萍乡市公立医院基本药物可保障供应性调查研究

黄林，袁群英，况建中

萍乡市第三人民医院，江西 萍乡 337000

《国家基本药物目录（2018 年版）》自2018 年11 月1 日施行以来，各级政府部门对公立医疗机构基本药物配备使用比例的考核要求也在逐渐提高，同时我省统一执行国家基本药物目录，纳入考核的基本药物品种由748 种（520 种+228 种省增补基本药物）减少到685 种。然而药品短缺，尤其是基本药物短缺现象时有发生，威胁着临床治疗的及时性和有效性，影响公众健康，同时“救命药”短缺、涨价等问题在新闻媒体上也常有报道［1-4］，引起了公众的广泛关注。有文献［5-9］对药品短缺情况、短缺原因和药品供应保障体系进行了调查和分析，表明药品短缺是一个全球性难题。在实际药品采购工作中，也时常会遇到基本药物短缺、采购不到、价格上涨等情况，给公立医疗机构在国家基本药物制度的落地执行过程中造成了一定困难。本文旨在通过调查萍乡市公立医院基本药物可保障供应性情况，以期为萍乡市各级公立医院落实国家基本药物制度、减少基本药物短缺频次、提高基本药物配备使用比例提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

《国家基本药物目录（2018 年版）》；萍乡市统一的药品采购目录（即中标药品目录，包括萍乡联合体项目、国家谈判项目、定点生产项目、市场撮合项目、抗癌药中标项目、4+7 扩围项目、第二批国家集采项目。以上项目药品医疗机构可在采购平台直接添加至医院采购目录，无须与生产企业议价）。全省统一的药品采购目录即挂网药品目录和江西省医药采购服务平台萍乡市各级医疗机构2018年11 月1 日至2021 年10 月31 日的药品采购金额、配送金额、收货金额数据（通过萍乡市医疗保障局账号查询获得）。

1.2 研究方法

2020 年6 月至7 月期间，在江西省医药采购服务平台，通过萍乡市第三人民医院（以下简称本院）采购员账号在“药品配送企业查询”项目中，查询统计萍乡市统一的药品采购目录中基本药物品种、品规情况；在江西省医药采购服务平台，通过“药品采购目录查询”项目，查询基本药物挂网情况。通过收集2018 年11 月至2020 年9 月本院基本药物供应情况和向药品配送企业进行问卷调查获得基本药物供应情况。并利用Excel 表格对以上收集的信息进行录入、汇总和统计分析。按医疗机构级别，查询分析江西省医药采购服务平台萍乡市不同级别医疗机构自《国家基本药物目录（2018 年版）》施行以来3 年的基本药物和非基本药物的配送率（配送率=配送金额÷采购金额），收货率（收货率=收货金额÷配送金额）和到货率（到货率=收货金额÷采购金额）情况。特殊管理药品，包括麻醉药品和第一、二类精神药品，医疗放射药品，医疗毒性药品，免费治疗的传染性病用药（抗结核病、抗麻风病、抗艾滋病、抗疟药），免疫规划用疫苗，计划生育药品，原料药，中药材和中药饮片等不纳入此次调查研究范围。

2 结果

2.1 基本药物挂网、中标情况

萍乡市统一的药品采购目录中有基本药物品种537 个，品规865 个。江西省基本药物挂网查询情况，见表1。

表1 江西省基本药物挂网查询情况 个

2.2 基本药物供应调查情况

2.2.1 问卷调查情况 在2020 年8 月至9 月期间，分萍乡市统一的药品采购目录内药品组（仅向采购平台有配送权限的配送企业进行针对性问卷调查）和挂网组（全市统一的药品采购目录外的挂网药品）向药品配送企业进行了问卷调查，见表2。

