儿童山豆根中毒性脑病的MRI影像表现并文献复习

苏晓然 时胜利 郑彬 陈琬

郑州大学附属儿童医院河南省儿童医院郑州儿童医院医学影像科，郑州 450000

山豆根是豆科植物越南槐的根茎，具有清热解毒、消肿止痛之功效，常被中医临床用于治疗咽喉不适等疾病［1］。其内含有多种生物碱和黄酮类化合物，尤其是苦参碱和金雀花碱等生物碱毒性最强，过量服用可引起严重的中枢神经系统损坏［2］。既往对儿童山豆根中毒性脑病的MRI 影像表现相关文献较少，现笔者结合相关文献，将收集的4 例山豆根中毒性脑病患儿的临床资料、MRI影像表现进行分析，探讨MRI在儿童山豆根中毒性脑病诊断中的应用价值。

资料与方法

1、一般资料

收集郑州大学附属儿童医院2015 年12 月至2020 年4 月收治的4 例临床明确诊断为山豆根中毒性脑病患儿的临床资料，男2 例，女2 例（双胞胎姐妹），年龄5～9 岁。发病前4 例患儿均有鼻塞、咳嗽、扁桃体肥大等不同上感症状服用含山豆根成分的中药病史，4例患儿均于服用含山豆根成分制剂后不同时间出现以腹痛、呕吐为主的消化道症状或头痛、走路不稳为主的神经系统症状，出现上述临床表现后均即刻停药；4 例患儿均行脑脊液常规及生化实验室检查，均无异常，临床排除感染、遗传代谢性等相关疾病，最终确诊为山豆根中毒性脑病。临床详细资料见表1。

2、检查方法

4 例患儿均于发病后 1～3 d 完成 MRI 检查，2 例于发病后1个月完成复查，1例于发病后1周复查，1例未复查MRI。MRI 检查使用采用Siemens Aera 1.5T 超导MR 成像系统，使用标准正交头线圈，头部用海绵垫固定。扫描参数：快速自旋回波序列（TSE）T1WI 重复时间（TR）600 ms，回波时间（TE）14 ms；T2WI TR 4 500 ms，TE 113 ms；T2液体衰减反转恢复序列（FLAIR）TR 8 800 ms，TE 115 ms；弥散加权成像（DWI）TR 5 000 ms，TE 99 ms，在3个方向上施加梯度磁场，取b值1 000 s/mm2。横断位层厚4.5 mm，层距0.45 mm，视野（FOV）182 mm×201 mm；矢状位层厚4.5 mm，层距0.45 mm，FOV 200 mm×221 mm。

结 果

1、临床表现

4例患儿服药后1～2 d均以消化道症状（腹痛、呕吐）或神经系统症状（头痛、头晕）为首发症状。4例患儿均出现不同程度神经系统症状，详细资料见表1。所有患儿脑脊液常规及生化均无异常。

表1 4例山豆根中毒性脑病患儿的临床资料、颅脑MRI表现及预后

2、MRI影像结果

所有病例均行常规MRI和DWI检查。4例患儿均累及脑干背侧及双侧小脑齿状核，1例双侧壳核同时受累，病灶均呈对称性改变，T1WI呈稍低信号，T2WI呈高信号（图1A、图2A），液体衰减反转恢复序列（FLAIR）呈高信号（图1B、图2B），脑干背侧及双侧小脑齿状核病灶弥散不受限，DWI呈等稍低信号（图1C），表观扩散系数（ADC）图信号增高（图1D），双侧壳核病灶弥散受限，DWI呈高信号（图2C），ADC图信号减低（图2D）。

图1 女，9岁，山豆根中毒性脑病。A：T2WI示脑桥背侧及双侧小脑齿状核对称性高信号；B：T2液体衰减反转恢复序列（FLAIR）示病灶高信号；C：弥散加权成像（DWI）呈等稍低信号；D：表观扩散系数（ADC）图相应部位信号增高；E：治疗1个月后复查脑桥背侧及双侧小脑齿状核异常信号消失

图2 男，8 岁，山豆根中毒性脑病。A：T2WI 示双侧壳核对称性高信号；B：液体衰减反转恢复序列（FLAIR）呈高信号；C：病灶弥散受限，弥散加权成像（DWI）呈对称性高信号；D：病灶表观扩散系数（ADC）信号减低；E：1 周后复查FLAIR 示脑桥背侧及双侧小脑齿状核异常信号消失，双侧壳核病变范围减小

