三关节融合术联合软组织平衡术治疗成人重度僵硬型高弓马蹄内翻足的效果分析

杨 锦，王小煦

（四川省天全县中医医院足踝外科，四川 天全 625599）

马蹄内翻足是骨科临床上常见的一种先天性足畸形，患者大多在儿童时期通过手术进行矫正[1]。如果在儿童时期没有进行矫正手术，随着生长发育在患者成年后其骨关节会出现严重变形，大多数患者的畸形程度较为严重[2]。重度僵硬型高弓马蹄内翻足是马蹄内翻足中治疗难度极大的一种，由于患者的骨关节长时间高度僵硬，导致踝关节功能丧失，发生退行性改变，常规的矫正手术无法对该类型足内翻进行修复[3]。三关节融合术是临床常用的矫正成人重度僵硬型高弓马蹄内翻足的术式。但有研究指出，单独应用此术式治疗成人重度僵硬型高弓马蹄内翻足的疗效不佳，术后发生并发症的概率较大。本文对我院收治的80 例成人重度僵硬型高弓马蹄内翻足患者进行研究，旨在探讨用三关节融合术联合软组织平衡术治疗成人重度僵硬型高弓马蹄内翻足的临床效果。

1 资料及方法

1.1 一般资料

将我院于2011 年1 月至2021 年6 月收治的80例成人重度僵硬型高弓马蹄内翻足患者作为研究对象。将其随机分为三关节融合组和融合- 平衡组（40例/ 组）。三关节融合组患者中有男25 例，女15 例；其年龄为18 ～30 岁，平均年龄（24.36±2.34）岁。融合- 平衡组患者中有男26 例，女14 例；其年龄为18 ～32 岁，平均年龄（24.85±2.24）岁。两组研究对象的基础资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究对象的纳入标准是：其本人及其家属均了解研究内容并同意参与，且已签订参与协议；年龄≥18 岁；无手术禁忌证。其排除标准是：存在凝血功能障碍；存在手术禁忌证。

1.2 方法

两组患者均在术前行常规检查，观察患足内翻角度和足下垂情况，对截骨角度和部位进行确定。对患者实施全麻或硬膜外阻滞麻醉。对三关节融合组患者进行常规三关节融合术，对融合- 平衡组患者进行三关节融合术联合软组织平衡术。进行三关节融合术联合软组织平衡术的方法是：患者以仰卧位接受手术，垫高其患侧臀部，使其保持膝关节轻度屈曲、小腿内旋的姿势。用气囊止血带绑住其大腿，驱血之后行止血处理。运用软组织平衡技术延长跟腱，对跟腱行Z形切片，待三关节融合之后，缝合跟腱。切断2/3 内侧跖腱膜，在足背外侧做一个弧形切口，从外踝下2 cm穿过跟骰关节，在距离跟距关节中部停止。游离上下缘皮瓣，充分暴露距舟、跟骰及跟距关节。运用骨刀或电锯进行截骨，使楔形骨块的底部在外、尖部在内。对距、跟、舟与骰四块骨三个关节进行截骨，对齐骨面，在实施截骨操作时应保持足部处于中立位。矫正位置满意后，运用骑缝钉或2 mm 克氏针固定跟骰、距舟以及跟距关节。如胫前肌力在3 级以下，则将胫骨后肌于足内侧三分之一处切断。于小腿下段内侧做切口，抽出肌腱，再经皮下隧道引至足外侧切口。将肌腱止点用锚钉固定于骰骨背外侧。当胫前肌力达到4 级左右时，即可在止点处切断，并将其从胫前切口中抽出，再通过皮下隧道引至足外侧切口。切断僵硬的腓骨长肌腱，并将其向远侧进行游离，当其与胫前肌腱平行后，即可调整张力，实施缝合。术后用石膏进行固定，2 周后拆线，并更换石膏。三关节骨性愈合后可拆除石膏。

1.3 观察指标

1）治疗效果：畸形矫正，外观满意，行走有力为显效；畸形基本矫正，外观满意，但长途行走有微痛为有效；畸形有所改善，行走不稳，骨融合不良为无效。2）踝关节评分：采用美国矫形足踝协会评分系统(AOFAS) 评分进行评价，分值越高表示恢复越好。3）马蹄足畸形评分：采用国际马蹄足畸形研究会(ICFSG)评分进行评价，分值越低表示恢复越好。4）并发症发生情况：记录发生过度矫正、切口感染、愈合不全患者的例数，计算并发症的发生率。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0 进行数据分析。计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组成人重度僵硬型高弓马蹄内翻足患者治疗效果的比较

融合- 平衡组患者治疗的总有效率高于三关节融合组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组成人重度僵硬型高弓马蹄内翻足患者治疗效果的比较[例(%)]

