QFR辅助冠状动脉心肌桥病变精准治疗1例报道

陈威

心肌桥是一种先天性的冠状动脉(冠脉)发育异常。发育过程中，冠脉某个节段可能行走于心肌内，上面覆盖的心肌纤维称为心肌桥。当心脏收缩时，心肌对血管产生压迫，可能出现相应症状，如胸闷等。在既往的临床实践中，由于缺乏明确的证据，这种冠脉异常通常被认为是一种良性的解剖变异。但研究结果[1-2]表明，当心肌桥位于左前降支时，可引起心肌缺血、急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)、危及生命的室性心律失常、左心室收缩功能障碍甚至心源性猝死等不良事件。目前心肌桥与心脏缺血事件的临床相关性逐渐成为学术界的热点，但仅从解剖学角度不足以评估心肌桥所致的心肌缺血，需要功能学工具进一步对其血流动力学进行评估。目前评估心肌桥的血流动力学的手段有血流储备分数(fractional flow reserve, FFR)、舒张期FFR(diastolic-FFR, d-FFR)、瞬时无波形比值(instantaneous wave-free ratio, iFR)和定量血流分数(quantitative flow ratio, QFR)。与其他血流动力学的评估工具比较，QFR具有无需压力导丝、无需注射腺苷诱导充血且能够快速准确完成功能学评估等优点，可以提供多个生理学功能参数，包括微循环阻力、模拟充血流速及虚拟支架参数等，辅助医生对冠脉狭窄进行精准治疗。现报道1例QFR辅助冠脉心肌桥病变精准治疗的案例。

1 病例介绍

患者,女，70岁，以“胸闷待查”为初步诊断收治入院。主诉：胸闷气促1 a余。现病史：老年女性，慢性病程。缘于入院前1 a余无明显诱因突然出现胸闷、心悸。疼痛部位以胸骨为主，疼痛范围约手掌大小，呈压迫感，伴左上肢麻木，发作时无肩背部及咽喉部放射痛，无大汗淋漓，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、咯血，无抽搐、晕厥及意识丧失。胸闷持续约15 min，休息后缓解，因程度较轻尚能忍受，未予重视，无诊治。近期发作频率增多，胸闷加重伴左上肢麻木1周，部位、范围大致同前，为求进一步治疗就诊笔者医院，门诊于2022年1月12日以“胸闷待查”为诊断收入院。

既往于4 a 前行“子宫切除术”。否认“高血压病”及“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认外伤、输血等病史，否认药物及食物过敏史，否认有害物质及特殊理化毒物接触史，否认家族遗传史。

入院查体：体温36.3 ℃，脉搏74 min-1，呼吸18 min-1，血压105/63 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，神志清楚，言语流利，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，无颈项强直，双肺未闻及干湿啰音，心脏无杂音，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。

入院后完善相关辅助检查，行心脏彩超检查显示左心室舒张功能减退。胸部X射线成像显示双肺纹理增多、增粗；心影增大，主动脉粥样硬化。总胆固醇5.95 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.13 mmol/L，载脂蛋白B 1.3 g/L，糖化血红蛋白6.2%。

检查齐全后行“冠脉造影(coronary angiography, CAG)+必要时经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)”。术中CAG显示冠脉起源未见异常：呈右冠优势型冠脉，前降支中段可见一长度约30 mm收缩期狭窄病变，最严重狭窄部位狭窄40%，但舒张期未见明显狭窄，远端血流心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)分级为3级；其余血管未见明显狭窄。手术结论为冠脉粥样硬化，前降支心肌桥形成。术者利用QFR专用的心肌桥模块(QFR形变)对患者前降支行功能学检测，检测结果示前降支QFR形变值为0.78(图1A)，最大形变0.63 mm，最大形变率46%(图1B)。该患者冠脉均未见明显的狭窄，虽然前降支心肌桥QFR形变值为0.78，但综合临床情况及该血管血运重建的收益，决定不植入支架治疗，予β受体阻滞剂(琥珀酸美托洛尔缓释片)药物治疗。出院后心内科门诊随诊，嘱低脂膳食，注意休息，定期复查，如有不适随时诊治。

QFR：定量血流分数。A：QFR检查结果；B：心肌桥形变分析。图1 QFR心肌桥模块分析Fig.1 Analysis of QFR myocardial bridge module

