腹壁切口选择对二次分娩剖宫产手术的影响分析

徐金凤

（睢县妇幼保健院 产科，河南 商丘 476900）

剖宫产手术的目的在于解决产妇难产、妊娠合并症等问题，但随着剖宫产技术的进步和人们生育观念的转变，许多产妇在没有对应指征的情况下也会选择剖宫产作为分娩方式，这导致我国近几年的剖宫产率达到40%～60%，有些医院甚至高达70% 左右。对于初产妇而言，剖宫产能够有效减少分娩痛苦，但也给二次分娩留下了隐患。随着许多剖宫产经产妇选择再次生育，这就增加了胎盘粘连、子宫破裂等并发症的风险。相关研究表明，剖宫产切口的选择是影响子宫肌层组织结构的重要因素，不当的腹壁切口会影响子宫瘢痕的稳定性，进而增加二次分娩时的风险。剖宫产腹壁切口一般可分为横向切口和纵向切口两类，本文就以上两类腹壁切口选择对二次分娩剖宫产手术的影响进行了研究分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 两组基本资料

研究对象选取为2020年1月至2021年4月在睢县妇幼保健院分娩的104 例二次剖宫产产妇，按照产妇首次剖宫产的腹壁切口不同进行分组，52 例腹壁横切口产妇设为横切组，52 例经腹纵切口产妇设为纵切组。两组产妇的基本资料差异无统计学意义(＞0.05)。见表1。本次研究已通过本院伦理审批。

表1 两组产妇的基本资料比较(±s)

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：(1) 产妇年龄 ≤40 岁，身高155～170 cm，体重60～80 kg；(2) 首次分娩为剖宫产；(3)单胎妊娠；(4)距离前次剖宫产时间＞2年；(5)遵医行为良好；(6) 具备良好的沟通能力。

排除标准：(1) 合并严重脏器功能障碍；(2) 合并严重妊娠合并症；(3)有精神病史者；(4)对本次手术中涉及药物致敏的产妇；(5) 手术时间超过90 min；(6) 中途退出研究者。

1.3 方法

两组产妇术前均纠正全身情况、备血、备皮、置导尿管、术前用药(对感染或可能感染的产妇，应给予抗生素；对未成熟的胎儿，术前给予用药促胎肺成熟) 以及禁食8 h，禁饮4 h。入手术室后所有产妇选择前臂浅静脉开放外周静脉通路，多功能监护仪监测产妇生命体征以及进行面罩吸氧(3 L/min)。产妇均取侧卧屈膝位，在L3—L4 间隙处采用碘伏消毒，使用腰麻针行蛛网膜下腔穿刺，脑脊液回流通畅后，缓慢向蛛网膜下腔匀速推注0.5% 布比卡因2.3～3.0 mL(重比重，10% 葡萄糖注射液配) 药物，结束后两组产妇将在原切口上切开腹壁入腹。

(1) 腹壁纵切口组：在原来腹壁纵切口瘢痕位置处(介于肚脐与耻骨联合之间的正中线)进行皮肤消毒，切口部位粘贴无菌薄膜，切开皮肤及皮下组织(长度在15 cm 左右，切口大小应以充分暴露子宫下段及顺利娩出胎儿为原则)，然后依次分离腹壁后间隙，剪开腹直肌鞘外缘增厚的腹膜筋膜，分离左侧窝脂肪堆，推离左侧窝脂肪堆，暴露三角区，之后剪开子宫筋膜，从子宫筋膜下游离膀胱，游离膀胱顶部筋膜，暴露子宫下段，切开子宫(做2 cm 左右的子宫浅肌层切口)，胎囊膨出后破膜，吸净羊水，取出胎儿，清洗腹膜外间隙，检查无出血后，缝合膀胱前筋膜，并复位膀胱，最后逐层缝合切口。

(2) 腹壁横切口组：在原来腹壁横切口瘢痕位置处(位置约在耻骨上方3～4 cm) 进行皮肤消毒，切口部位粘贴无菌薄膜，切开皮肤及皮下组织(长度在10～15 cm 左右，切口大小应以充分暴露子宫下段及顺利娩出胎儿为原则)，剩余步骤的方法与腹壁纵切口组相同，暴露三角区、子宫下段、剖宫取胎、缝合子宫和腹壁。