2.2 两组成人重度僵硬型高弓马蹄内翻足患者踝关节评分的比较

治疗前，两组患者的踝关节评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，融合- 平衡组患者的踝关节评分明显高于三关节融合组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组成人重度僵硬型高弓马蹄内翻足患者踝关节评分的比较（分，± s）

表2 两组成人重度僵硬型高弓马蹄内翻足患者踝关节评分的比较（分，± s）

组别 例数 治疗前 治疗后融合-平衡组 40 31.26±3.53 77.35±7.32三关节融合组 40 30.87±3.44 60.17±6.51 t 值 0.5004 11.0918 P 值 0.6182 0.0001

2.3 两组成人重度僵硬型高弓马蹄内翻足患者马蹄足畸形评分的比较

治疗前，两组患者的马蹄足畸形评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，融合- 平衡组患者的马蹄足畸形评分明显低于三关节融合组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组成人重度僵硬型高弓马蹄内翻足患者马蹄足畸形评分的比较（分，± s）

表3 两组成人重度僵硬型高弓马蹄内翻足患者马蹄足畸形评分的比较（分，± s）

组别 例数 治疗前 治疗后融合-平衡组 40 30.54±3.17 8.35±3.32三关节融合组 40 30.02±3.64 16.17±4.51 t 值 0.6813 8.8314 P 值 0.4977 0.0001

2.4 两组成人重度僵硬型高弓马蹄内翻足患者术后并发症发生情况的比较

融合- 平衡组患者术后并发症的发生率明显低于三关节融合组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组成人重度僵硬型高弓马蹄内翻足患者术后并发症发生率的比较[例(%)]

3 讨论

先天性马蹄内翻足在临床上较为常见。导致其发病的因素多种多样，常见的有：1）遗传因素。有研究指出，先天性马蹄内翻足的发病与性别及种族都有着密切的关联性，此病是一种染色体显性遗传病。2）骨骼及软组织的发育异常。有研究发现，先天性马蹄内翻足患者的距骨骨化中心偏小，且具有偏前外侧的特点，骨化中心表面及前方的软骨遭到不成熟血管的分割，导致增殖软骨细胞区受到干扰，距骨颈及头部的生长受阻，进而可导致跟骨、舟骨及骰骨发生改变，引发内翻足。3）神经、肌肉发生病变。有研究指出，神经异常会导致肌力的改变，若是胎儿在早期存在肌力不平衡就容易导致先天性马蹄内翻足。4）血管发育异常。足内血管构型异常也可能会导致足内侧供血不足，对足内侧发育产生影响，导致特发性畸形。除了上述因素外，一些宫内机械因素也可能会导致先天性马蹄内翻足的发生。成人重度僵硬型高弓马蹄内翻足是一种严重的足畸形类型，患者足踝功能的退行性病变较为严重，矫正难度极大[4]。对于成年马蹄内翻足患者而言，常规的二关节融合术无法达到理想的矫正效果，需进行三关节融合术。然而成年患者足部常年畸形，存在严重的足部肌力不平衡的情况，仅进行三关节融合术会导致术后出现愈合不全，并容易出现畸形复发[5]。马蹄内翻足患者通常都伴有足部肌力不平衡症状，在为其开展治疗时，仅仅开展挛缩软组织松解或者是骨性手术很难实现对畸形的矫正，还需要做好足部肌肉平衡的调整，不管是开展何种类型的畸形矫正，都应该结合患者足畸形的程度、年龄、自身意愿、是否僵硬、是否合并有关节炎、医疗技术水平、查体结果、影像学表现等予以综合考虑，为患者制定具有针对性的手术矫正方案。若是患者存在严重的僵硬性畸形，且畸形时间比较长，仅仅靠一期矫形术开展治疗，有可能会出现手术失败或引起软组织损伤等并发症，可以结合患者的实际情况开展分期治疗[6]。在应用三关节融合术联合软组织平衡术治疗成人重度僵硬型高弓马蹄内翻足时，应注意防止出现过度矫正的问题，手术前应准确测量截骨角度与部位，防止发生假关节及骨不愈合等问题，手术过程中应对关节面软骨予以彻底去除，确保截骨面的平整对合，必要时需为患者植骨。此外，还需要防止出现跟腱过度延长的问题[7]。通过将三关节融合术和软组织平衡术联合应用可以有效提升矫正效果，减小术后发生并发症的可能性。软组织平衡术包括跟腱延长、肌腱转移等处理，对于截骨前后出现跟腱紧张导致后足畸形矫正不良的患者，可通过实施跟腱延长术来保证手术效果[8-9]。本研究的结果表明，采用三关节融合术联合软组织平衡术进行治疗的患者其治疗的总有效率明显较仅实施三关节融合术的患者更高，治疗后其膝关节评分更高、马蹄足畸形评分更低，并发症的发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，用三关节融合术联合软组织平衡术治疗成人重度僵硬型高弓马蹄内翻足的临床效果显著，可有效改善患者的骨关节畸形，降低其并发症的发生率，提升其生活质量。