表2 问卷调查收集的药品配送企业基本药物供应情况 个

2.2.2 供应汇总统计情况 汇总统计分析表记录了《国家基本药物目录（2018 年版）》中685 个品种，1 014 条药品供应情况信息，结果见表3。

表3 基本药物供应汇总统计情况

2.3 到货率情况

萍乡市不同级别医疗机构基本药物和非基本药物配送率、收货率、到货率情况，见表4、表5。

表4 萍乡市公立医院基本药物配送率、收货率、到货率情况 %

表5 萍乡市公立医院非基本药物配送率、收货率、到货率情况 %

3 讨论

3.1 挂网、中标情况分析

3.1.1 未挂网药品不能采购 根据《2015 年度江西省公立医院药品集中采购实施方案》和《萍乡市公立医院药品集中采购联合议价体工作实施方案（2017 年版）》文件要求，除特殊管理药品外，医疗卫生机构必须通过省医药采购服务平台全品种全用量网上采购，不得网下采购、不按合同约定价格采购或从非规定渠道采购药品，同时需符合“两票制”要求。为了切实落实国家基本药物制度，特呼吁相关药品生产企业积极对其生产的基本药物在省药品集中采购平台申请挂网。

3.1.2 未中标药品可自主议价采购 《2017 年度萍乡市公立医院药品集中采购联合体议价采购目录》自2017 年执行以来，截至2021 年12 月除部分纳入后续更新中标项目的药品（如集采药品）在省医药采购服务平台被停用外，其他药品仍可在采购平台录入采购订单进行采购。尽管江西省于2018 年4 月28 日全面开放挂网采购药品自主议价权限，但自主议价存在程序较为复杂、生产企业响应不及时甚至根本不响应等问题，而全市统一的药品采购目录中的药品各医疗机构无须议价可直接添加至医院采购目录进行采购，因此通常情况下各医疗机构会优先选择采购全市统一药品采购目录中的药品。当以上目录中药品采购不到或者与供应价格不一致时，医疗机构可通过自主议价进行采购。可见，全市统一的药品采购目录中基本药物的品种、品规数及供应情况对全市各医疗机构基本药物的采购供应存在一定影响，但不在以上目录中的基本药物仍可通过自主议价方式进行采购。

3.1.3 生产、配送企业对政策的了解和配合挂网采购的重要性 江西省医药价格和采购服务中心在2021年2 月20 日发出通知，对“国家短缺药品清单”“国家临床必需易短缺药品重点监控清单”内的药品实行直接挂网采购，请相关单位按要求做好清单内药品的挂网、供应保障和采购使用工作。然而截至2022 年3 月仍有清单内的药品无企业挂网，对清单内的某个药品线下搜寻了药品生产企业，得知省内有药品配送企业有实物可供，同时向配送企业间接咨询了药品生产企业未进行挂网的原因，得到的答复是“急（抢）救药品，政策允许不挂网”。而《2015年度江西省公立医院药品集中采购实施方案》和《江西省改革完善药品医用耗材阳光集中挂网采购工作实施方案（试行）》等文件均未把急（抢）救药品排除在集中挂网采购药品目录之外。2021 年，江西省的最新采购政策把第二类精神药品也纳入了阳光集中挂网采购，但截至2022 年3 月仍有第二类精神药品无企业挂网。有生产企业不及时响应议价、不及时在网上确定配送关系。也有配送企业不配合第二类精神药品的挂网采购，对第二类精神药品的采购订单不进行网上发货处理，且多次催促仍不进行网上发货，部分药品不按议定价格配送且多次协商无果。这给医疗机构的药品采购工作带来了不便。

3.1.4 备案采购 《国务院办公厅关于进一步加强短缺药品保供稳价工作的意见》（国办发〔2019〕47 号）提到，临床必需易短缺药品重点监测清单和短缺药品清单中的药品且省级药品集中采购平台上无企业挂网或没有列入本省份集中采购目录的，医疗机构可提出采购需求，与药品供应企业直接议价，按照公平原则协商确定采购价格，在省级药品集中采购平台自主备案，做到公开透明。

