市级公立医院临床护理单元绩效评价指标体系的构建

马小荣，孙健芳，于博，潘衍宏，王晓冬

1.兰州市第二人民医院运营管理科，甘肃 兰州 730046；2.兰州市第二人民医院护理部，甘肃 兰州 730046；3.兰州市第二人民医院院办，甘肃 兰州 730046；4.兰州市第二人民医院耳鼻喉科，甘肃 兰州 730046；5.四川大学华西医院运营管理部，四川 成都 610041

科学、有效的绩效分配制度是现代医院管理所必备的条件，对医院的发展具有深远意义。早在2010年，国家卫健委在医院实施优质护理服务工作标准（试行）中指出要将建立绩效考核制度作为优质护理服务的标准之一。2019年国务院《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中强调要将绩效考核作为进一步深化医疗改革的重要内容，通过绩效考核促进收入分配更加科学、公平，实现效率提高和质量提升[1]。基于近年来国家卫生政策的要求，本研究在文献回顾、访谈、专家函询的基础之上，构建了综合性医院临床护理单元绩效评价指标体系，旨在为市级公立医院护理人员薪酬分配和绩效管理提供参考，现报道如下。

1 研究方法

1.1 成立护理绩效考核工作小组

绩效考核小组由运营管理科主任、护理部主任及6名科室护士长共8名组成。其中包括主任医师1名、主任护师1名、副主任护师4名、主管护师2名；本科学历6名、硕士2名；小组成员工作年限（23.13±4.85）年。主要负责整理、提炼护理单元绩效评价指标，联系咨询专家，对专家函询结果进行整理、分析和汇总等。

1.2 初步构建护理绩效评价指标体系

在查阅文献和相关资料的基础之上，了解国内外护理绩效考核的理论框架、实施方法及发展现状。走访3家省级三级综合性医院、2家市级三级综合性医院，通过与部分护理管理者及护士进行交谈，了解护理绩效考核实施的现状及护理人员对于绩效考核的看法与需求。对所收集的资料进行整理、提炼，组织小组成员讨论分析。根据SMART（specific,measurable,attainable,relevant and time-based）原则[2]，以关键绩效指标考核法（key performance indicators,KPI）[3]为理论框架构建了临床护理单元绩效评价指标初级条目池，其中包括一级指标4个，二级指标28个。

1.3 实施专家函询（Delphi法）

选取市级以上三级综合性医院的16名护理专家对初级指标条目的重要性进行评分。评分采用Likert 5级分级法，最终删除变异系数＞0.3的条目。

1.4 统计方法

采用Excel2010、SPSS 19.0统计学软件录入并分析数据，计数资料以[n(%)]表示，符合正态分布的计量资料以（±s）表示。计算各指标赋值均数及变异系数（coefficient of variance,CV）、权威系数、协调系数等，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家的积极性

专家的积极性用问卷的有效回收率和专家给予建议的百分比表示，见表1。

表1 问卷回收情况

2.2 专家的权威性

专家权威系数（Cr）=[专家的判断依据（Ca）+专家对问题的熟悉程度（Cs）]/2。一般认为，Cr＞0.7以上即具有良好的权威性。本研究的专家权威系数见表2。

表2 专家的权威系数

2.3 专家意见集中程度

专家意见的集中程度以其对咨询指标评分的均值、标准差、CV来表示，均值越大，变异系数越小，说明专家对指标的意见集中程度越高，两轮专家意见集中程度见表3。

表3 护理单元绩效评价指标两轮专家意见集中程度

2.4 专家对指标评判意见的协调程度

协调系数反映所有专家对指标结构的认同性，用肯得尔和谐系数（W）表示，得分在0～1之间，W越接近1，说明专家对指标结构认同的一致程度越高，两轮专家函询的协调系数见表4。

表4 护理单元绩效评价指标两轮专家意见协调程度

2.5 函询结果

第一轮咨询：专家对一级指标提出1条修改建议，予以采纳；对二级指标提出3条修改建议，采纳2条，提出2条增加条目，予以采纳；提出3条删除条目，1条合并条目，予以采纳。

第二轮咨询：专家对护理单元绩效条目提出1条删除条目，未采纳，提出2条修改建议，予以采纳。最终确立包含4个一级指标，26个二级指标的护理单元绩效评价指标体系。根据第二轮专家咨询重要性评分结果进行归一化处理，最终确定护理单元绩效各评价指标的权重[8]。见表5。

表5 临床护理单元绩效评价指标条目及权重

3 讨论

本研究邀请了16名拥有丰富临床护理管理经验的三级综合性医院护理专家参与咨询，专家数量符合Delphi法中一般专家人数要求[4]。且均为副高及以上职称，本科及以上学历，咨询流程严格按照Delphi法的标准执行[5]。本研究问卷的有效回收率＞90%。一般认为，Cr＞0.7以上即具有良好的权威性[6]，本研究专家权威系数＞0.80，表明专家的积极性和权威性较好，咨询结果可靠[7-8]。专家意见的集中程度均值越大，变异系数越小，说明专家对指标的意见集中程度越高；W越接近1，说明专家对指标结构认同的一致程度越高[9]，本研究中专家意见集中度及一致性程度均较高。