2 讨 论

本病例中，患者的前降支心肌桥QFR形变值为0.78，满足植入支架治疗的条件，术者综合评估该患者临床情况和血管血运重建的收益风险比，决定放弃支架植入，使用药物治疗。临床实践中FFR及QFR值如何指导临床决策？根据既往FAME和FAME-2研究[3-4]表明：先查FFR，后做决策。若FFR<0.75，则行PCI治疗；若FFR>0.80，则可采用药物治疗。DEFER研究的5 a[5]及15 a[6]的随访结果显示，延迟PCI组(血管FFR≥0.75，术者未对患者行PCI治疗)与PCI组(血管FFR≥0.75，术者对患者行PCI治疗)的终点事件发生率比较，差别无统计学意义。综合上述多项大型研究结果表明：当FFR<0.75时，应行血运重建，临床获益确切；当FFR>0.80时，则推荐进行药物治疗；当FFR为0.75～0.80，术者应结合临床情况及该血管血运重建的收益进行综合评估，以确定合适的治疗方案。既往的研究[7-8]表明，QFR与FFR在评估冠脉狭窄方面具有很好的相关性，且最新发布的FAVOR Ⅲ China研究[9]表明，QFR指导的PCI能够降低患者术后35%的不良事件风险，故目前QFR和QFR形变可以参考FFR相关阈值进行临床决策指导。

多普勒超声检查图像显示，桥血管的血流速度会随着心脏的收缩与舒张进行变化，收缩期时血流速度明显降低，导致心肌血流供需不匹配。心肌血流供需不匹配可导致心肌桥病变近端形成斑块，桥内负性重构甚至微循环及内皮功能障碍等问题，进一步减少心肌血流量，引发冠脉血流储备下降，导致血流动力学紊乱[10]。FFR通常被用于评估“固定”的冠脉狭窄的血流动力学，但与“固定”的冠脉狭窄相比，桥血管的管腔狭窄会随着心动周期变化，其血流动力学更加错综复杂[11]。FFR是否可以用于评估心肌桥患者的功能性心肌缺血？研究[12-13]发现，腺苷或者三磷酸腺苷诱导得到的FFR无法准确评估心肌桥患者是否存在功能性心肌缺血，部分无明显冠脉狭窄的心肌桥患者具有缺血症状或者心电图、应激试验结果阳性，其FFR结果却为阴性。故对于存在缺血症状但FFR>0.80的心肌桥患者，并无法排除心肌缺血与心肌桥病变关系时，可以通过测量心脏应激状态(多巴酚丁胺负荷试验)下FFR进行辅助判断[11,13]。

QFR技术可以利用CAG图像进行快速的术中FFR评估，两者在评估冠脉狭窄功能学严重程度方面相关性良好[7-8]，但在评估心肌桥功能学方面未进行对比。QFR虽然与FFR计算公式相似[7]，但是FFR更考虑全心周期的变化，可能会低估心肌桥所致的功能性缺血；而QFR并未局限在整个收缩期或者舒张期，较FFR更加依赖管腔狭窄的参数，容易高估心肌桥所致的功能性缺血，所以两者指标在评估心肌桥的动态变化方面有各自的不足。为改善传统QFR评估心肌桥功能性缺血的不足，QI等[14]的研究利用平均时相QFR进行心肌桥患者的功能学评估，该研究纳入45例接受CAG的症状性孤立心肌桥患者(即该心肌桥患者无明显冠脉狭窄)，对这些患者的心肌桥血管进行3个时相QFR分析(分别为收缩期QFR、舒张期QFR及平均时相QFR，平均时相QFR定义为收缩期和舒张期QFR的平均值)，结果显示预测心肌桥需要手术干预的平均时相QFR最佳术前截断值为0.88，表明平均时相QFR可以在一定程度上预测心肌桥所致的心肌缺血。但该研究无心肌桥患者手术后的随访记录，无法说明平均时相QFR≤0.88的心肌桥患者预后更好。

QFR技术是一项中国原创的无创功能学评价指标。目前的研究[15-17]表明，其应用场景广泛，可对伴有既往心肌梗死、糖尿病及主动脉狭窄等疾病的冠脉粥样硬化性心脏病患者进行功能学评估，也可协助术者进行术前诊断[9]、术中支架放置、术后预估远期事件[18]等。QFR无需压力导丝及腺苷，分析速度快且准确，相较于FFR等其他功能学指标，并发症少、费用低、可回顾性分析，上述诸多优势使QFR技术在心肌桥的功能学评估领域应用前景广阔，可以帮助医生进一步探索心肌桥的精准诊疗。目前尚无前瞻性研究对QFR及其衍生技术(QFR心肌桥模块)评估心肌桥功能学及如何指导其治疗进行探讨，但随着越来越多的研究证据的积累，QFR技术有望成为评估心肌桥功能学的合适工具。