神经外科行超声引导下改良型中等长度导管置入术导管异位的有关影响因素及预测模型

许美卿 许佳娜 陈映屏 陈璇 杨若玲

汕头市中心医院神经外科，汕头 515000

神经外科患者一般病情危重，治疗周期长，需长期输注营养液、抗生素、甘露醇等高刺激性、高渗药物［1-3］，使用经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）虽可减轻血管损害［4-5］，但需通过X 线确定导管尖端位置，且PICC 相关性血流感染风险较高［6-8］。2016 年美国静脉输液护理学会指南中提出考虑预期治疗时间（如1～4 周）、液体药物特征可选用中等长度导管［9-10］。改良型中等长度导管导管长度较传统中等长度导管有所延长，导管尖端位置处于腋静脉胸段，可达锁骨下静脉［11-13］，研究指出其可满足神经内外科患者输液需求，且操作便捷，并发症少［14-15］。但临床实践中发现，因神经外科患者多伴有不同程度肢体活动障碍、意识障碍等，无法良好配合置管，易出现导管异位，导致血栓性静脉炎、导管堵塞、肢体肿胀、导管相关性血流感染等，影响治疗进展及患者康复进程［16-17］。如何降低患者导管异位发生情况为目前临床亟待解决的问题。但目前临床关于患者导管异位发生影响因素的研究报道尚较少，仍需大量研究探讨。本研究拟分析神经外科行超声引导下改良型中等长度导管置入术导管异位的有关影响因素，并构建预测模型，旨在为预防导管异位情况提供理论与实践依据。

资料与方法

1、一般资料

选取2019年10月至2021年12月于汕头市中心医院神经外科行超声引导下改良型中等长度导管置入术患者110 例，其中男72 例，女38 例；年龄25～93（58.38±9.06）岁；原始疾病类型：脑出血68例，脑挫伤12例，创伤性硬膜下血肿16 例，脑梗死10 例，脑肿瘤4 例（脑膜瘤、颅内动脉瘤各2 例）。（1）纳入标准：①行超声引导下改良型中等长度导管置入术；②静脉输液时间≥1周；③凝血功能与血常规检查正常；④体质量指数（BMI）处于18～24 kg/m2；⑤年龄≥18 岁；⑥临床资料完整；⑦患者或家属知晓本研究，签署知情同意书。（2）排除标准：①穿刺部位或插管途径存在皮肤肿胀、破损、感染源；②置管部位存在外伤史、血栓史、放射治疗史、外科手术史；③严重营养不良；④合并坏死性静脉炎或静脉硬化；⑤合并上腔静脉压迫综合征；⑥乳腺癌根治术与腋窝淋巴结清扫术后；⑦合并精神系统疾病、终末期肾病、造血系统疾病。医院医学伦理委员会经审查批准本研究。

2、方法

2.1、置管方法 所有患者均采取行超声引导下改良型中等长度导管置入术，应用佛山特种医用导管有限责任公司生产的一次性经外周穿刺中心静脉导管，依据临床需要采取改良，材料为高等级医用硅胶材料，三向瓣膜结构，预连式设计，型号为FB-3Fr-1-A，导管长度35 cm。置管人员均为通过系统PICC 置管培训的N2 级以上护士，严格依据美国输液护士协会指南执行置管操作与导管维护，穿刺部位选在上臂处于肘上最佳位置选择法绿色区域，首选为贵要静脉，备选头静脉、肘正中静脉，取得患者及家属的知情同意并签属知情同意书后，协助患者取平卧位，测量置管长度，消毒穿刺部位，于超声引导下采取穿刺置管，导管尖端位置处于腋静脉胸段可达锁骨下静脉。置管成功后静脉用药主要为止血、抗炎、脱水、利尿、神经营养类药物等。