工作小组对两轮咨询专家意见进行了认真的梳理和讨论。第一轮咨询，有专家提出一级指标中“工作量”的表述不够确切和严谨，建议修改为“工作强度与效率”。对于二级指标中“药占比”和“耗占比”两项指标，大部分专家认为在耗材及药物的使用过程中医生较护士占有绝对的主动权和优势地位。近年来，针对耗占比及药占比的管控在学术界也存在着不同程度的争议[10-11]，2019年国务院办公厅印发的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中对药占比与耗占比的管控提出了新的意见，即放弃原先粗放的形式，把重心放在更符合实际的药品（耗材）使用和高质量的医疗服务中[1]。由于这两项指标与护理工作相关度不高，不适宜直接用于护理单元绩效考核，专家建议删除。成本管理对提升医疗机构自身价值或经济效益具有重要的意义，也是确保医院稳定发展的主要路径。做好成本核算与控制不仅能够促进医疗资源的合理分配与使用，更能够优化工作运营环境，提升服务质量。在临床护理单元绩效考核指标中纳入成本管控项目可以加强护理人员成本控制的意识，提升护理管理的时效性[12]。但有专家提出二级指标中“成本支出”的概念涵盖面太广，建议将其修改为“护理可控成本支出”。“重症监护小时数”及“特、一级护理床日数”与“危重症患者数”在指标内涵上均反映的是护理单元危重症护理的工作负荷，建议项目进行合并。护理工作质量方面，专家提出“分级护理质量”是护理质量的重要组成部分。通常情况下，综合性医院分级护理质量考核是针对4个级别的综合性考评。往往不能够突出和细化危重症护理质量，建议将“危重症护理质量”添加为独立考核指标。而“护理单元管理质量”是对科室总体护理管理工作的评价，涵盖多方面的内容，与护士长的管理方法、管理思路及所取得的成效有关，更适合作为护士长绩效考核的评价指标，不建议纳入护理单元绩效评价指标。护理人员专业知识与技能是开展临床护理的基础，也是质量实施的保证。护理单元绩效考核指标中缺少护理人员培训与考核的相关项目，根据专家建议，二级指标中添加“护理三基培训与考核合格率”。同时，为更加准确地描述和界定指标内涵，将“抢救次数”修改为“急危重症抢救次数”。有专家建议将“护理差错事故”改为“护理不良事件”。小组成员进行了充分论证，目前针对护理不良事件的概念尚不统一，普遍意义上是指一切与常规诊疗护理活动所产生的结果不相符合，可能影响诊疗结果、增加患者痛苦和负担、延长治疗时间，并可能引发护理纠纷或差错事故的非正常事件[13]，其概念界定范畴涵盖了护理差错事故，更能够反映护理缺陷管理质量监测的过程，有助于保障患者安全[14]，最终达成修改意见。“健康教育覆盖率”从指标概念上来讲更侧重于反映健康教育知识的普及和健教行为实施的过程，对健康教育实施的结果、患者的掌握程度及健康行为的养成则缺乏考评，建议将其修改为“健康教育知晓率”。

各考核指标权重的确定主要依据咨询专家的经验判断和对各指标重要性的分析[15]。本研究中，工作强度与效率、工作难度与风险、成本与效益、护理质量与安全4个一级维度，是整个临床护理单元绩效考核的主体。其中，工作强度与效率考核项目中出、入院人数，实占床日数，床位使用率、周转率等均为护理单元日常工作强度的体现。工作难度与风险的二级考核项目中对急、危、重症护理及三、四级手术量的考核，有利于绩效向劳动负荷大、难度风险高的护理单元倾斜。市级综合医院在发展过程中，由于受到区域内省级综合性医院的影响和限制，在科室发展、专科技术水平、人力资源、床位使用及空间、设备资源配置等方面均存在诸多问题和受限因素[16]。疑难危重病例及三、四级手术的质与量同省级医院相比较存在着一定差距。因此，专家在权衡指标重要性时，也充分考虑到了这一点，工作难度与风险权重赋值虽高于工作强度与效率，但差距不是非常大。从指标的总体权重分析来看，护理质量与安全是临床护理单元绩效考核的重点，各指标权重占到总权重的30%，也体现了质量与安全在护理管理中的核心地位。

总体临床护理单元绩效考核指标体系秉承了“以患者为中心”的思想，在保障护理安全的前提下，质、量并重，关注工作效率的同时权衡成本控制，有利于实现医院由数量规模型向质量内涵型的转变，促进医院管理逐步走上“优质、高效、低耗”的精细化发展轨道。

4 结论

科学、规范、可操作的绩效考核指标体系是绩效管理有效实施的基础。本研究通过文献回顾、走访调查及专家咨询等方法，在充分结合市级公立医院的发展现状与规模、护理单元实际情况和护理工作内涵、目标及质量要求等基础之上，遵循客观性、实用性和可操作性的原则，构建了与市级公立医院护理管理和发展相适应的护理单元绩效评价指标体系，具有一定可借鉴性和参考性，能够较为系统地反映临床护理单元的特性及岗位特点，对提升护理工作效率和工作质量具有导向作用，对激发护理人员工作的积极性、规范护理行为、促进护理管理的长效发展具有重要的意义。