针灸学专业型硕士研究生培养思考

刘成勇，吴文忠，罗淑婷，秦珊

(南京中医药大学附属医院针灸康复科，江苏南京 210029)

针灸学作为中医学的二级学科，是以中医基础理论为指导，研究针灸的治疗规律及其作用机理的一门学科，其内容包括经络、腧穴、针灸方法、临床治疗、针灸医经医籍、实验针灸等部分。《“健康中国2030”规划纲要》提出要大力发挥中医药在疾病中“防、治、康”的作用，以推进健康中国建设，提升全民健康水平。针灸作为中医最具特色的非药物疗法，具有经济实惠、安全有效、简便易行等优点，广泛应用于多种疾病的预防、治疗和康复，如眼部疾病、精神疾病、疼痛、脑部疾病及神经系统退行性疾病等，临床前景良好。针灸学专业硕士研究生教育是培养高级针灸学人才的重要途径，是延续针灸学在国际上引领学术潮流并取得突破性学术成果的重要举措。为了提高专业硕士研究生培养质量和激发其创新精神，2014年教育部等六部门关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见指出，“2015年起，所有新招收的临床医学专业学位硕士研究生，同时也是参加住院医师规范化培训的住院医师(以下简称‘住培’)，其临床培养按照国家统一制定的规培要求进行”，这就意味着专业型医学硕士研究生在完成硕士研究生培养任务的同时，还需完成住院医师的规培任务，以培养兼具临床实践能力与学术资质水平的复合型卓越医学人才，满足我国医学高速发展的需求。目前，虽然该模式取得了一些成果，但也存在一些不足。

1 临床实践能力培养不足

《住院医师规范化培训内容与标准》规定，专业硕士研究生(以下简称“专硕”)必须完成为期33个月的医院轮转培训，并通过医院举行的各种月度考核、季度考核、年度考核后，才能参加国家组织的住院医师规范化培训结业考核。虽然规培轮转科室种类诸多(包括内科、外科、妇科、儿科等)，扩大了专硕的知识面，但是科室轮转时间短，周转率快，专科培训不突出，也会让专硕陷入“广而不精”的尴尬局面。与针灸学紧密相关的科室如神经内科、放射科等仅轮转一个月，当硕士研究生对所在科室的常见病种、诊疗思路及治疗方案刚有所了解后，就要进入下一个科室，导致知识不能灵活恰当地运用到临床实践中，限制了其专科知识的结构建设。一项对山西医科大学的医学专硕调查发现53.7%的学生认为自己的知识面狭窄，临床上存在难以应对复杂情况的现象。同时，专硕大多在病房轮转，鲜有机会去门诊跟随该科室有经验的临床医生学习其特色中医诊疗思维，导致中医诊疗思维不能得到充分的锻炼，因此，专硕的临床诊疗水平也不能得到根本提升。此外，针灸学是一个十分注重临床实践的学科，就现有的规培计划而言，针灸学专硕实际回科室学习时间仅5个月左右，很多特色针灸疗法如浮针、腹针、头皮针等在短时间内很难能熟练掌握并应用至临床中，这将对针灸学专硕的职业生涯产生深远影响。

现阶段的规培基地一般为三甲医院，带教老师大多由资历尚浅的住院医师担任，他们肩负“教学”“科研”“临床”三重重任，平时颇为繁忙且压力较大，鲜有精力和时间对轮转学生进行临床诊疗思维的相关培训，大多原本对临床经典病例讲解、专科疾病诊疗指南解读及专科中医优势病种的特色诊疗思路和方法的教学培训也重于形式，轻于内容。同时，医院对相关老师既无经济相关补贴和职称晋升优待，也无相关指标对带教质量进行考核，导致带教老师积极性不高，将学生单纯视为“工具人”，学生也容易产生倦怠、焦虑及抑郁等不良情绪,不利于医疗卫生事业发展。此外，现医患关系紧张，网络平台发达，学生数量猛增，很多带教老师不敢完全放手，在轮转过程中学生实际操作机会少之又少，导致很多医学知识不能在临床中加以应用，临床诊疗思维得不到锻炼，学生在轮转过程中收效甚微，不能达到“双轨合一”的目的。

2 医学科学研究能力不足

导师是硕士研究生阶段的第一向导人及责任人，导师的培养理念直接影响到硕士研究生的培养质量，研究发现医学硕士研究生的抑郁情绪与导师和硕士研究生的关系最为密切。专硕多数时间均在其他科室轮转，工作繁忙，导师也必须完成科研、行政、临床、教学任务，学生和导师存在时间和空间上的交流障碍，师生关系疏远，且近年来专硕的科研要求降低，部分导师直接采取“放养”态度，仅在学生开题、毕业这种重要时间节点询问学生的科研情况和临床问题，其余时间对学生不闻不问。同时，近年来由于相关政策影响，医学专业硕士研究生招生数量猛增，导师数量也随之增加，导师申请条件降低，部分导师既未经过系统的科研思维训练，也尚不了解硕士研究生的培养任务，对学生的指导价值有限。此外，部分导师主张科研能力的提升不应是专硕培养的主要目的，而认为临床技能的提升才应是专硕培养的重中之重，对待学生的科研问题态度敷衍，导致学生的科研思维得不到提升。

