杨芝芝 杨洁 邓建军 曾娅莉
四川绵阳四0四医院医学检验科,绵阳 621000
由严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)引起的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)正在通过呼吸道飞沫和接触在人类中迅速传播,已成为全球公共卫生问题[1-2]。流行性感冒是一种由流感病毒引起的急性呼吸道传染病,潜伏期短,传播迅速,流行呈一定的季节性。COVID-19 患者与流感患者早期临床症状表现都不典型[3],均以发热、干咳、乏力为主要表现,与急性上呼吸道感染发病初期的临床表现极易混淆。然而,COVID-19现仍在全球大范围流行,且随着流感季的到来防疫形势更加严峻,迫切需要有效、便捷的方法对COVID-19 和流感进行鉴别诊断和评估,为临床诊治工作提供线索和提示[4]。目前,COVID-19和流感的鉴别主要是依据病毒的特定核酸检测,但该方法耗时较长,在临床应用中存在一定的局限性,需要探索其他检测方法加以辅助[5]。本研究回顾性分析四川绵阳地区25例COVID-19确诊患者、207例甲型流感病毒感染者(甲流)和240 例乙型流感病毒感染者(乙流)的外周血常规指标及其比值变化,探讨其在COVID-19 和流感的诊断及鉴别诊断中的价值。
回顾性分析 2020 年 1 月 1 日至 2022 年 1 月 1 日在四川绵阳四0 四医院发热门诊就诊的以发热、咳嗽为主要临床表现的 472 例患者(其中男 237 例、女 235 例,年龄14~77岁)的首次血常规检测数据。根据下述诊断标准,将患者分 为 3 组 :COVID-19 组 25 例 、甲 流组 207 例 和乙 流 组240例。选取四川绵阳四0四医院的同期400例健康体检者(其中男208 例、女192 例,年龄14~77 岁)作为对照组,对照组纳入研究者在近3 个月内未出现急性上呼吸道感染样症状。
纳入本研究的COVID-19 组患者符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》[6]确诊病例的诊断标准,临床表现以发热、干咳、乏力为主,部分患者以鼻塞、流涕、咽痛、嗅觉味觉减退或丧失、结膜炎、肌痛和腹泻等为主要表现。甲流组和乙流组患者符合《流行性感冒诊疗方案(2020 年版)》[7]确诊病例的诊断标准,临床表现主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病,体温可达39~40 ℃,有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状,部分患者症状轻微或无症状。本研究经四川绵阳四0 四医院医学伦理委员会审批通过。
XN 9000 全自动血液分析仪购自日本希森美康公司,并使用该公司生产的配套试剂,检测患者外周血常规指标白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、中性粒细胞计数(NC)、淋巴细胞计数(LC)和单核细胞计数(MC),并计算中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、淋巴细胞/单核细胞比值(LMR)和 血 小 板/淋 巴 细 胞 比 值(PLR)变 化 ;SARS-CoV-2 核酸检测试剂盒购自达安和迈克生物科技有限公司;甲、乙型流感抗原检测采用广州万孚生物股份有限公司提供的试剂盒(胶体金法);全自动核酸提取仪购自杭州奥盛仪器有限公司;全自动医用PCR 分析系统购自上海宏石仪器有限公司;各实验步骤均按照标准操作规程执行。
使用SPSS 23.0 统计软件进行数据处理和分析,对计量资料进行正态性检验,符合正态分布的计量资料采用均数±标准差()表示,2个以上样本的均值比较采用方差分析(ANOVA),方差齐性则采用LSD 检验,方差不齐则采用Tamhane检验。绘制受试者工作特征曲线(ROC),计算约登指数,以最大约登指数处的数值为阈值,比较外周血常规各指标及比值的ROC 曲线下面积(AUC),分析其对COVID-19 和流感的诊断能力,以P<0.05 为差异有统计学意义。
比较4 组入院当天的第1 次外周血LC、NC、MC、WBC、PLT、NLR、LMR 和PLR 水平,差异均有统计学意义(均P<0.001)。两两比较时,COVID-19 组的WBC、NC、MC 和 NLR均明显低于甲流组,LMR 稍高于甲流组(均P<0.05);COVID-19组的MC 和NLR 明显低于乙流组,LMR 稍高于乙流组(均P<0.05);甲流组的WBC、PLT、NC 和NLR 均明显高于乙流组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。COVID-19组和健康对照组的外周血LC、NLR、LMR 和PLR 水平比较差异均有统计学意义(均P<0.05),其中LC 和LMR 低于健康对照组,NLR和PLR高于健康对照组。见表1。
表1 3组患者与健康对照组WBC、PLT、LC、NC、MC、NLR、LMR、PLR结果比较()
注:COVID-19为新型冠状病毒肺炎,WBC为白细胞计数,PLT为血小板计数,LC为淋巴细胞计数,NC为中性粒细胞计数,MC为单核细胞计数,NLR 为中性粒细胞/淋巴细胞比值,LMR 为淋巴细胞/单核细胞比值,PLR 为血小板/淋巴细胞比值;COVID-19组与甲流组比较,aP<0.05,COVID-19组与乙流组比较,bP<0.05,甲流与乙流组比较,cP<0.05,COVID-19组与健康对照组比较,dP<0.05
