四孔经腹腔镜行直肠癌TME根治术的临床应用效果观察

许家亮，商湘，王慧

(1.信阳市中心医院 肿瘤外科，河南 信阳 464000；2.信阳市中心医院 肛肠科，河南 信阳 464000；3.信阳市中心医院 精神科，河南 信阳 464000)

经调查发现，70% 的直肠癌患者属于距离肛管齿状线5 cm 以内的低位直肠癌，一经确诊，手术有望根治该疾病，但能否保留肛门则取决于病灶距离肛门的位置，即使是1 cm 的差距也会影响手术方式的选择。近年来，直肠癌的发病率开始呈现逐年递增且年轻化的趋势，年轻患者对于保留肛门的心理和需求更为强烈，故而如何提高保肛率已成为结直肠外科亟待解决的难题。自20世纪80年代至目前，全直肠系膜切除(TME) 理念被提起后，现已发展成为直肠癌根治术操作的“金标准”，它在减少局部复发率，延长生存期方面优势显著，还可以最大限度地保留患者的肛门，保护其盆腔自主神经，在直肠癌根治治疗中发挥重要的作用。经临床试验证明，无论是开腹TME 根治术还是腹腔镜TME 根治术均可获得理想的长短期临床效果。但两种方式在直肠癌根治过程中均可能损伤患者的盆神经丛，影响患者的排便、排尿功能，加之手术治疗作为一种有创性的治疗方式，因其引发的炎性应激反应，会对患者的预后产生影响，降低患者的生活质量。本研究现通过选取信阳市中心医院2019年5月至2021年5月收治的60 例低位直肠癌患者开展前瞻性研究，观察腹腔镜TME 根治术与开腹TME 根治术的临床疗效差异。

1 资料与方法

1.1 两组一般资料比较

前瞻性选取本院2019年5月至2021年5月收治60例的低位直肠癌患者进行研究。采用随机排列法分为对照组(N=30) 和研究组(N=30)，两组资料比较。显示差异无统计学意义(＞0.05)，有可比性。见表1。本研究已得到本院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较[n(%)，±s]

纳入标准：(1)符合第9 版《外科学》诊断标准；(2)经病理组织活检证实；(3) 病灶未累及肛门括约肌；(4)肿瘤浸润肠壁不足1/2 圈；(5)未接受其他治疗方案者。

排除标准：(1) 完全肠梗阻患者；(2) 妊娠期或哺乳期女性；(3) 术中发现癌细胞远处转移和腹腔扩散的情况；(4)TNM 分期为Ⅳ期者；(5) 临床资料不完整者；(6) 合并心脑血管、血液系统疾病；(7) 肝肾功能严重不全者。

1.2 方法

研究组实施腹腔镜TME 根治术：首先于患者脐孔上缘做一1.2 cm 长的切口，先建立12 mmHg 气腹，在置入腹腔镜作为观察孔；随后依次在右髂前上棘内侧2 cm 置入12 mm Trocar 作为主操作孔，在观察孔右侧腹直肌外缘置入5 mm Trocar 和左髂前上棘内侧2 cm 置入12 mm Trocar，两点均作为辅助孔。自患者右侧乙状结肠系膜处分离至肠系膜下动脉根部，裸化肠系膜下动脉，利用Hemo-lok 夹夹闭根部，再游离左侧乙状结肠。直肠后游离至骶骨胛水平，沿间隙分离至其骶骨筋膜。先游离Denonoviliers 筋膜前方向再游离直肠，切断Denonoviliers 筋膜，并在其后方游离直肠，在游离过程中需保障系膜的完整性，整个过程以超声刀为主、高频电刀为辅。在上述基础上，行直肠前切除术的患者在腹腔镜直视在于病灶近端10～15 cm 处离断乙状结肠，采用双吻合技术进行结—直肠或者结—肛吻合。行腹会阴联合切除术的患者则在腹腔镜下利用一次性腔内切割闭合器在肿瘤上缘10～15 cm 处离断乙状结肠，并经腹膜外，于左髂前上棘与脐部连线中点处进行造口，病灶标本经会阴部切口处取出。

对照组实施开腹TME 根治术：于下腹部正中处做一15～20 cm 切口，部分绕至脐上2～5 cm，依次分离乙状结肠左右两侧系膜；汇合两侧后，肠系膜下动脉根部进行结扎并离断，游离直肠和血管的操作与研究组一致。在上述基础上，行直肠前切除术的患者直接在病灶近端10～15 cm 处离断乙状结肠，采用双吻合技术进行结—直肠或者结—肛吻合。行腹会阴联合切除术的患者同样在肿瘤上缘10～15 cm 处离断乙状结肠，并经腹膜外于左髂前上棘与脐部连线中点处进行造口，病灶标本经会阴部切口处取出。

1.3 观察指标

(1) 分别于手术前、术后1 d 和术后7 d 患者空腹情况下采集静脉血液3 mL 测定炎性因子水平，以3 500 r/min 的速度离心10 min(离心半径10 cm)，具体测定C 反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6) 和白细胞介素10(IL-10)，前一项经免疫比浊法测定，后两项经酶联免疫吸附试验测定，比较两组间炎性因子水平差异。