临床专业硕士研究生在培养过程中扮演住院医师和硕士研究生的双重角色，需要同时完成临床工作和科研任务，硕士研究生常常感觉力不从心，因此，他们在面对棘手的临床问题和复杂的科研难题时，常常选择逃避而非积极主动解决问题，导致科研思维和临床能力止步不前。一项对29个科室的135名临床专业硕士研究生调查显示，近1/3的学生表示有职业倦怠，表现为对待临床和科研问题得过且过，丝毫无求知欲。同时，专硕在临床工作中经常遇到各种通过查询资料也不能完全理解的专业问题，带教老师又过于繁忙而没时间解答，极大地挫伤了专硕的积极性，长此以往，学生也不愿深究临床问题。对待科研难题亦是如此，专硕需在省级期刊发表论文方能达到毕业要求，但许多学生因缺乏导师引导，在科研工作中毫无头绪，对其产生厌烦、畏惧、逃避的心理，久而久之就形成越逃避越畏惧的恶性循环。此外，相较于同等工作量的规培(社会人员)而言，专硕因缺乏中央财政专项经费的补助，薪资待遇微薄，仅能依靠高校的奖助体系和医院的补贴，学生经济压力大，心理不平衡，临床工作参与的积极性低下。

3 临床专硕培养改进措施

医院应对不同专业背景和学习阶段的学生制定不同的培养计划，使收获最大化。就针灸科的同学而言，在一年级阶段应安排内科科室(如心内科、肾内科、呼吸科等)实习，熟练掌握呼吸系统、血液循环系统、泌尿系统、消化系统、内分泌等常见疾病的诊疗思维及治疗方案；在二年级阶段应安排专业相关科室(如神经内科、放射科、神经外科等)实习并增加学习时间，全面认识针灸优势病种如脑梗死、脑出血等影像学表现和针灸介入的时机及预后情况的评估方法，为回科打基础；在三年级阶段应删减一些非必要科室如皮肤科、超声科、肛肠科，增加本科室的轮转时间，学生在本科室将能独立接诊病人并参与病人的治疗全程，临床诊疗思维、实践技能和沟通技巧都能得到极大的锻炼，这将对日后学生开展临床工作大有裨益。

第一，医院应完善各科室带教老师的资质审核制度，对带教老师的工作年限和学术成果进行评估，成立高质量的带教老师组，保障带教质量。第二，科室应完善带教老师的激励机制，如定期组织带教老师参加学术会议，并定期以实际指标(如小讲课的数量、学生对常见病的掌握情况等)评估带教质量，带教质量高的予以经济奖励和职称晋升的优待，让带教老师有更大的动力投入临床教学中。第三，带教老师可在学生入科时就对该科室常见病的诊断、治疗、预后做详细的讲述，以便学生能尽快地适应该科室的工作。以针灸科为例，针灸作为一门实践性极强的学科，每位专家对自己所擅长疾病的临床诊疗都有自己的独特之处(如穴位的选取、行针手法等)，因此可邀请每位专家做相关知识的小讲课，这样学生可在短时间内快速掌握专家们的理论核心，并通过跟诊在临床上得以应用，这样理论与实践结合的学习效果更佳。第四，在临床实践中，带教老师可在学生进行临床诊疗时，在旁观摩，做到“放手不放眼”的带教原则，培养学生独立的临床诊疗思维。第五，带教老师可分享临床经典病例，并对学生提出疑问，鼓励学生通过主动学习去解决问题，激发学生的主观能动性。

研究发现导师对硕士研究生科研选题的指导、科研困难的点拨、科研手段的帮助直接影响硕士研究生的科研体验，并对其未来的职业发展产生深远的影响。因此，加强导师责任制至关重要。第一，为了解决导师与学生时间和空间上的交流障碍，可以使用如钉钉、腾讯会议等交流软件，定期组织学习会议，会议内容可包括学生汇报近期的学习心得、学习困惑、科研进展等，增强导师与学生的联系，增进师生感情。第二，应提高导师资质的审核标准，如要求导师学历至少博士及以上，近1年须有课题在研和文章发表，职称须在副主任医师及以上等。第三，由于医院导师临床工作更胜一筹，科研思维则有所欠缺，而学校导师则相反，在科研思维上有独特优势，临床技能稍欠佳，因此学校可实施“双导师”制度，由临床导师负责学生的临床技能的培养，科研导师负责学生的科研能力的提升，实现优势互补，使临床专业硕士研究生临床技能和科研思维均得到提升，以满足社会对高层次应用复合型医学人才的需求。第四，医院可定期对导师的科研临床指导次数和学生的科研成果进行统计，并计入导师考核指标，对不合格的导师实施如扣除硕士研究生导师津贴和取消招生资格等处罚。

第一，带教老师和导师可在临床实践过程中提出临床上存在的问题，引导学生思考，鼓励学生通过阅读文献探索可能的原因和解决方案，并形成PPT汇报，这不仅可激发学生的科研兴趣，还能培养学生的表达和总结能力，为复合型卓越医学人才的培养奠定基础。第二，医院可举行科研系列讲座，讲解科研基础知识，如文献检索方法、数据统计方法、数据分析软件的使用、临床试验和动物实验设计方法和论文的写作技巧等，布置学习任务，并由专业人员进行检查，计入个人积分，与奖学金评比挂钩。第三，医院应就学生的劳动成果予以相应经济奖励，如论文发表的数量、管床的数量等，缓解学生经济压力的同时提升学生科研和临床工作的积极性。第四，医院可要求学生每月在规培系统中上传自己的收获和总结，包括疾病的掌握情况、实际临床操作的数量、文献的阅读情况和论文写作的情况等。

4 总结

本文对针灸学专业硕士研究生目前的教育模式中临床实践能力和医学科研能力存在的问题进行思考并提出未来医院应通过完善规培基地轮转计划、提升带教老师质量、加强导师责任制及提升学生主观能动性等多种有效途径构建适合当前医学专业硕士研究生发展的教育新模式，培养临床实践能力与学术资质水平兼备的复合型卓越医学人才，以满足我国医学高速发展需求。