阴道用药对妊娠期B族链球菌阳性并阴道微环境异常孕妇的临床研究

刘园园

(太康县人民医院 产科门诊,河南 周口 461400)

B 族链球菌(GBS) 能寄生在正常健康人下消化道、泌尿生殖道等处，带菌率约为15%～35%。新生儿GBS感染与胎膜早破及早产有关，尤其是产程中和产后，与母体产时和产后的致病菌密切相关。母体GBS 定植也是新生儿早发型GBS 感染最重要的危险因素之一，其发生率为1.65%。在早产儿中，GBS 感染率约占出生后1 周婴儿总死亡人数的40%，胎膜早破及正常阴道分娩时均可能发生母胎间感染。当孕妇生殖道内感染GBS 时，GBS 能经阴道和宫颈黏膜向上感染并导致胎膜断裂，同时病原菌能经已破羊膜向上传播途径，也能在分娩过程中经母体产道传染给新生儿。GBS 还可导致阴道菌群失调，从而引发生殖道感染及围生期不良事件发生。孕期指南提示35～37 周是新生儿肺部发育最重要的时期，其生存率为28%～34%，但此阶段新生儿易发生感染而影响早产儿的存活率，所以需要在妊娠早期或者中期进行GBS 筛查及干预阳性病例来避免或者减少感染。孕期GBS 患者由于阴道微生态异常和病原菌感染引起的阴道炎症发生率较高，给用药指征带来一定困难。故维持阴道微生态之平衡及保持阴道乳杆菌之优势地位为生殖道感染之预防与治疗重点。然而目前由于妊娠期药物使用的限制，临床对妊娠期阴道炎症治疗多侧重于利用乳杆菌对阴道微生态进行调控，所以缺乏大样本和前瞻性研究。本文针对GBS 伴阴道微生态失衡、具有阴道炎临床表现孕妇采用硝呋太尔阴道软胶丸配合乳杆菌阴道栓局部治疗的方法，观察用药后阴道微生态变化和GBS 转阴状况，并探讨用药干预后妊娠结局变化，为临床提供参考，报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 两组一般资料比较

选取2019年12月至2021年12月太康县人民医院接诊的150 例妊娠期B 族链球菌阳性并阴道微环境异常孕妇作为研究对象，采用随机抽样法分组，分为A 组、B 组、C 组各50 例。所有患者及家属均了解研究内容，且组间一般资料差异无统计学意义(＞0.05)。见表1。本研究经本院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较[±s，n(%)]

纳入标准：(1) 在本院产前门诊进行产前GBS 筛查；(2) 病历资料完整，中途未退出者；(3) 孕妇均自妊娠早期(8～12 周) 开始在本院就诊。

排除标准：(1) 合并有梅毒、宫颈癌者；(2) 近2 周使用过抗生素者，或有明显阴道炎症状而需要药物治疗者；(3) 血液系统疾病或免疫系统缺陷者。

1.2 方法

A 组给予北京金城泰尔制药有限公司提供的硝呋太尔制霉素软胶丸(规格：硝呋太尔500 mg、制霉素20万单位；批号：国药准字H20051563) 阴道给药治疗，1次/d，将1 粒放入阴道深处，持续用药10 d。

B 组给予乳杆菌阴道栓(批号：国药准字S20030005；规格：0.25 g/ 粒；厂家：内蒙古双奇药业股份有限公司)治疗，用药方式与A 组一致，1 粒/次，持续用药10 d。

C 组进行硝呋太尔制霉素软胶丸联合乳杆菌阴道栓阴道内给药治疗，所用药物及治疗时间均与A 组、B 组一致。

1.3 观察指标

(1)对比研究对象疗效，其评定标准为：①痊愈：会阴部瘙痒、灼热等体征消失，检测结果为阴性；②有效：会阴部瘙痒等症状改善，细菌培养阴性50%～70%；③无效：无明显体征变化。治疗有效率=(痊愈例数+ 有效例数)/ 总例数×100%。

(2) 比较两组治疗前后血清雌二醇(E)、卵泡刺激素(FSH) 水平。抽取患者空腹静脉血5 mL，以台式高速冷冻离心机(上海安亭科学仪器厂，TGL-16G型)3 000 r/min 离心10 min，取上清液，以放射免疫法及其试剂盒检测E、FSH 水平。

(3) 对比症状消失时间：统计两组阴道疼痛、阴道瘙痒、阴道黏膜充血、白带增多症状消失时间。

(4) 比较两组不良妊娠发生率：对研究对象新生儿感染、胎膜早破、早产等妊娠结果进行对比分析。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组疗效比较