2.2、导管位置判定 导管尖端位置处于腋静脉胸段，可达锁骨下静脉判定为到位；超出锁骨下静脉，处于颈内静脉、颈外静脉或无名静脉判定为导管异位。

2.3、临床资料收集 收集患者性别、年龄、BMI、原始疾病类型、家庭人均月收入、吸烟史、饮酒史、合并症、置管静脉、置管长度、置管时间、置管侧、送管次数、机械通气、气管切开、意识情况等临床资料。

2.4、观察指标 （1）本组患者导管异位情况；（2）患者导管异位影响因素的单因素分析；（3）患者导管异位影响因素的logistic多因素回归分析；（4）采用受试者工作特征曲线（ROC）分析各独立危险因素与其构建的风险预测模型对患者出现导管异位的预测效能。

2.5、质量控制 置管操作均由通过系统PICC置管培训的N2级以上护士执行；置管操作与导管维护严格依据美国输液护士协会指南；数据收集均由2 名经统一培训的护士执行，经双人核对后录入数据库。

3、统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件分析数据，计数资料以率（%）表示，行χ2检验或Fisher 确切概率法；符合正态分布且方差齐的计量资料以（）表示，组间比较行两独立样本t检验；多因素分析采用logistic回归分析；预测效能分析应用ROC分析；均采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、本组患者导管异位情况

本组110 例患者置管途径为贵要静脉69 例，头静脉8 例，肘正中静脉33 例，共出现导管异位10 例，占比为9.09%（10/110）。

2、患者导管异位影响因素的单因素分析

性别、年龄、BMI、原始疾病类型、家庭人均月收入、吸烟史、饮酒史、合并症、置管时间、置管侧、送管次数、机械通气、意识情况均不是患者导管异位的影响因素（均P＞0.05）；置管静脉、置管长度、气管切开均是患者导管异位的影响因素（均P＜0.05）。见表1。

3、患者导管异位影响因素的logistic多因素回归分析

以患者是否出现导管异位为因变量（赋值：出现=1，未出现=0），将表1 单因素分析差异有统计学意义因素（置管静脉、置管长度、气管切开）为自变量，采取logistic回归分析显示，置管静脉、置管长度、气管切开均为患者导管异位的独立危险因素（均P＜0.05）。见表2。

表1 两组行超声引导下改良型中等长度导管置入术患者一般资料比较

表2 110例行超声引导下改良型中等长度导管置入术患者导管异位影响因素的logistic多因素回归分析

4、各独立危险因素对患者出现导管异位的预测效能

将导管异位组数据设为阳性样本，无导管异位组数据设为阴性数据，经ROC分析显示，置管静脉、置管长度、气管切开均对患者出现导管异位具有一定预测价值。见表3、图1。

图1 各独立危险因素预测110例行超声引导下改良型中等长度导管置入术患者出现导管异位的受试者工作特征曲线

表3 各独立危险因素对110例行超声引导下改良型中等长度导管置入术患者出现导管异位的预测效能

5、风险预测模型对患者出现导管异位的预测效能

依据筛选出的导管异位独立危险因素构建风险预测模型，以是否出现导管异位为状态变量，预测概率值P为检验变量。经ROC 分析显示，风险预测模型预测患者出现导管异位的AUC 为0.858，标准误差为 0.058，P＜0.001，95%CI为0.744～0.972，取最佳界值点时风险预测模型的预测灵敏度为70.00%，特异度为94.00%。见图2。

图2 风险预测模型预测110例行超声引导下改良型中等长度导管置入术患者出现导管异位的受试者工作特征曲线

讨 论

导管异位为经外周静脉穿刺置管常见并发症［18-20］，研究指出，其发生率为5%～31%，一旦发生异位可显著增加血栓性静脉炎、堵管等并发症，甚至引起心包填塞、心律失常等严重后果［21-23］。本研究显示，本组110例患者导管异位发生率为9.09%，与上述研究相符。这提示有必要探究导管异位的有关影响因素，以为临床针对性干预措施制定提供参考。

