基于NEWS评分构建的防控管理模型在致命性出血介入治疗患者中的应用效果研究

胡 琴， 向 华， 王 庆， 莫 伟， 周碧芳， 李 兰， 高碧琦

致命性出血是指患者因出血量大导致低血压、休克、心脏骤停等情况的创伤或血管性疾病，还包括出血量小但发生在颅脑、心脏等危及生命的特殊部位的出血。致命性出血分为限制性出血和非限制性出血。其中，限制性出血特点为一般性出血、隐匿性出血或全身有出血倾向的患者，其急救处理包括建立静脉通路、补液、药物止血、完善影像学检查、实验室检查、持续监测生命体征等。非限制性出血特点为出血量大，造成失血性休克、器官功能障碍，如处理不及时会危及生命，其急救处理包括休克的早期识别与处理，气道、呼吸循环的紧急评估，建立人工气道，液体复苏，实验室检查，实施血流动力学监测(关注氧输送、氧消耗、混合静脉血氧饱和度、动静脉二氧化碳压差、血乳酸)，介入手术止血等[1]。因此，致命性出血患者病情通常危急、凶险且严重，及时建立防控管理模型，对起关键性枢纽作用的介入治疗应尽早实施，以明确出血原因，对避免连锁恶化效应、挽救患者生命及创造有利的后续治疗条件具有重要意义[2-3]。英国国家早期预警评分(National Early Warning Score，NEWS)是一种应用于年龄在16岁以上急危重患者的、通过危险分层对患者异常生命体征进行早期识别、预警和持续监测的医疗预警工具，其具有观察方便、操作快捷、效能较强等优点[4-5]。NEWS评分在国外已经被广泛应用，在国内被应用于急性脑出血的急诊患者和急性脑卒中、脓毒症、血液病患者等[6]，但目前基于NEWS评分建立防控管理模型应用在致命性出血介入治疗患者中的研究报道甚少，故本文旨在通过构建基于NEWS评分的致命性出血防控管理模型，为疾病的早期识别、应急工作的及时介入及关键性诊疗措施的实施提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年6月至2020年6月湖南省某三甲医院收治的200例致命性出血介入治疗患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为观察组(n=100)和对照组(n=100)。两组患者性别、年龄、文化程度、医保类型、职业、疾病种类等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

续表1

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)经B超、CT、计算机体层摄影血管造影(computed tomography angiography，CTA)、数字减影血管造影(digital substraction angiography,DSA)等检查明确诊断为致命性出血患者；(2)致命性出血的病种属于介入相关性疾病[2]；(3)认知功能正常，沟通无障碍。排除标准：(1)合并严重的心肺疾病，不能耐受全身麻醉、手术；(2)凝血功能障碍；(3)严重甲状腺功能亢进、肾功能衰竭，不能耐受血管腔内治疗使用对比剂。本研究已通过湖南省人民医院医学伦理委员会伦理审查(2022科研伦审第142号)。

1.3方法 对照组实施常规干预措施及流程，包括紧急评估病情、完善检查、急会诊和急诊手术等。观察组在对照组基础上构建基于NEWS评分的致命性出血防控管理模型，具体如下：

1.3.1 多学科救治小组组建 由医院业务副院长组织多学科小组，医务部和护理部统筹，急诊医学中心、介入血管外科、麻醉科、手术室、内镜中心、检验科、超声科、输血科、急诊药房和信息科参与，各科室设立专门联络员进行协调和无缝衔接，形成集医疗、护理和辅助团队于一体的救治小组。应用追踪调查法、回顾性调查分析法调查分析致命性出血防控流程中存在的问题，各团队成员通过头脑风暴法对存在问题的流程提出优化解决方案。对临床医护人员进行NEWS评分内容的培训和考核，确保所有医护人员能够熟练运用NEWS评分系统对潜在危重疾病进行判断。

1.3.2 基于NEWS评分防控管理模型构建[7-8](1)完善信息系统：由本院信息中心进行信息化整合，完善急诊预检分诊预处理系统、急诊预检分级分诊系统、急诊“致命性出血”绿色通道系统、检验报告危急值提醒系统、NEWS评分系统，实时导入患者资料及救治信息，读取患者救治各时间节点信息，实现救治信息在线管理。(2)确定急救临床路径时间节点：接诊10 min内完成留置穿刺和抽血，留置穿刺后立即进行液体复苏；20 min内执行输血；10 min内急会诊到位；20 min内完成影像学检查；从入院到完成术前准备总时间在30 min内。(3)制定防控流程：通过循证文献、专家函询，根据我院具体情况及要求制定基于NEWS评分防控管理流程。(4)质量控制及反馈:小组所有成员每月、每季度针对防控流程召开总结、分析、讨论会，不断改进及完善流程，对救治通道方案给予全面支持并持续改进，保障流程的通畅。基于NEWS评分构建的防控管理模型见图1(注：患者如有介入手术禁忌或介入手术疗效不佳，可视情况开展外科手术)。