两组产妇术后除观察体温、脉搏、呼吸及血压外，特别要注意阴道流血及腹部伤口情况，均定时按摩子宫，促进宫缩，压出宫腔积血。术后平卧6 h 即可改为半卧位，鼓励早期下地活动。一般术后24 h 即可起床下地走动。在肛门尚未排气前暂进流质饮食，故需适量补液。排气后改进半流质，酌情决定是否输液。术后输液时，每日应用缩宫素10 U 和广谱抗生素，连续2～3 d，对改善子宫收缩、促进术后恢复和减少出血以及感染均有利。

1.4 观察指标

(1) 对比两组产妇的术中出血量、胎儿娩出时间、手术时间、腹腔粘连程度。其中腹腔粘连程度判定标准：未出现明显粘连或粘连程度较轻视为0 度；腹壁与腹膜、子宫、部分网膜之间有明显粘连，但未出现广泛粘连视为I 度；腹壁、腹膜、子宫、膀胱、肠管之间出现大面积粘连且难以分离视为Ⅱ度。(2) 并对比两组产妇的术前24 h、术后恢复质量评分量表(QoR-40) 评分和术后首次肛门排气、泌乳时间、瘢痕严重程度以及并发症发生情况。其中QoR-40 量表包括5 个维度，共40 个条目，每个条目均分为5 个等级，总分40～200 分，分数越高说明产妇术后恢复质量越好。采用温哥华瘢痕量表评估术后42 d 瘢痕严重程度，该量表包括4 个维度：柔软度、血管分布、厚度、色泽，总评分为0～15 分，评分越高说明产妇瘢痕程度越严重。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组产妇术中指标比较

与横切组相比，纵切组产妇二次手术的术中出血量、胎儿娩出时间和手术时间均显著减少，两组差异有统计学意义(＜0.05)；腹腔粘连情况比较，纵切组产妇腹腔粘连程度要显著低于横切组，两组差异有统计学意义(＜0.05)。见表2、表3。

表2 两组产妇二次剖宫产手术的各项指标比较(±s)

表3 两组产妇的腹腔粘连情况比较[n(%)]

2.2 术前24 h、术后QoR-40 量表评分比较

两组产妇术前24 h QoR-40 量表各维度评分及总评分比较差异均无统计学意义(＞0.05)，术后两组产妇QoR-40 量表总体评分及各维度评分均低于术前24 h，差异有统计学意义(＜0.05)，且横切组产妇术后QoR-40 量表总分以及情绪状态、身体舒适度、心理支持、自理能力、疼痛五个维度评分均明显高于纵切组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表4。

表4 两组产妇QoR-40 量表评分比较(±s)

2.3 两组产妇首次肛门排气、泌乳时间比较

两组产妇首次肛门排气、泌乳时间对比差异无统计学意义(＞0.05)。见表5。

表5 两组产妇首次肛门排气、泌乳时间比较(±s)

2.4 两组产妇的术后瘢痕严重程度及并发症情况比较

纵切组产妇瘢痕严重程度明显高于横切组，差异有统计学意义(＜0.05)，但两组产妇的术后并发症对比，差异无统计学意义(＞0.05)。见表6。

表6 两组产妇的术后瘢痕严重程度及并发症情况比较[±s，n(%)]

3 讨 论

剖宫产是处理臀位、宫内窘迫、难产等问题的重要手段，随着近年来剖宫产技术的不断进步，剖宫产的安全性和适用性也在不断提升。加上人们生育观念的转变，社会因素导致剖宫产率明显增加，但剖宫产带来的各种问题也越来越突出。

剖宫产经产妇再次分娩时，选择阴道分娩还是剖宫产，一直是临床有争议的地方，但多数学者认为剖宫产产妇应当再次选择剖宫产作为分娩方式，也就是“一次剖宫产，永远剖宫产”，这主要是考虑剖宫产导致的风险因素对产妇的影响。但再次剖宫产也面临着许多问题，例如：腹腔、盆腔粘连，术中难度增加、风险增大等。相关研究表明，剖宫产产妇腹壁切口的选择可能是影响再次剖宫产安全性的一个重要因素。目前剖宫产产妇的腹壁切口大多为两种，一种是脐下正中的纵向切口，另一种则是腹壁横切口。首次进行剖宫产手术时前者的优势是方便扩大切口，能够充分保证手术视野，同时也能够快速完成进腹，在这种情况下，子宫切口的选择更多。腹壁横切口的优点在于确保了术后的美观性，手术过程中产妇的疼痛感较轻，切口裂开率低，但这种切口下进行手术时，需要较长的进腹时间，而且术中很难再次快速扩大切口。