本研究单因素分析显示，置管静脉、置管长度、气管切开是患者导管异位的影响因素，在此基础上通过进一步的logistic 回归分析确定置管静脉、置管长度、气管切开为患者导管异位的独立危险因素。置管静脉为头静脉患者出现导管异位的风险最高，贵要静脉风险最低，这与陈竹梅等［24］研究报道的头静脉置管为超声引导下PICC 置管患者出现置管并发症高危因素的结论一致。贵要静脉的静脉瓣少，管腔粗且直，当手臂和躯干垂直时经贵要静脉置管为最直接的途径；其次，肘正中静脉一般处于肘窝浅筋膜内，由外下至内上连接于贵要静脉、头静脉间，个体差异较大，会一定程度影响导管尖端到位率；头静脉管腔呈前粗后细，并且高低不平，分支与静脉瓣较多，在汇入腋静脉时有一定角度，置管过程中行程变化多，易引起导管异位［25-27］。因此，为提高改良型中等长度导管置管成功率，防止导管异位，在置管前应仔细评估血管情况，首选贵要静脉为穿刺血管，其次可选肘正中静脉，最后选头静脉。置管长度为患者出现导管异位的独立危险因素，OR为2.076，这与谢彩英等［28］研究报道的置管长度为艾滋病病毒感染者/艾滋病患者行改良外周静脉中等长度导管置管术出现导管异位独立危险因素的结果类似。导管置入过深或过短均会引起导管异位情况，本研究应用改良外周静脉中等长度导管的长度较长，在置入深度控制不良时易进入无名静脉、颈内静脉与颈外静脉，出现导管异位情况。因此，在行改良外周静脉中等长度导管置管术应掌握科学置管长度，可在合理范围内适当降低导管置入长度。行气管切开也会显著增加患者导管异位风险，这与边春鸽和陈施清［29］的研究相似。在行改良外周静脉中等长度导管置管过程中，为避免导管进入颈内静脉，置管较深时常会嘱咐患者将头转向术侧，使下颌贴至术侧肩膀，起到压迫术侧的颈内静脉目的，促使导管顺利进入理想位置。但临床对神经外科行气管切开患者会将气管导管安置在甲状软骨下缘到胸骨上窝位置，这影响了患者转头与压肩等动作，使患者无法较好地配合置管，导管误入颈内静脉风险较高。针对气管切开患者在置管时可应用血管超声探头在颈内静脉近心端将其管腔暂时压闭，注意避开颈动脉窦，再进行送管，保证送管到位，但需注意压迫时间应在10 s 内，防止长时间压迫颈内动脉或迷走神经导致低血压、心动过缓等情况。廖利萍等［30］研究显示，除气管切开外，患者意识障碍、机械通气情况也会影响PICC 置管中患者配合度，属出现导管异位的独立危险因素。而本研究中显示，意识障碍、机械通气情况并非行超声引导下改良型中等长度导管置入术患者出现导管异位的影响因素，这可能与本研究所选样本量较少有关。送管次数多也会增加对血管造成的不良刺激，致使血管痉挛，管腔变小，使导管尖端受阻，增高导管异位风险［31-32］。本研究显示，送管次数并非患者出现导管异位的影响因素。分析原因与超声引导下改良型中等长度导管置入术多为一次性送管成功有关。

本研究经ROC 分析显示，置管静脉、置管长度、气管切开均对患者出现导管异位具有一定预测价值，应用其建立的风险预测模型预测患者出现导管异位的AUC为0.858，取最佳界值点时风险预测模型的预测灵敏度为70.00%，特异度为94.00%，也提示该模型对患者出现导管异位具有良好预测价值。

综上，神经外科行超声引导下改良型中等长度导管置入术导管异位的危险因素包括置管静脉、置管长度、气管切开，据此构建的风险预测模型预测价值良好，在行置管时建议首选贵要静脉穿刺，并把握好置管长度，对气管切开患者给予针对性干预，以减少导管异位发生，降低术后并发症风险。本研究局限性在于研究属单中心、小样本量研究，后期仍有待扩大样本选取范围与研究规模，测试有关结论准确性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突