C 组治疗有效率(98.00%) 明显高于A组、B组(84.00%、80.00%)，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组疗效比较[n(%)]

2.2 两组E2、FSH 水平比较

治疗前，三组E、FSH 水平对比，差异无统计学意义(＞0.05)，治疗后各组E指标均高于治疗前，FSH指标均低于治疗前，且C 组治疗后E指标均高于A 组、B 组，FSH 指标均低于A 组、B 组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 比较两组E2、FSH水平(±s)

2.3 两组症状消失时间比较

C 组阴道疼痛、阴道瘙痒、阴道黏膜充血、白带减少时间均短于A 组、B 组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表4。

表4 两组症状消失时间比较(±s) 单位：d

2.4 两组不良妊娠发生率比较

C 组不良妊娠发生率为10.00%，明显低于A 组、B组的28.00%、38.00%，差异有统计学意义(＜0.05)。见表5。

表5 两组不良妊娠率发生比较[n(%)]

3 讨 论

阴道微生态包括阴道局部免疫系统、阴道解剖结构、宿主内分泌系统以及阴道微生物群等多种因素。女性的阴道内存在着大量的微生物，这些微生物与宿主阴道形成了一个动态生态平衡。阴道生态平衡主要受雌激素、PH、乳杆菌及免疫系统等因素影响。阴道微生态评价系统包括形态学检测和功能学检测两部分，临床应用时可以定性和定量测定女性生殖道正常菌群，目前临床以形态学检测为主，功能学检测为辅。湿片主要观察线索细胞、阴道毛滴虫及白细胞；革兰染色涂片可观察到优势菌，Nugent 评分高的细菌为假丝酵母菌、假菌丝和芽生孢子；功能学检测包括pH、HO，反映中性粒细胞白细胞酯酶和厌氧菌代谢产物唾液酸苷酶检测。阴道微生态评价系统对阴道感染的诊断和治疗发挥着主要的作用。阴道微生态评估系统不仅能精确地诊断单一病原体感染情况，还能及时地发现多种混合性阴道感染情况，对于评估杀灭病原体后微生态恢复情况亦有指导作用。

