尿液标本。（2）标本合格率：保证尿液标本质量合格，避免标本被污染。告知患者标本污染的严重性，反复提醒患者避免尿液被大便或纸巾等污染；将留取24 h尿液标本作为交班内容，各班要进行巡视标本是否有污染，对各环节进行把关；送检前再次检查标本是否合格。（3）留取标本量正确：避免出现采集标本量不足，对于同一个患者留取24 h 尿液标本需要用到2 个或2 个以上的试管时，用橡皮筋将其捆绑在一起，避免遗漏；对新护士和规培护士进行标本采集知识的培训，熟悉留尿流程；送检前再次检尿液标本量是否足量，盖子是否拧紧，以免在运输标本过程中出现洒落。（4）记录尿量正确率：在每一个标本条码上用红色笔写上总尿量字样，提醒护士记录尿量；收集尿总量后及时记录，避免遗忘；统一量杯规格，方便直观量取尿量，改善前用500 ml的小量杯取尿量多的患者尿液时要分多次量取，工作量大，耗时，且误差大。改善后用5 000 ml 的大量杯方便一次性量取，省事省时，且降低了误差；在采集标本时间时，送检前再次双人核对，避免遗漏。（5）护士规范宣教率：制定规范的留取24 h 尿液标本流程图，并制成可视化的检验通知牌，护士在宣教时采用口头和书面相结合的形式，充分告知检验流程。制定标准化语言，将留取24 h 尿液标本的注意事项和规定分为3 个部分：①写明留取24 h 尿液标本的意义。②注明具体的留取检验尿标本的步骤。③有清晰的留取24 h尿液标本的注意事项。护士在通知留取尿液标本检查时，需要按照宣教流程进行，保证护士宣教标准统一，内容规范完整，表达准确，避免了单一口头宣教的不足，让患者和家属对尿液标本留取的方法更易理解和掌握。④对护士进行专题培训，强化护士的责任心，增强护士的主动服务意识，提高护士对正确留取24 h 尿液标本的重视程度。护士在告知检验流程时，应使用通俗易懂的语言便于患者理解，避免使用艰涩难懂的医学术语，在宣教过程中，要不定询问患者是否理解，可以让患者复述留取尿液标本的具体步骤及相应的注意事项，来判断患者理解程度，确保患者完全理解后，方可离开。

2.2.5、控制阶段 研究人员在这阶段要强化质量控制，避免恢复至改进前的状态，需要对改进成果进行保持和固化［14-15］。护理人员牢固树立提高尿液标本合格率的意识，运用改进后的流程进行管理，对于2021 年7—12 月对需要留取24 h尿液标本的患者，强化质量的控制和管理，每项工作均处于可控制的状态［16］；建立并完善以护士长、护理组长、责任护士的科室标本质量管理体系，并设立质量考评小组，组长需每天检查责任护士对留取24 h 尿液标本宣教是否到位，要询问对患者是否理解留取标本的步骤和相关注意事项，并向患者及家属发放调查表进行满意度调查。护长每周组织讨论在留取尿液标本各个环节进行评估，并进行综合分析，按照留取尿液标本质量标准进行检查和综合性评价，并提出下一步的整改措施。

3、评价指标

（1）24 h 尿标本留取质量指标计算公式［17］：留尿时间正确率=留尿时间正确人数/留取24 h 尿液标本患者总人数×100%；标本合格率=标本合格人数/留取24 h 尿液标本患者总人数×100%；留取标本量正确率=留取标本量正确人数/留取24 h 尿液标本患者总人数×100%；记录尿量正确率=记录尿量正确人数/留取24 h 尿液标本患者总人数×100%；护士规范宣教率=护士规范宣教人数/留取24 h 尿液标本患者总人数×100%。（2）患者的满意度。本次研究采用自制的满意度调查问卷，分别在实施精益六西格玛管理前后给发放给需要留取24 h尿液标本检查的患者，由患者自行填写，实施前后均调查50 人，全部收回。调查内容包括患者对护士宣教满意情况、患者对护士到床边收集标本情况、患者对检验流程满意情况、标本送检的及时性、护士与患者的沟通情况。采用Likert 5 级评分法，非常满意为5 分，满意为4 分，尚可为3分，不满意为2分，很不满意为1分［18］。

