血液透析病人抑郁和焦虑状态影响因素及生活质量分析

张 帆，杨雪球，赵 宸，王 艳，方 媛，任 伟

随着人们生活习惯改变，慢性肾脏病的发病率逐年递增，因慢性肾脏病进展至终末期肾病进而长期行血液净化的病人日益增多。目前我国接受血液透析的病人数量居世界首位，总数接近70万[1]。随着血液透析技术的普及以及医保制度的日臻完善，尿毒症病人得以维持生命。但是血液透析技术仍有其局限性，病人的生活质量和长期生存率还达不到预期目标。抑郁及焦虑状态是血液透析病人再住院和死亡等预后不良的危险因素[2]。为了解维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人抑郁、焦虑状态及影响因素和生活质量情况，本文对MHD病人的焦虑抑郁状况进行了调查分析，为以后临床工作中制定心理干预改善措施提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2020 年7月至2021年7月在中国科学技术大学附属第一医院血液净化中心门诊或住院进行MHD病人202例。纳入标准：(1)符合美国NKF-DOQI指南规定的终末期肾病诊断标准；(2)年龄18～80岁；(3)接受 MHD≥3个月,每周透析3次，每次透析4 h，病情稳定；(4)知情同意，自愿参加。排除标准：(1)意识障碍、精神疾病或者无法配合完成问卷的病人，近3个月使用抗抑郁/焦虑药物超过1周，或者长期使用可能导致或者加重抑郁/焦虑的药物；(2)伴有严重心脑血管原发病、恶性肿瘤、急性感染及原发病为自身免疫性疾病。

1.2 研究方法 病人均使用统一的问卷，填写问卷前病人已充分了解此次调查的填写要求及意义。文化程度低的病人由调查员进行面对面询问式问卷调查，其余问卷由病人独立填写，确保无遗漏后，所有问卷当场收回。(1)基线资料调查表：包括性别、年龄、婚姻状态、子女个数、工作状态、文化程度、月平均收入、医保类型、是否吸烟饮酒、原发病、透析时间、透析通路及手术次数、有无心脑血管并发症。(2)抑郁自评量表及焦虑自评量表：本研究采取抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)[3]和焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)[4]对MHD病人抑郁及焦虑症状进行测量。量表各有20个条目，各个项目累加得到总粗分；总粗分乘以1.25为最终得分，以得分≥50为有抑郁/焦虑症状。最终得分越高，提示抑郁/焦虑越重。(3)社会支持评定量表：本研究采用社会支持评定量表(social support rating scale,SSRS)来评价MHD病人的社会支持程度。包括主观支持、客观支持及社会支持的利用度3个维度[5]；量表分值越高，表明社会支持就越高。(4)健康调查量表：SF-36量表生活质量测评工具，其评价涵盖生理健康和精神健康两大类，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、生命活力、社会功能、情感职能和心理健康共 8 个方面[6]。(5)实验室指标：收集病人填写问卷内1周的实验室检查结果，包括血红蛋白、血肌酐、尿素、白蛋白、尿酸、钾、钠、钙、磷、25羟维生素D、全段甲状旁腺素、超敏C反应蛋白、β2微球蛋白等指标。

1.3 统计学方法 采用t检验、χ2检验和二元logistic 回归分析法。

2 结果

2.1 MHD病人抑郁、焦虑情况 本研究中有83例(41.1%)病人存在不同程度的抑郁，其中轻度抑郁65例(30.7%)，中度抑郁 15例(7.4%)，重度抑郁6例(3.0%)。72例(35.6%)病人存在不同程度的焦虑，轻度焦虑54例(26.7%)，中度焦虑13例(6.4%)，重度焦虑5例(2.5%)。

2.2 病人基线资料及实验室指标单因素分析 依照SDS评判标准，将MHD病人分为抑郁组与非抑郁组，对人口学基线资料进行分析，结果显示，MHD 抑郁病人与非抑郁病人在年龄、婚姻状态、月人均收入、子女个数及医保类型方面差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)。<45岁、未婚、月人均收入低、无子女的病人抑郁发生率较高(P<0.01)(见表1)。

按照SAS判断标准，将MHD病人分为焦虑组及非焦虑组，MHD病人焦虑组与非焦虑组在是否饮酒、心血管并发症、脑血管并发症方面差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 MHD病人抑郁、焦虑的单因素分析[n;百分率(%)]

续表1

2.3 MHD病人抑郁/焦虑影响因素线性回归分析 以是否抑郁或焦虑作为因变量，以单因素分析中P≤0.1的变量作为自变量(年龄<45岁赋值为0，45～60岁为1，>60岁为2；未婚/离异赋值为0，已婚为1；居民医保赋值为0，职工医保为1；月平均收入<3 000元赋值为0，3 000～6 000元为1，>6 000元为2；未饮酒赋值为0，饮酒为1；无心血管并发症赋值为0，有为1；无脑血管并发症赋值为0，有为1；子女个数0赋值为0，1为1，≥2为2)。二元logistic 回归分析结果显示，<45岁、未婚/离异、饮酒是MHD 病人抑郁的主要影响因素(P<0.05)(见表2)；饮酒及子女个数少是 MHD 病人焦虑的主要影响因素(P<0.05)(见表3)。