在20世纪70年代，GBS 成为引起美国早期新生儿患病及死亡的重要病原体。GBS 是由无乳链球菌引起的一种革兰氏阳性细菌，广泛存在于人和各种动物体内，它可以通过母婴传播到胎儿身上，通过母婴经下消化道或者泌尿生殖道传播到胎儿身体内，危害胎儿健康，是引起围产期孕产妇感染最主要的致病菌。目前，GBS已成为世界范围内最常见的感染性疾病之一，其发病率呈逐年上升趋势。它可以引起多种产科并发症，甚至危及生命，严重者可出现多器官功能衰竭而致残。临床研究表明，GBS 与胎膜早破、早产及新生儿感染有着非常紧密的联系，是导致围产儿死亡的主要因素之一，严重影响围产儿结局。当前围产期GBS 研究受到临床产科医师极大关注，发现孕期是感染B 族溶血性球菌的高发期。研究发现，GBS 是导致早产、新生儿窒息、产褥感染以及子痫前期发生的重要原因之一。因此，GBS日益受到人们的重视。本文研究显示，C 组治疗有效率(98.00%) 明显高于A 组、B 组(84.00%、80.00%)，差异有统计学意义(＜0.05)。治疗前，三组E、FSH水平对比，差异无统计学意义(＞0.05)，治疗后各组E指标均高于治疗前，FSH 指标均低于治疗前，且C 组治疗后E指标均高于A 组、B 组，FSH 指标均低于A组、B 组，差异有统计学意义(＜0.05)。C 组阴道疼痛、阴道瘙痒、阴道黏膜充血、白带减少时间均短于A组、B 组，差异有统计学意义(＜0.05)。C 组不良妊娠发生率为10.00%，明显低于A 组、B 组的28.00%、38.00%，差异有统计学意义(＜0.05)。分析原因为，本文以GBS 阳性及阴道微生态异常孕妇为主，局部给予药物干预。结果发现，与单纯使用硝呋太尔阴道软胶丸和乳杆菌活菌颗粒相比，联合治疗在改善患者临床症状、调节阴道微生态方面效果显著，且能有效降低不良妊娠率。其可能是由于GBS 对硝呋太尔阴道软胶丸和乳杆菌活菌胶囊这两种药物并不敏感，它们仅改变阴道微环境并抑制部分细菌及念珠菌生长，从而间接导致条件致病菌GBS 局部阴干，但仍有部分GBS 停留定植直至足月临产。研究显示，GBS 对于红霉素、青霉素、头孢菌素较为敏感，具有显著的治疗作用。GBS 阳性患者经阴道分娩后，可避免新生儿GBS 感染发生。而妊娠期为GBS阴道炎的孕妇应用抗生素既不明智，又浪费资源，造成阴道菌群紊乱，还会导致孕妇怀孕期间出现耐药性，这也不容易被临床产儿科医生、孕妇及其家人所接受。硝呋太尔制霉素主要成分仍为硝呋太尔或制霉素，但做成胶囊后，要添加凡士林，大豆油及其他辅料，应注意该药虽然是胶囊但仍需阴道用药，不允许口服。该药物能有效地控制病情进展，减轻病人临床症状和改善病人预后情况、加速病人恢复、缩短疗程、减少并发症发生机会，继而增加患者治疗安全性、降低其病情复发率、改善病人生活质量。此外，硝呋太尔制霉素阴道软胶囊能够有效抑制微生物感染及滴虫生长繁殖，对各种致病菌有很强的抑制作用，从而可降低病原体入侵机体，同时也在一定范围内增强了患者的机体免疫力，保持了乳酸杆菌的成长环境，继而减少病情复发机会，在使用阶段会有轻度不适，而不引起严重影响，缓解病人治疗疼痛，加速治疗过程，缓解病人心理压力，降低病人治疗成本消耗，改善预后状况，维护病人身心健康，有助于构建和谐友好医患关系。医护人员需注意在服药时需尽量把药放入患者阴道深处 以充分发挥药物作用，并注意在操作过程中保持手卫生和整齐，避免引起患者其他感染。乳酸杆菌可以通过产生过氧化氢和氧化物等物质来增强细菌的抗菌防御能力，因此，乳酸杆菌也被称为杀菌作用最强的细菌之一，这一特性使得乳酸杆菌具有强大的杀菌功能。再加上乳酸杆菌代谢时产生的大量微生物会吸附在病原菌的表面，使之不能繁殖而达到很好的抑制作用。给予乳酸杆菌后阴道胶囊可自行分解而不影响正常菌群，通过小鼠和大鼠的实验表明：该药具有较强的抗菌作用以及促进动物生长、提高机体免疫力等作用。其功能是促进阴道炎患者内环境恢复正常，增加阴道内有益菌数量，降低有害菌数量，是抑制病菌繁殖的关键。乳杆菌活菌胶囊主要机理有：(1) 可增强阴道糖原分解作用，促进阴道上皮细胞内糖原分解为乳酸，增强机体免疫力及抗疲劳能力，利于乳酸菌的生长及维持阴道菌群平衡，从而维持其相对稳定，同时还可抑制病原体生长，对阴道炎有较好的预防作用；(2) 活性乳酸杆菌能产生抗微生物活性因子来抑制或者杀死病原体；(3) 利于激发阴道黏膜免疫功能、提高人体抵抗力、提高抵抗感染疾病能力、提高阴道免疫功能、抑制阴道细菌繁殖；(4) 有效阻断阴道内病原体的黏附，同时分泌的乳酸及细胞素具有抑制病原体的作用，能减少阴道分泌物内细菌的数量，达到抗菌的效果，利于阴道微环境的恢复；(5) 阴道塞药的给药方式可直接作用于患部，并通过局部药物吸收与分布改变机体内环境而达到治病目的，利于阴道微环境的作用。本次研究选用在阴道局部使用非抗生素药物，给药简便、安全、易行，可显著改善孕妇临床症状，亦可对患者阴道微环境调整起到良好作用，同时该法还使得部分GBS 阳性者转为阴性。联合用药组较单一用药组更能减少妊娠不良事件发生。研究认为其作用机制可能与阴道微环境好转时对条件致病菌GBS 毒力有不同程度的抑制作用有关。早产是当前围生儿高死亡率的首要因素，有研究提出阴道微生态异常、病原菌向上感染到宫内感染为早产的主要因素。GBS 感染的发生与多种因素有关，GBS 感染可引起患者体内磷脂酶A、前列腺素等细胞因子和白介素等炎性因子水平升高，从而影响其子宫收缩，最终导致早产机制的形成。本文对妊娠合并微生态异常孕妇进行了非抗生素药物介入治疗，尽管合并用药疗效最佳者还有妊娠合并GBS 阳性者微生态异常者GBS 仍呈阳性反应，但是经治疗其阴道微生态得到显著改善，病原菌毒力下降，显著减少患者晚期流产、早产和胎膜早破等并发症，具有一定临床意义。

综上所述，对妊娠期B 族链球菌阳性并阴道微环境异常孕妇采取硝呋太尔制霉素软胶丸联合乳杆菌活菌胶囊阴道用药后，可显著提升疗效，缓解临床症状，减少不良妊娠发生率，值得应用。