4、统计学方法

运用SPSS 22.0 进行数据的整理和统计学处理。计数数据以例数（%）表示，组间采用χ2检验或Fisher 确切概率法，计量资料符合正态分布，以均数±标准差描述，行独立样本t检验，检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

在实施精益六西格玛管理项目改善后患者在留尿时间正确率、标本合格率、留取标本量正确率、记录尿量正确率、护士规范宣教率方面与改善前相比，改善效果显著（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者24 h尿液标本留取情况的比较[例（%）]

实施精益六西格玛管理前后患者满意度比较，实施后在患者对护士宣教满意情况、患者对护士到床边收集标本情况、患者对检验流程满意情况、检查送检及时性、护士与患者的方面都较实施前明显改善（均P＜0.05），见表2。

表2 实施精益六西格玛管理前后患者满意度比较（分，）

表2 实施精益六西格玛管理前后患者满意度比较（分，）

条目患者对护士宣教满意情况患者对护士到床边收集标本情况患者对检验流程满意情况标本送检的及时性护士与患者的沟通情况总体满意度实施前（50例）4.66±0.63 4.14±0.83 3.76±0.59 4.28±0.78 3.86±0.61 3.86±0.57实施后（50例）4.98±0.14 4.69±0.49 4.22±0.47 4.50±0.58 4.34±0.56 4.20±0.45 t值3.506 4.035 4.312 1.600 4.099 3.310 P值0.001＜0.001＜0.001 0.113＜0.001 0.001

讨 论

临床进行24 h 尿标本检验，可分别测定尿蛋白、尿离子、尿酸、尿轻链、尿肌酐等，用于不同疾病的诊断和疗效评估［19］，为临床医生给患者制定最佳的治疗方案提供科学依据［20］。不合格的24 h尿标本不仅会影响医生对疾病的诊断和治疗，还会给患者带来一定的心理压力和经济负担，容易引发医患或护患之间的矛盾［21-22］。然而，24 h 尿液标本不合格的情况常有发生［23］，这与尿标本所需要的采集时间长、过程复杂相关［24］。

精益管理的价值评价是一个长期的、持续改进的过程。六西格玛是以患者满意度为驱动力、不断改进的管理模型，降低运营成本和提高服务质量［25］。精益六西格玛管理是一种新方法，通过将精益管理和六西格玛管理结合，从而达到更优管理效果［26-27］。医院管理优质服务的核心价值是“以患者为中心”，患者满意度不仅是医院管理者公认的金标准，也是评价医疗质量和医疗服务的重要指标［28-29］。本研究结果表明，精益六西格玛管理法有助于提高患者的满意度和尿液标本留取合格率，实施精益六西格玛管理后，患者总体满意度明显提高，评分（3.86±0.57）分提升为（4.20±0.45）分，留取24 h 尿液标本的流程有显著的改善，在留取过程中有4 个关键环节指标，包括留尿时间正确率、标本合格率、记录尿量正确率、护士规范宣教率均有显著差异，改善前后各关键环节指标显著改善。本研究采取六西格玛管理在界定阶段、测量阶段、分析阶段，找出导致24 h 尿液标本留取失败和影响患者满意度的原因，制定标准化24 h 尿液标本的留取流程，统一护士的宣教流程，宣教的内容要规范完整，表述需清晰准确，为了避免单一口头宣教的不足，通过自制的24 h 尿液标本的通知牌，将口头和书面相结合的宣教方式，使患者更容易理解并掌握正确的留取24 h 尿标本的方法。同时强化质量的控制和管理，对留取尿液标本各个环节进行全面控制，及时分析解决运行中出现的问题，以保证临床检验质量。

结果证明，通过采用精益六西格玛管理方法，能有效地提高24 h尿液标本留取的合格率和患者满意度。精益六西格玛管理法强调质量体系持续有效地运行和改进［30-31］，因此在日后的工作中，我们会在确保改进成果保持和固化的基础上，持续改进并优化检验流程，从而提高检验标本的质量，提高工作积极性和工作效率，得出一套适用于医院推广和借鉴的留取24 h尿液标本的优化流程。