3.2 供应调查情况分析

3.2.1 整体情况 从以药品主要短缺原因汇总统计的情况看，不需通过自主议价方式采购且供应稳定的占半数以上。从问卷调查情况看，目录内药品组各配送企业可供药品数量及占比都高于甚至远高于挂网组，反映出药品配送企业在萍乡市的基本药物配送仍然是以萍乡市统一药品采购目录中的药品为主，对原来未中标但已挂网的基本药物除个别省级大型配送企业可供药品数量较多外（不排除其中有药品在其他采购联合体已中标的原因），其他配送企业仅有少数药品可供甚至都不可供。这也从侧面一定程度上反映出萍乡市的医疗机构仍然习惯于采购中标或原中标药品，对参考价格不详的挂网药品存在一定的“戒备心理”，需求度不高。

3.2.2 短缺原因分析 政策原因短缺主要包括未挂网、采购平台生产企业批件过期、无“两票”等。未挂网药品，原则上不能采购。采购平台上采购状态显示为“批件过期”的药品，不能编辑订单进行采购。有少量药品长期处于批件过期状态，可能原因有药品销量小甚至无销量、价格低导致生产企业缺乏主动及时维护的意愿。对于无“两票”，在日常采购时会遇到配送企业有货但是提供不了“两票”的情况。本次调查也有配送公司反馈，公司尽管有实物，但无“两票”货。由此可见，政策因素影响着基本药物的供应稳定性。

实物短缺包括配送企业未经营、断供、供应不足等情况。所了解的导致实物数量短缺的原因有：一是供应方面，生产企业由于原料短缺等原因导致的少产、停产、产能不足、更换规格等；二是价格利益方面，厂家控销、产品代理商、价格倒挂、利益分配等原因造成的假性短缺；三是需求方面，药品销量小、销量不稳定、滞销等原因导致配送企业备货不足、不常规备货、不再采购等；四是其他方面，如生产企业不提供随货清单和税票、提供的资质不符合要求等，这与相关文献报道的情况基本一致［10］。黄润青［11］提到，交易价格越低、生产越亏损、短缺药品供应保障配套政策越不完善对药品短缺的影响程度越大；企业产能越不足、生产企业越少对药品短缺的影响程度越大；临床用量越小、需求越不稳定对药品短缺的影响程度越大；应急措施越不到位、药品储备制度越不完善、信息越不互通对药品短缺的影响程度越大。可见基本药物实物短缺并非个别地区存在，而且短缺原因大同小异。

对于价格原因短缺，本次调查统计显示有多个药品尽管配送企业有货，但是按原供应价配送企业已无货可供，经分析这部分药品多数为临床必需且用量少或者中标价较低的药品，多数涨价在可接受范围内，也有一定的合理性和必然性，与相关文献报道的情况基本一致［12-14］。可见这部分药品并非只是区域性价格上涨，同时有生产企业出具了调价函。而药品价格问题较为敏感，同时也与行风建设相关，医疗机构药品管理、采购、开具的工作人员以及患者对药品价格的期望值和接受度存在不一致，当药品供应价高于原中标价时，可能会有医疗机构不能接受其价格，且自主议价又存在无企业及时响应的不确定性。自主议价药品（包括价格上涨药品）议价过程的不确定性将直接影响该药品的供应保障。

此外，导致公立医疗机构基本药物供应不稳定的影响因素还有药品供应情况信息不对称因素、药品销售或流通渠道受限因素、其他因素等。

药品供应情况信息不对称，主要指药品供应链的下游机构无法充分了解上游机构药品的储存、供应情况，导致调拨、采购不及时，从而引发的药品供应不稳定。近年来，萍乡市公立医疗机构均是在江西省医药采购平台网上采购药品（2022 年1 月切换为江西省药品和医用耗材招采管理系统），采购计划包含药品名称、剂型、规格、采购价、采购数量、采购金额、生产企业、配送企业等内容，而所点的配送企业在收到计划后往往会因为其库存药品的生产企业、规格、价格与计划不一致未进行配送，或者是所点配送企业无货、而另一配送企业有货但未向其发送计划。同时配送企业也会因信息不灵、渠道不畅通，导致不能及时进行采购、调拨，导致配送企业药品短缺。

