一例猫肾脏恶性淋巴瘤病例分析

骆婧文，周振雷

（1.无锡福酷宠物医院，江苏 无锡 214000；2.南京农业大学动物医学院，江苏 南京 210095）

0 引言

血液系统肿瘤是家猫常见的肿瘤之一。血液系统肿瘤占猫所有恶性肿瘤的1/3，而其中90%为淋巴瘤[1]。猫淋巴瘤有多种不同的类型，但以结外淋巴瘤为主，包括胃肠道淋巴瘤、鼻淋巴瘤、前纵隔淋巴瘤、多中心淋巴瘤、肾淋巴瘤、中枢神经系统淋巴瘤、皮肤淋巴瘤、喉淋巴瘤、气管淋巴瘤、眼淋巴瘤等[2]。胃肠道淋巴瘤是最常见的猫结外淋巴瘤[3]。Taylor等[4]2009年的报道中，肾淋巴瘤占猫结外淋巴瘤病例的23%。淋巴瘤患猫的临床症状根据肿瘤发生部位而有所不同，常表现为食欲不佳、嗜睡、体重降低。早期研究认为猫淋巴瘤与猫白血病病毒感染密切相关，但近年来的研究发现，猫白血病病毒感染并不常见于淋巴瘤患猫[5]。与健康猫相比，艾滋病患猫淋巴瘤的患病率高5倍[6]。Bertone等[7]2002年的研究认为，猫暴露于吸烟环境也会增加患恶性淋巴瘤的风险。虽然猫淋巴瘤的发病部位多样，但发病部位与预后没有直接关系，而影响预后的最主要因素是患猫对治疗的反应[8]。Taylor等[4]2009年的研究结果显示，治疗有反应的猫，平均存活时间为11.2个月，而疗效不佳的患猫，平均可存活时间只有2个月。于2020年7月接诊了1例猫淋巴瘤病例，就该病的诊断治疗过程进行了研究分析，以期为临床该病的诊断提供参考。

1 病例资料

5岁本地短毛家猫，雄性，已去世，定期免疫（妙三多），定期驱虫，生长在多猫环境。主诉：最近2月，食欲逐渐变差，消瘦（体重从7 kg下降至4 kg），不活泼，喜睡觉，大小便正常。临床检查：精神状态良好，对外界刺激反应正常；体况评分4/9；可视粘膜粉红色；口腔部分后臼齿有中度牙结石，相应牙周袋充血；毛细血管再充盈时间＜2 s；无明显脱水表现；体表淋巴结无明显异常；颈部触诊甲状腺无明显肿大；触诊腹腔各器官手感正常，无明显不适；四肢骨骼关节无明显疼痛；心音正常，心率164次/min；呼吸音正常，呼吸频率22次/min；体温38.7 ℃，体重4.1 kg。

2 实验室检查

2.1 血常规和血液生化检查

五分类血细胞分析仪（Abaxis Vet Scan HM5v2.31）检查结果显示血常规指标无明显异常。爱德士血液生化分析仪（IDEXXCatalystOne）检测发现患猫尿素氮水平降低。问诊时主人表示没有明显多饮、多尿的情况，结合谷氨酸氨基转移酶水平同时降低，疑为肝脏疾病所致。球蛋白水平较高，提示可能存在感染或肿瘤。尤其是白球比只有0.4，需要进一步排除猫传染性腹膜炎（Felineinfectiousperitonitis，FIP），见表1。

表1 血液生化检查结果

2.2 其他血液学检查

猫血清淀粉酶样蛋白A（北京德诺泰克科技有限公司）的检查结果为6.24 mg/L（参考范围＜2 mg/L正常；2～10 mg/L轻微炎症；＞10 mg/L明显炎症）。检查结果表明患猫存在全身性炎症。

2.3 超声影像学检查

腹部B超（飞依诺E-10）影像显示，脾脏稍肿大且呈扭转，见图1A；肝脏轻度肿大，回声减弱，见图1B；双侧肾脏稍肿大，且肾皮质表面凸凹不平，有轻微隆起，见图1C、D。心脏超声检查未发现明显异常。