腹壁横切口主要以撕拉法进行组织分离，操作相对粗犷，易导致腹膜炎症的发生，而且机械损伤会导致术后腹膜感染的概率上升，极易引发组织粘连，再次手术时就可能导致腹直肌、大网膜、膀胱、子宫等组织损伤，而且部分产妇的子宫下段已经与腹壁肌层发生粘连，需要离断腹直肌才能进入腹腔，增加了手术难度。从本次研究数据来看，与横切组相比，纵切组产妇二次手术的术中出血量、胎儿娩出时间和手术时间均显著减少，两组差异有统计学意义(＜0.05)。这说明横切口手术的剖宫产产妇在进行二次剖宫产时，整体手术难度增加，手术创伤增加。从粘连情况来看，纵切组产妇的腹腔粘连程度要显著低于横切组，两组差异有统计学意义(＜0.05)。这说明纵切口产妇的腹腔粘连要更少，程度更轻。由此对于想要二胎或者三胎必须剖宫产的产妇，临床建议选择纵切口。

产妇术后恢复是指产妇从手术后恢复到正常状态，研究表明，产妇术后恢复质量可以反映手术的质量，也可以与产妇满意度直接相关。传统上产妇术后恢复是根据疼痛评分、正常活动的恢复和住院时长进行评估。但近年来，研究人员发现影响产妇作为一类特殊群体，其术后恢复的影响因素众多，应从产妇术后疼痛、行动、心理等多角度评估其术后恢复。QoR-40 恢复质量评分量表包括情绪状态、身体舒适度、心理支持、自理能力、疼痛5 个维度，目前已被用于产妇术后评估。从本次研究数据来看，两组产妇术前24 h QoR-40 量表各维度评分以及总评分比较差异均无统计学意义(＞0.05)，该数据说明两组产妇术前状态相似。两组产妇术后QoR-40量表总体评分及各维度评分均低于术前，差异有统计学意义(＜0.05)。考虑原因为手术应激及产后激素水平改变对产妇的影响。术后横切组产妇术后QoR-40 量表总分以及情绪状态、身体舒适度、疼痛三个维度评分均明显高于纵切组，差异有统计学意义(＜0.05)，该结果说明横切组产妇在产妇术后情绪状态、身体舒适度以及疼痛方面较纵切组更佳。这与袁风云究结果相似，横切口术式符合解剖生理，与纵切口术式相比，不但术后疼痛较轻、而且对于产妇具有美观等优点。

施行剖宫产术的产妇由于手术的麻醉、损伤及失血等各种不利因素必然导致产妇术后机能状态的相对降低，减弱胃肠功能，影响肠蠕动的恢复，致使产妇食欲降低，其营养及能量供应不足，极易导致其出现泌乳延迟的现象，影响了母婴健康。本次研究数据分析，两组产妇首次肛门排气、泌乳时间对比差异无统计学意义(＞0.05)。但本次数据与既往首次剖宫产研究结果相比，首次肛门排气时间和泌乳时间明显得到延长，说明胃肠功能减弱和乳汁分泌不足已成为二次剖宫产术后产妇的主要问题。临床应尽早进行对症治疗，充分调整产妇术后机体功能状态，尽早恢复胃肠功能，从而增加泌乳量。此外，也有研究表明腹壁横切口手术的腹腔粘连可能会影响产妇的肠蠕动，导致肠梗阻等并发症的发生。从这一点来看，腹壁横切口手术产妇术后虽然疼痛感较轻，但如果需要二次剖宫产，就可能因为腹膜粘连而导致术后疼痛强烈。但两组产妇的术后并发症对比差异无统计学意义(＞0.05)，究其原因可能是由于本次收录样本量较小，还需要进一步扩大样本量进行研究。值得注意的是，越来越多研究表明，与横切相比，对产妇进行纵切，切口张力大，存在明显切口痕迹，降低美观度。本研究结果亦发现纵切组瘢痕严重程度明显高于横切组。因此，对于有美观要求，且身体素质较好的二次剖宫产妇，可考虑腹壁横切口。

综上所述，相对于腹壁横切口而言，纵切口手术能够减少对二次剖宫产手术的负面影响，将手术创伤和腹腔粘连控制在一个相对较低的水平，但美观效果有待于进一步优化。