讨 论

1、临床表现与药理基础

传统观念认为中药无毒性和不良反应，所以越来越受人们青睐。清热利咽、消肿止痛为山豆根主要功效，广泛应用于咽喉肿毒、肝炎及肿瘤等病症的治疗。《中华人民共和国药典》明确地指出山豆根具有很强的毒性，山豆根中含有苦参碱、金雀花碱等生物碱成分，此两种成分是发生药物中毒反应的基础［3-4］。苦参碱具有兴奋胆碱能自主神经系统的烟碱样作用，可以使胃肠蠕动加快，腺体分泌量增加，出现消化道症状；金雀花碱可以使呼吸中枢和血管运动中枢兴奋性增加，引起呼吸、心血管系统受损［5］。查阅相关文献报道称山豆根中毒剂量最小为8 g，最大为100 g，中毒发生时间最短为15 min，最长为8 d，并发现中毒现象具有蓄积效应［6］。本文1 例患儿具体剂量不详，3 例患儿每日剂量均超过6 g，中毒发生时间为服药后1 d。超剂量服用可引起多系统损害，常以恶心、呕吐、腹泻等消化道症状为首发症状，但对神经系统损害最严重［7］。本组病例均出现不同程度消化道及神经系统症状，本组病例中患儿多数以腹痛、呕吐、头痛、头晕为用药后首发症状，随病程进展，4例患儿均表现出不同程度走路不稳、不会走路等临床表现，主要与小脑、脑桥受损相关，与多数文献报道相符。

2、MRI影像表现

脑桥背侧及双侧小脑齿状核呈对称性T1WI 稍低、T2WI 高信号，FLAIR 呈高信号，DWI 呈等信号，ADC 信号增高，所有病例MRI 信号特点与文献基本相符［8］。既往相关文献报道大多数主要受累部位为基底节区、豆状核对称性病变，仅累及脑干及双侧小脑齿状核的报道较少，多数以个案报道［9］。本组病例中4 例病例均累及脑桥背侧及双侧小脑齿状核，仅1 例同时累及双侧壳核，好发部位与经典受累部位不太相符，笔者推测与以下方面有关，一方面因为MRI检查要求较高，相比于CT 检查时间长、噪声大，儿童属于特殊群体，配合度差，所以大多数儿童做CT 检查，而CT 检查很难发现脑干、齿状核的早期病变，易漏诊，随着科学技术的发展，儿童MRI 检查镇静技术提高，MRI 序列更加优化，人们对防辐射意识的提高，更倾向于MRI检查，磁共振早期诊断率提高；另一方面，文献报道轻度中毒时，首先累及脑桥背侧及齿状核，引起相应小脑症状［10］。儿童用药剂量相对小，所以儿童山豆根中毒引起中毒性脑病以轻症居多，多累及脑桥背侧及双侧小脑齿状核，累及基底节区较少见。本组病例中1 例神经系统症状较重，且该患儿MRI 影像表现同时累及双侧壳核，弥散受限，DWI 成对称性高信号，ADC 值减低，为细胞毒性水肿，而脑桥、双侧小脑齿状核病变DWI 呈等稍低信号，ADC 值升高，为血管源性水肿。血管源性水肿由血脑屏障受损，毛细血管通透性增加，水分渗出积存于血管周围及细胞间质所致［11］。细胞毒性水肿由于脑组织缺氧，细胞膜功能受损，使细胞内外的钠钾钙等离子泵障碍所致［12］。因此可以推测在本病的发生发展过程中，脑干、小脑齿状核对中毒的耐受性较壳核高，因本组病例数较少，结论有待补充及进一步研究探讨。

3、鉴别诊断

临床上有很多病变可引起脑桥背侧及双侧小脑齿状核对称性改变，如手足口病、Fisher 综合征，Leigh 病等。手足口病并发脑炎时亦可见脑桥背侧及双侧小脑齿状核对称性改变，临床表现手足口病以疱疹为主要特征，主要分布于手、足、口周等典型部位，且手足口病出现神经系统受累时间明显短，起病急骤，进展快，影像上手足口病早期细胞毒性水肿显著，病灶DWI 信号大部分呈高信号，ADC 信号减低［13-16］。Fisher综合征临床表现是由眼外肌麻痹、共济失调和腱反射减弱或消失构成的经典三联征，中枢神经受累部位主要是脑干和小脑［17］。Kim 等［18］证实 Fisher 综合征患者小脑和脑干区域葡萄糖代谢发生异常改变。Sandler等［19］通过进一步行磁共振波谱（MRS）检查显示小脑蚓部和右脑半球的N-乙酰天冬氨酸（NAA）/肌酸（Cr）比值降低，提示存在小脑功能障碍，目前尚无山豆根中毒性脑病的MRS 相关报道，需进一步研究，临床可通过典型临床表现及有无服用山豆根病史进行鉴别。Leigh 病是由基因突变导致线粒体功能异常的一种遗传代谢性疾病，常见于婴儿和儿童，具有遗传异质性［20］。临床表现主要为精神运动发育迟缓、眼肌运动障碍、眼球颤动、共济失调等神经症状，影像学的典型特征为基底节对称性病变，小脑、脑干及脊髓亦可受累。线粒体功能障碍导致细胞有氧代谢受阻，引起细胞毒性水肿，弥散受限，DWI 表现为高信号，细胞无氧酵解，产生乳酸，MRS见乳酸峰。本病临床症状亦无前驱感染病史及服用山豆根药物病史。

综上所述，儿童山豆根中毒性脑病临床患儿均有超剂量服用含山豆根成分中药汤剂病史，临床以不同程度消化系统和神经系统症状主要表现；头颅MRI 影像表现具有特征，主要为脑桥背侧及双侧小脑齿状核对称性受累，基底节同时受累较少见，因此MRI对帮助临床正确诊断、动态观察治疗效果具有重要的意义。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突