图1 腹部超声影像学检查

2.4 核酸检测

为排查猫传染性腹膜炎，采集粪便样本针对猫冠状病毒和猫传染性腹膜炎病毒突变位点进行实时反转录聚合酶链式反应（GlinX核算检测仪）。检测结果均为阴性。

3 诊断与治疗

根据上述检查结果初步诊断为肝脏疾病和脾扭转。经与主人沟通后，选择对症支持疗法。静脉输注0.9%氯化钠注射液（上海恒丰强生物技术有限公司）；头孢喹肟（齐鲁动物保健品有限公司，5 mg/kg），静脉给药，2次/d；肝细胞修复因子（西诺，大连梓钧科技有限公司），静脉给药，1次/d。住院治疗1周，期间该猫精神、食欲良好，大小便正常。考虑经济因素，主人不同意再次进行实验室检查，同意出院后口服1次/d丹诺士（Denosyl，Nutramaxlabs），在家自行观察。3周后，主人反映在家治疗后刚开始食欲尚可，之后逐渐变差到接近废绝；逐渐出现多饮多尿现象；精神萎靡、无力、嗜睡，大便正常，遂到医院复诊。临床检查发现患猫精神沉郁，体重继续降低（只有3.5 kg），体况评分3/9；脱水约10%；可视粘膜苍白黄染，毛细血管再充盈时间约3 s；口腔后臼齿附近牙龈出现溃疡；被毛粗糙，体表淋巴结无明显异常，腹部触诊肾脏肿大；心肺听诊无明显异常；体温38.8℃。根据患猫食欲不佳、体重下降、多饮/多尿、脱水、黄疸、口腔溃疡、肾脏肿大等症状，怀疑患猫发生肝衰、肾衰，因患猫还存在黄疸、口腔溃疡的症状，需要进一步排除猫白血病（FelineleukemiaVirus，FeLV）和猫艾滋病（FelineImmunodeficiencyVirus，FIV）。腹部超声检查发现脾脏仍然是扭转状态，轻度肿大，但是内部回声不均匀，呈虫蚀样；肝脏回声仍然偏低，轻度肿大，同时胆囊壁轻度增厚；双侧肾脏明显肿大，且内部有团块样结构在肾脏表面形成隆起，肾脏周围有少量游离液体，见图2。

图2 腹部二次超声影像学检查

血常规和血液生化检查发现患猫表现出明显贫血症状，红细胞计数为3.87×1012/L（参考范围：5.00～10.00×1012/L），血红蛋白浓度为5.6 g/dL（参考范围：8.0～15.0 g/dL），红细胞压积为18.47%（参考范围：24.00～45.00%），血小板计数为188×109/L（参考范围：300～800×109/L）。表1第2次检查结果中的肌酐水平升高，但是对称性二甲基精氨酸（Symmetric dimethylarginine，SDMA）水平在正常范围，考虑腹部超声时肾脏的影像学异常，仍怀疑患有肾病。总蛋白水平严重升高，但是白蛋白水平正常，球蛋白水平升高，提示炎症或肿瘤。超声检查时发现肾脏中有团块声影，怀疑有肾脏肿瘤。

猫血清淀粉酶样蛋白A（北京德诺泰克科技有限公司）的检查结果为52.23 mg/L，表明存在明显的全身性炎症。因为有黄疸的症状，为了确定是否存在溶血性贫血，通过血涂片观察红细胞的形态。血涂片上未见明显溶血迹象。为了排除猫白血病和猫艾滋病，对血液样本进行FeLV/FIV的RT-PCR检查，结果均为阴性。

为了进一步确定肾脏功能是否异常，对患猫进行尿液分析（Animal-2006动物尿液分析仪）和尿蛋白肌酐比（IDEXXCatalystOne）的检查。尿检结果显示尿比重为1.009，属于等渗尿。尿蛋白肌酐比数值为3.66（＞2.0为显著蛋白尿），检查结果显示有显著的尿蛋白，证实肾功能异常。

因怀疑肾脏肿瘤，与主人沟通后进行肾脏病理学检查。肾组织采样同时检查了脾脏扭转和肝脏的情况，见图3A，脾脏处于扭转状态，表面有多处纤维膜样结构牵拉，但是整体颜色正常，轻度肿大。肝脏总体外观正常，边缘处有局部黑色坏死灶。双侧肾脏表面可见局部严重充血，触摸肾脏内部有多个实质性团块，见图3B。对采集到的肾脏组织样本送检第三方实验室（百卫动物临床检验实验室），组织病理学结果为恶性淋巴瘤。