对于药品销售或流通渠道受限因素，涉及生产企业、代理商、配送企业、医疗机构等多方面，医疗机构的规模、地理位置、交通便利情况、回款情况，生产企业、代理商、配送企业的销售策略、利益分配均对药品的供应有较大影响。当前药品配送费用基本上是按配送金额的一定比例结算，因此单个计量单位的药品价格越高、质量和体积越小，配送企业所获得的利润则越大，反之则相反。生产、流通企业追逐利润，会优先满足价格高、路线便利的药品配送。有文献表明［15］，贫困、边远地区基本药物配送不到位引起的供应保障问题较为突出。还有文献报道［16］，对于一些有需求又长期买不到的药物，贫困地区基层医疗机构已放弃在平台上采购，因此真正的药品短缺问题更为严重。在目前基本药物采购政策中，配送企业承担着提前为医疗机构垫付资金的义务。在基本药物配送利润较低的情况下，回款时间慢，会增加生产、配送企业资金压力，无形增加成本，进一步降低企业所获得的合理利润，打击企业配送的积极性，从而产生恶性循环，威胁药物的供应安全，药款长期占用产生的资金成本占药品价格的5%～8%［17-18］。经向配送企业咨询了解，当医疗机构回款周期超过企业设定的内控账期时，配送企业可能会进行限供，甚至是完全停供。限供一般是依据配送药品利润的高低及销售策略（如合作厂商的紧密程度等）进行选择性配送或限量、减量配送，或者是与生产企业重新对配送费率进行协商，约定提高配送费用比例后才配送。销售策略方面，在药品的流通过程中偶尔能听到“专销”“控销”“只销目标医院”等词语，比如某些药品供应紧张时期，医疗机构的计划需配送公司业务员先申请再由生产企业或配送企业进行控量分配。还有生产企业因担心医疗机构用量小会产生退货而不愿响应医疗机构发起的自主议价，甚至对已经议定成交的药品通过取消配送关系导致医疗机构无法进行网上采购。还有文献［19］提到，新目录的规范导致基药门槛变高，减少了很多不合规的药品；其次，品规少的基药生产商占据了有利地位，会出现供应不足、囤货，以及涨价的现象，造成短缺。

其他因素，如自然灾害，库存管理［7］（多数生产企业、配送商和医疗机构都通过库存管理来降低库存资金，其中任一环节出现不可预料的短缺，都会影响患者的药品使用），及其他不可预见因素。

2022 年2 月11 日，国家卫生健康委药具管理中心发布了《全国短缺药品监测月报（第4 期）》，其中主要短缺药品的主要短缺原因也集中在政策（如采购平台无挂网企业），实物（如原料药价格上涨且供应不稳定，制剂企业停产/减产，部分地区供应紧张，中标企业产能不足、无法供货），价格（价格上涨，配送企业不愿按中标价供货）等方面，同时面对短缺情况医疗机构多数是以线下采购方式来缓解。目前江西省对于价格上涨药品可以通过自主议价方式与生产企业重新议定价格进行网上采购。

3.3 到货率情况分析

从2019 年到2021 年到货率呈现三个特点：一是各级医疗机构基本药物和非基本药物的到货率均呈现出逐年下降的趋势；二是除了2020 年基本药物到货率二级医疗机构高于基层医疗机构外，无论是基本药物还是非基本药物，到货率从高到低依次是基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构；三是除2021年三级医疗机构基本药物到货率低于非基本药物外，各级医疗机构的基本药物到货率均高于非基本药物。