PLR 153.75±70.08d 191.12±103.22 178.49±84.18 112.14±35.89 71.426<0.001组别COVID-19组甲流组乙流组健康对照组F值P值例数25 207 240 400 WBC(×109/L)5.50±1.46a 7.47±2.55c 5.81±1.76 6.05±1.58 35.369<0.001 PLT(×109/L)188.72±56.59 194.56±52.15c 173.35±53.35 207.26±57.03 19.149<0.001 LC(×109/L)1.41±0.60d 1.22±0.54 1.11±0.43 1.95±0.57 158.743<0.001 NC(×109/L)3.52±1.33a 5.52±2.32c 4.08±1.58 3.50±1.21 70.947<0.001 MC(×109/L)0.46±0.16ab 0.62±0.25 0.57±0.23 0.43±0.14 47.472<0.001 NLR 3.05±2.04abd 5.51±3.82c 4.35±2.55 1.91±0.83 118.596<0.001 LMR 3.37±1.72abd 2.24±1.34 2.16±1.01 4.77±1.52 254.040<0.001
因COVID-19 组样本总数过少,会影响ROC 的准确度,本研究仅以健康对照组为参照绘制了甲流组和乙流组的ROC。结果显示,在甲流组和乙流组WBC、NC、MC、NLR、PLR 等指标中,NLR 的 AUC 最大,其次是 NC 和 PLR(P=0.000)。 其 中甲流的 NLR AUC 为 0.902(95%CI0.87~0.93),临界值为 2.795;乙流的 NLR AUC 为 0.849(95%CI0.82~0.88),临界值为2.995。对甲流和乙流的诊断预测特异度最高的均为NLR,其中甲流为88.2%,乙流为91.2%;灵敏度最高的也是NLR,其中甲流为81.2%,乙流为65.0%。见图1、图2及表2、表3。
图1 WBC、NC、MC、NLR 和 PLR 诊断甲型流感病毒感染的 ROC(607例)
图2 NC、MC、NLR和PLR诊断乙型流感病毒感染的ROC(640例)
表2 WBC、NC、MC、NLR和PLR预测甲型流感病毒感染的灵敏度及特异度(607例)
表3 NC、MC、NLR 和PLR 预测乙型流感病毒感染的灵敏度及特异度(640例)
新型冠状病毒感染和流感病毒感染均可导致病毒性肺炎,可能在某些方面,尤其临床特征没有太大区别、特性不强。如今,COVID-19 仍在全球大范围流行,如何快速诊断及鉴别诊断COVID-19 和流感病毒性肺炎非常关键[8]。目前COVID-19 患者和流感患者的区分主要是根据SARS-CoV-2 和流感病毒的特异性核酸检测,然而在临床实践中,不但患者等待结果时间较长,而且SARS-CoV-2 核酸检测实验室安全防护等级较高、基层医院无法普及。因此,寻找一种快速辅助诊断方法与感染预防措施相结合对于预防SARS-CoV-2 和流感病毒的传播非常重要[9]。多篇研究中发现COVID-19患者WBC 及LC 偏低,尤其在重症患者中出现的概率较大[10-11],与流感病毒感染者相比,COVID-19 患者的WBC 数量减少得更多,特别是NC 的数量[8]。在本研究中,我们通过收集四川绵阳地区患者信息,分析数据也得出相似结论,COVID-19患者相比较于流感患者的 WBC 下降更明显,并且 COVID-19 患者的 NC、MC 和NLR 也明显低于流感患者,具有鉴别诊断COVID-19 和流感的价值,而LC 在两者之间的差异并不明显,没有鉴别诊断COVID-19 和流感的价值。 此外我们还发现COVID-19 组的LMR 稍高于甲流组和乙流组,也可辅助鉴别诊断COVID-19患者和流感患者。
当前科技发展迅速,检测方法层出不穷,包括病毒血清学检测、核酸检测技术、抗原检测等方面,其中血常规检测是临床最为常用的初期筛查手段之一,WBC、NC、LC 和MC等作为反映机体免疫状态和炎症评估有效且简单的指标,易受原发疾病及感染病原体种类、感染时间等因素的影响,差异较大。而NLR、LMR 和PLR 作为一种新型的炎症标志物,近来在各种感染性疾病(包括COVID-19 感染)的诊断和预后中的价值受到了广泛关注[12-14]。流感病毒是严重呼吸道疾病和死亡的主要原因,通过季节性流行病和偶尔的全球大流行的不断出现,对人类健康构成威胁[15]。在本研究中,我们通过绘制甲流组和乙流组的ROC,结果显示WBC、NC、MC、NLR 及PLR 对甲流和乙流均具有一定的诊断价值,其中NLR 预测甲流和乙流发生的AUC 相较其他指标最优,这与曹义等[16]的研究结果相符。相关研究提示,LMR、NLR 和 PLR 等参数是诊断 COVID-19 肺炎的潜在标志物,在COVID-19 感染的预后和严重程度方面具有重要临床意义[17-18]。尽管本地区COVID-19确诊病例总数较少,本研究存在一定局限,但我们通过将COVID-19 患者血常规指标及比值变化与健康人群对比分析发现,COVID-19患者的LC 和LMR 低于健康人群,而NLR 和PLR 高于健康人群,LC、LMR、NLR 和 PLR 对 COVID-19 具有较好的诊断价值。
综上所述,血常规指标作为一种快速、廉价和广泛使用的临床检测项目,通过结合应用NLR、LMR和PLR等比值变化特点,其在COVID-19 和流感的诊断和鉴别诊断中的价值是可以肯定的。其中,NLR 对流感的诊断特异度和灵敏度最高,LC、NLR、LMR 和 PLR 对 COVID-19 的诊断有重要临床意义,MC、NLR、LMR 是鉴别诊断COVID-19 和流感的重要指标。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突