图1 基于NEWS评分构建的防控管理模型图

1.4评价指标 (1)患者介入治疗急救时长，即入院至开始介入手术的时间。(2)致死率。(3)并发症，包括多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)、感染、心跳骤停。(4)评价患者术后4 h休克分期情况。依据失血性休克的临床表现，分为轻、中、重度[9]。

2 结果

2.1两组介入治疗急救时长比较 观察组患者的预检分诊时间、多学科小组接诊时间、入院至B超出报告时间、入院至实验室出报告时间、急诊滞留时间、入院至到达手术室时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组介入治疗急救时长比较

2.2两组并发症发生率和死亡率比较 观察组患者MODS、感染、心跳骤停等并发症发生率和死亡率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率和死亡率比较[n(%)]

2.3两组术后4 h休克分期情况比较 观察组患者术后4 h休克分期情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后4 h休克分期情况比较(n)

3 讨论

3.1近年来，介入医学的飞速发展改变了传统出血性疾病的救治体系，很多在过去无法控制或难以治疗的出血性疾病变成可控和可治。因此，迫切需要构建致命性出血防控管理模型，通过早期识别高风险患者、开通绿色通道、紧急完善检查、采取可靠的措施进行治疗，缩短急救时间变得尤为重要[10-11]。标准化多学科管理团队建设服务于临床急诊、急救已得到了肯定的效果[12]，根据医院急救危重患者的疾病类型和病情严重程度进行多学科管理流程的优化有助于进一步降低病死率和致残率。

3.2李红等[13]应用NEWS评分对急性冠状动脉综合征患者进行心搏骤停前呼吸、脉搏、心率、血氧饱和度、体温、意识等的变化趋势进行评估，结果发现NEWS评分对心搏骤停具有较好的预测效能，将其应用于临床有助于识别潜在的心搏骤停高危患者。本研究发现，观察组患者的预检分诊时间、多学科小组接诊时间、入院至B超出报告时间、入院至实验室出报告时间、急诊滞留时间、入院至到达手术室时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明基于NEWS评分的致命性出血防控管理模型能够有效缩短患者行介入治疗的急救时间，有效降低患者死亡率，分析原因可能与多学科团队间的无缝衔接、一体化绿色急救通道的开放、急救流程的规范化建立、风险管控的高效性等有关。临床医护人员应重视致命性出血患者的早期预警评分相关知识培训，增强快速救护反应能力，减少分诊和评估不足而造成救治延误，尽可能缩短致命性出血患者的介入急诊时长，保障患者安全，降低死亡率[14-15]。

3.3早期识别致命性出血患者，采取相应的补液、输血、急诊手术等紧急措施，能帮助患者控制出血、改善氧合和组织灌注，降低因循环不足导致的MODS心肌损伤及肾衰竭、感染、高乳酸血症、心跳骤停等并发症的发生和休克的进一步进展[16-17]。本研究结果显示，应用基于NEWS评分的致命性出血防控管理模型后，观察组患者MODS、感染、心跳骤停等并发症发生率和死亡率显著低于对照组；观察组患者术后4 h休克分期情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明基于NEWS评分的致命性出血防控管理模型有助于患者并发症和休克发生率的降低。分析原因可能与该模型的构建能够对病情进行及时识别，使得患者有效循环血量能够得到迅速恢复，出血相关并发症得到有效预防、干预和纠正有关，这在一定程度上增加了患者的救治成功率[18-21]。

综上所述，本研究针对致命性出血院内救治流程，成立了多学科协作团队，构建了基于NEWS评分的致命性出血介入治疗患者防控管理模型，运用NEWS评分进行早期识别，并根据不同危险分级采取不同的应对程序，加强了临床医护人员救治知识培训，强化对致命性出血早期识别的重要性，优化了急救流程，并制订相关急救防控体系，有效缩短患者的整体救治时间，提高患者救治成功率。但本研究是单中心研究，样本量有限，因此在今后的工作中要继续开展多中心研究，同时扩大样本量以确保流程质量改进的科学性。