到货率逐年下降可能与以下几方面的因素有关，一是有关法规文件对药品采购管理作出了明确规定，如《江西省医疗机构基本药物配备使用管理办法》要求医疗机构配备使用的所有药品应按规定在全省药品网上集中采购平台上采购，严禁网下采购并及时完成网上到货信息确认，时间一般不得超过一周；二是各级主管部门加强了对医疗机构及时、如实到货确认的监管；三是药品带量采购工作开展以来，带量采购中选品种如超过10 d 未确认收货，采购平台将默认已确认收货，而且带量采购考核和账单结算会以采购平台收货数量为依据。因此各级医疗机构的收货确认也越来越规范、越来越及时，可能会在一定时限内对未到货的订单以收货为零进行确认收货，同时又会重新编辑订单进行采购，从而降低了到货率。也有文献分析［19-20］，流通企业的兼并重组、物流体系的重建、药品流通模式的转变、“两票制”的施行企业之间相互调货的难度增大、药品流通企业进一步集中导致企业资金压力逐渐加大，以及医疗机构回款较长等原因导致到货率下降。

对于到货率从高到低依次是基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构，与有关文献［19］的研究存在一定相似。分析可能的原因为，从基层医疗机构、二级医疗机构到三级医疗机构，一是总体上药品采购品种数是依次递增的，品种数越多出现不能足量配送的情况越多；二是单个药品采购的数量也是依次递增的，当配送企业备货量不足时，对基层医疗机构的需求或许可以满足，而对于二、三级医疗机构的大量采购可能就无法全部满足，从而到货率较低；三是采购频次和单次采购的品种数还是依次递增的，采购频次低和采购数量少的基层医疗机构有条件在网上发送计划前与配送企业沟通了解备货情况，再根据了解的情况在网上编辑采购订单，而对于二级、三级医疗机构可能多数情况下单次采购计划有几百个药品，很难做到先与配送企业沟通了解备货情况再编辑采购订单。

总体上，各级医疗机构的基本药物到货率几乎均高于非基本药物，说明其可保障供应性优于非基本药物，也一定程度上凸显了其“能够保障供应”的属性，但是还不充分，还有待提高。

3.4 提高基本药物可保障供应的意义和建议

3.4.1 基本药物可保障供应的重要性 基本药物的可及性既是实施国家基本药物制度的重要政策目标，又是衡量实施效果的关键指标。保障基本药物的充分供应是实现其可及性的前提和基础，如果出现基本药物的短缺也就意味着将损害其可及性的实现［21］。

3.4.2 加强与配送企业的沟通 药品供应体系包括从药品的生产、流通到使用环节，各个环节都涉及利益分配，医疗机构处在环节的末端，以上任何一个环节都直接影响着医疗机构基本药物的可保障供应性。据文献报道［22］，医疗机构有36%的药品短缺由集中采购和配送造成，可从药品流通环节着手，加强与配送企业的沟通，提高基本药物的可保障供应性。

3.4.3 国家给予政策支持 2022 年2 月26 日，“一点资讯”上有篇文章以《6 分钱一片的救命药，中国没有药厂生产》为标题深度分析了基本药物氨苯砜的前世今生和逐渐在我国“消失”的原因以及有些患者迫切需要此药的现实。有专家提议“国家应该给予氨苯砜片生产的政策支持，根据用药需求制定生产计划，给予生产企业补贴，保证企业一定的利润，灵活调整氨苯砜价格，激活企业生产”等方式来解决氨苯砜的短缺问题。

3.4.4 多方协作 有文献提出，应从药品价格、市场环境、政策制度等方面提出解决措施，在药品供应链上各主体的共同协作下，才能最大程度上提高基本药物可保障供应性［23］。政府部门要对基本药物的保障供应方面进行组织、协调、监管，药品生产企业要保障生产、申请挂网、合理报价、积极响应议价、及时在采购平台进行信息维护，配送企业应按照合约价及时足量配送、配合生产企业在采购平台进行信息维护、做好医疗机构与生产企业的沟通桥梁，医疗机构应优先配备使用基本药物、及时回款，新闻媒体做好政策宣传、舆论引导和监督。

综上所述，萍乡市公立医院基本药物可保障供应性方面确实存在基本药物未挂网、配送企业实物不可供、供应不稳定、价格上涨、到货率不高等情况。应多方共同协作，提高其可保障供应性。由于药品的挂网和流通是动态过程，本调查研究存在一定的局限性。