表2 MHD抑郁病人影响因素分析

表3 MHD焦虑病人影响因素分析

2.4 抑郁与非抑郁、焦虑与非焦虑MHD病人社会支持度与生活质量比较 抑郁与非抑郁的MHD病人客观支持无差别(P>0.05)，主观支持与支持利用度差异均有统计学意义(P<0.01)；生活质量方面，非抑郁组生理健康及精神健康均优于抑郁组(P<0.01)。焦虑与非焦虑病人客观支持无差别(P>0.05)，主观支持及支持利用度差异均有统计学意义(P<0.05和P<0.01)；生活质量方面，除生理功能外，非焦虑病人生理职能、躯体疼痛、总体健康、生命活力、情感职能、社会功能、心理健康7个方面均优于焦虑病人(P<0.01)(见表4)。

表4 MHD抑郁、焦虑病人社会支持及生活质量比较分)

3 讨论

MHD 病人普遍存在情感障碍，其中抑郁及焦虑状态最常见[7]。国外多项研究表明，MHD 病人抑郁发病率为 37%～42%，焦虑发病率为38%～53%[2,8]。我国研究表明 MHD 病人抑郁患病率为32%～57%[9-10]，焦虑患病率为15%～96%[11-12]。本研究抑郁的发生率为 41.1%，焦虑发生率为35.6%，结果与其他研究基本吻合，亦明显高于国内常模。虽然医疗技术逐渐进步，但近年来，MHD 病人伴发抑郁、焦虑比例无明显下降趋势。病人焦虑抑郁状态与病人不良预后相关，故关注病人心理障碍刻不容缓。

抑郁与非抑郁病人在年龄、婚姻状况、医保类型及月平均收入方面有差异，焦虑与非焦虑病人在饮酒、吸烟、心脑血管并发症方面有差异。二元logistic 回归分析结果显示年龄、未婚/离异、饮酒为MHD 病人发生抑郁的独立影响因素，饮酒、子女个数少为焦虑的独立影响因素。本研究中，年龄<45岁病人抑郁发病率较高。收入方面，本研究显示抑郁组病人病人月收入较低，与LIU等[13]研究结果类似。本研究中居民医保病人较职工医保病人抑郁发病率更高，可能与我国医疗卫生资源的不完全均衡、不同的社会经济条件和不同的医疗保险能力以及病人所受到的医疗服务不完全相同有关。关于婚姻状况，一项针对肾病病人的研究[14]显示，独居、单身或者离婚是抑郁组的独立风险因素；本研究中未婚或离异病人抑郁发生率更高。由此，我们可以推论，较好的经济条件会减少对未来的担忧，而有伴侣有利于应对未来的生活。

本研究结果显示，MHD 病人伴发抑郁与非抑郁、焦虑与非焦虑病人性别、工作状态、文化程度、原发病、是否有心脑血管并发症、透析通路及透析时间无明显差异。与PRETTO等[15]研究的结果类似，可能与病人逐渐形成与疾病共存的心态，并将MHD视为一种生活选择有关。两类病人实验室指标未见明显差异，血红蛋白、白蛋白、总胆固醇、25羟维生素D、全段甲状旁腺素、b2 微球蛋白水平均无明显差异。多项研究[10,12,16]表明，MHD 抑郁发生与低蛋白血症相关，而本研究显示，MHD抑郁或焦虑病人的白蛋白及胆固醇水平差异无统计学意义，进一步表明病人抑郁或焦虑状态受多种内外界因素共同影响。但病人在相似营养状态下，仍有发生焦虑和抑郁的风险。

根据社会支持评定量表结果，MHD抑郁组、焦虑组病人相较于对照组客观支持方面无明显差异，主观支持低于对照组，支持利用度明显低于对照组，表明抑郁组、焦虑组病人虽然可获得相似的社会、团体及家庭等客观支持，但主观上被支持、被尊重、被理解的情感是缺乏的。部分病人因情感障碍，社会交往能力下降，拒绝社会的帮助，无法有效地利用社会支持，进一步加重情感障碍。建立良好的社会支持对MHD病人身心两方面的健康均有积极的作用。因此，病人家庭成员、医护人员、朋友等，应多与病人沟通，充分尊重病人，使用恰当的交流方式帮助病人获得有效的社会支持。

对于MHD治疗目标，不止局限于改善病人的临床症状，延长病人的生存时间，更需要重视及提高病人的生活质量。本研究中，抑郁及焦虑病人SF-36评分明显低于对照组，MHD非抑郁或非焦虑病人生理健康及精神健康均优于合并抑郁或焦虑病人，抑郁、焦虑明显影响到MHD病人的生活质量，与 LIU等[13]结果一致。邹杨等[17]研究亦表明MHD病人SDS、SAS 评分与 SF-36评分呈明显负相关。因此，疏导、缓解病人抑郁、焦虑情绪，进一步提高病人的生活质量，是新时代医务人员亟待攻克的难题。

综上，我国 MHD 病人抑郁、焦虑发病率高，受到社会环境、疾病状态等多个因素交叉影响，社会支持利用度低，严重影响了病人的生活质量，最终导致病人的不良预后。临床工作者在关注病人疾病本身的前提下，需进一步重视对病人心理障碍的管理及治疗。