图3 肾组织采样时的脾脏和肾脏外观

根据肾脏组织病理学结果，将该猫诊断为肾脏恶性淋巴瘤。在等待组织病理学检查结果期间，进行静脉输液营养支持治疗，该猫多饮多尿及厌食状态仍然在恶化。超声复查肾脏结构，发现双侧肾脏已严重肿大，内部结构不清。主人最终选择对该猫施行安乐死。

4 讨论与结论

淋巴瘤患猫的副肿瘤综合征包括贫血、慢性炎症、球蛋白血症（尤其是单克隆丙种球蛋白）、肾小球肾炎、高钙血症、胆管肝炎、糖尿病和甲状腺机能亢进等[6]。文中病例先后2次检查都出现高球蛋白血症，尤其是第2次检测时，球蛋白水平显著升高，符合先前报道的淋巴瘤的常见副肿瘤综合症表现。该病例复诊检查时发现的严重全身感染现象，是由于肿瘤淋巴细胞过量生成免疫球蛋白，而这种情况下正常的功能性免疫球蛋白生成反而受到抑制，导致感染的发生[9]。

慢性肾病是指单侧或两侧肾脏出现结构和功能异常超过3个月的慢性肾脏疾病[10]。慢性肾病占所有猫病的1.6%～20%，老年猫的慢性肾病发病率甚至达到80%[11]。肾小球滤过率是评估早期肾功能下降的金标准，但是临床上较难检测。临床实践中主要通过血清肌酐值来评估肾功能。慢性肾病的早期阶段，虽然大部分的肾脏实质已经发肾小球滤过率下降的情况，血清肌酐值可能也不会超出参考范围的上限[12]。血清肌酐值还受日粮、年龄、性别、肌肉量的影响，第1次检查时该猫厌食且明显体重下降，肾功能不全可能处于早期，所以肌酐值正常；患猫第二次实验室检查时，虽然肾功能不全很严重，但是由于该猫处于多饮多尿、厌食、严重消瘦状态，所以肌酐值并未显著超出参考范围。近年来逐渐使用SDMA作为肾脏功能下降的早期诊断指标。SDMA是蛋白水解后甲基化过程的副产物[13]。90%以上的SDMA由肾脏排出，不存在肾小管的重吸收过程[14]。小动物的SDMA不受肌肉量和性别的影响[15]。SDMA用于评估肾功能不全时比血清肌酐值的敏感性更好。文中病例前后两次的血液学检查，SDMA均处于正常范围，但该病例最后确诊为肾脏淋巴瘤，第2次尿检也反映肾功能已严重受损，但SDMA却始终没有升高。近年来对甲亢猫的研究发现，甲亢猫的SDMA与肾小球滤过率的相关性不强，可能跟高甲状腺激素水平改变了蛋白质的代谢状态有关[16]。糖尿病患猫的SDMA也显著低于正常猫，可能是由于糖尿病引起的超过滤和渗透性利尿导致的[17]。文中病例血糖水平正常，但未检测血清总T4水平，不能确诊该猫是否伴发甲亢，无法判断SDMA是否受甲状腺激素水平的影响。Brans等[11]2021年的最新研究显示SDMA在评估肾功能方面与血清肌酐值相当。该病例出现的SDMA与病情相矛盾的现象并不常见，本病例的研究可为SDMA用于评估肾功能的敏感性和准确性提供更多的基础数据。

对于文中病例出现脾扭转，后来的剖腹检查并没有采集脾脏样本，所以无法判定脾脏是否存在淋巴瘤。但是根据超声扫查结果，脾脏回声不均匀，脾脏出现虫蚀样低回声区域，怀疑脾脏存在弥漫性淋巴瘤病灶。

猫淋巴瘤最有效的治疗方法是化疗，可多种药物联合使用，才能使不同药理作用机制的化疗药物发挥最佳的治疗效果，同时最大程度的降低不良反应和减少毒副作用，绝大多数的猫都能很好的耐受化疗过程。