(2) 分别于手术前和手术3 个月后采用合肥奥源科技发展有限公司生产的肛肠测压仪(皖械注准：20172210021；型号：ZGJ-D3) 测定患者的肛肠功能，测定指标包括肛管静息压(ARP)、肠管最大收缩压(AMSP)、直肠最大耐受量(RMTV)，比较两组间肛肠功能的差异。

(3) 分别于患者术前和术后3 个月EORTC QLQ-c30量表测定患者的生活质量，具体测定维度包括躯体、情绪、认知、角色和社会五个维度，每个维度最终转换得分均在0～100 分，分值越高表示生活质量越好，比较两组生活质量差异。

(4) 统计患者术后并发症发生情况，比较两组并发症发生情况差异。

(5) 在患者出院后对其开展为期1年的术后随访，比较两组术后复发情况。

1.4 统计学方法

经SPSS23.0软件处理数据，计量和计数资料分别以±和%形式表示；依次行检验和χ检验；＜0.05则提示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组炎性应激指标比较

两组术前IL-6、IL-10 和CRP 比较，差异无统计学意义(＞0.05)；术后第1 d 和术后第7 d，研究组IL-6、IL-10 和CRP 水平均低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组炎性应激指标比较(±s)

2.2 两组肛门功能比较

术前，两组ARP、AMSP 和RMTV 比较，差异无统计学意义(＞0.05)；术后，两组ARP、AMSP 和RMTV 相较于本组术前相比均有明显降低，差异有统计学意义(＜0.05)；且研究组术后RMTV 低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)；但两组术后ARP、AMSP 比较，差异无统计学意义(＞0.05)。见表3。

表3 两组肛门功能比较(±s)

2.3 两组生活质量比较

术前，两组生活质量各维度评分比较，差异无统计学意义(＞0.05)；术后，两组生活质量各维度评分较本组术前相比均有明显提高，差异有统计学意义(＜0.05)，且研究组术后评分高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表4。

表4 两组生活质量比较(±s) 单位：分

2.4 两组并发症比较

研究组并发症发生率(6.67%) 低于对照组(26.67%)，差异有统计学意义(＜0.05)。见表5。

表5 两组并发症比较[n(%)]

2.5 两组术后复发比较

研究组30 例患者随访1年内无患者出现复发转移情况，复发转移率为0%；对照组30 例患者随访1年内有2 例患者出现复发转移的情况，复发转移率为6.67%；两组复发转移率比较，差异无统计学意义(χ=0.517，=0.472)。

3 讨 论

低位直肠癌是直肠癌患者中最常见的疾病类型，该病不仅恶性程度较高，还同时容易累及腹腔，加之其发病早期症状并不典型，极易被忽视，大部分患者确诊时病变已发展至中晚期，临床治疗难度较大。腹腔镜直肠癌TME 根治术是临床用于治疗低位直肠癌患者最为关键的技术之一，与传统开腹手术相比，它同样可以取得相同的长短期治疗效果，在减少局部复发，提高5年生存率方面效果显著。然而，有研究指出，无论是腹腔镜手术还是开腹手术都有可能损害患者的盆自主神经系统，引发不同程度的肛门功能异常等问题，降低患者的生活质量。

经本研究发现，术后第1 d 和术后第7 d，研究组IL-6、IL-10 和CRP 水平均低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。由此可见，四孔经腹腔镜行直肠癌TME 根治术更有利于减轻患者术后的炎症应激反应。究其原因可以发现，无论是开腹TME 还是腹腔镜TME 在实施过程中均可能因对患者组织的牵拉、切除等操作，引起其机体强烈的应激反应，造成炎症因子过度表达。但开腹TME 切口较大、切除范围广，进而更易诱发严重的应激反应。相比之下，腹腔镜TME 术更注意保护女性阴道后壁以及男性前列腺、精囊腺，在一定程度上可以减轻对盆腔自主神经、肛门括约肌以及相关韧带、组织损的伤，减小对神经系统的影响，从而减轻患者的创伤应激反应，降低炎症反应。此外，经本研究发现，两组术后ARP、AMSP 比较，差异无统计学意义(＞0.05)；但研究组术后RMTV 低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。由此表明，四孔经腹腔镜行直肠癌TME 根治术对患者术后肛门功能的影响较小。究其原因可以发现，经腹腔镜下的手术操作不仅可以保障操作范围的扩大，更易对分离患者的盆底肌肉组织，在降低手术难度的同时减少对患者机体组织的损伤。

本研究发现，研究组术后各维度生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。由此更进一步证实，四孔经腹腔镜行直肠癌TME 根治术有利于改善和提高低位直肠癌患者的生活质量，临床治疗效果显著。同时腹腔镜还具备放大功能，在保障手术视野清晰度的基础上有效避免损伤盆腔自主神经及输尿管，进而减轻对肛门功能的影响，减少相关并发症的影响。对此，本研究结果证实，研究组并发症发生率(6.67%) 低于对照组(26.67%)，差异有统计学意义(＜0.05)，临床治疗优势显著。

综上所述，四孔经腹腔镜行直肠癌TME 根治术不仅对肛门影响较小，有利于提高患者的生活质量，还可以减少并发症的发生，具有创伤小、应激反应轻的优势，临床应用价值显著。