乙醇湿粘接技术应用于根管治疗牙直接树脂充填修复的2年临床评价

魏 裕，张静莹，王 君

（广东医科大学第二临床医学院口腔系，广东 东莞 523820）

根管治疗牙选择何种方式进行修复是目前临床上研究的热点。有研究指出，对于根管治疗后的牙体缺损，可根据其缺损范围的大小选择不同的修复方式（如直接充填、纤维桩加强树脂核修复、髓腔固位冠修复或全瓷高嵌体修复等）对其进行修复[1]。根管治疗后牙体缺损的修复方式多种多样，其中复合树脂直接充填修复体现了目前临床上倡导的微创修复理念[2]。近年来，随着牙体微创治疗理念的不断发展、粘接技术的不断完善，对根管治疗牙Ⅰ类洞进行直接充填修复的方法在临床上得到了广泛的应用，并显现出良好的效果[3-4]。有研究指出，进行根管治疗牙直接充填修复的远期效果与髓腔牙本质的粘接性能密切相关。相关的研究表明，在应用水湿粘接技术进行根管治疗牙直接树脂充填修复时，过量的水常会导致渗透树脂单体的聚合不理想，从而可使疏水性树脂发生相分离。随着时间的推移，其混合层会发生降解，从而可导致粘接耐久性的下降。Tay 等[5]创新性地提出了乙醇湿粘接技术，其认为乙醇可以置换多余的水分并保持胶原纤维不塌陷，从而可形成比水湿粘接更牢固的混合层，提高牙本质粘接的耐久性。本课题组的前期研究中证实乙醇湿粘接技术可提高髓腔牙本质的粘接耐久性[6]。本文对在广东医科大学门诊部口腔科就诊的90例需进行根管治疗后Ⅰ类洞直接树脂充填修复的患者进行研究，旨在对比乙醇湿粘接技术与传统水湿粘接技术在根管治疗牙直接树脂充填修复中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年9 月至2019 年9 月在广东医科大学门诊部口腔科就诊的90 例需进行根管治疗后Ⅰ类洞直接树脂充填修复的牙髓炎或根尖炎患者。这些患者均知情并同意参与本研究，其平均年龄为22 岁；其中有男性46 例，女性44 例；其中患牙为第一磨牙的患者有53 例，患牙为第二磨牙的患者有37 例。根据应用粘接技术的不同将其分为试验组（45 例，共有患牙45 颗）与对照组（45 例，共有患牙45 颗）。试验组患者中患牙为第一磨牙的患者有26 例，患牙为第二磨牙的患者有19 例。对照组患者中患牙为第一磨牙的患者有27 例，患牙为第二磨牙的患者有18 例。

1.2 研究对象的纳入及排除标准

纳入标准：患牙为磨牙；患牙窝洞的洞形为Ⅰ类（如图1），四壁均存在，厚度≥1mm，且无其他牙体组织缺损；经完善的根管治疗后无不适，根尖周组织无异常，牙周健康，口腔卫生状况良好；能够配合治疗后随访。排除标准：根尖周有暗影；存在夜磨牙症。

图1 磨牙Ⅰ类洞形

1.3 方法

对两组患者的患牙进行完善的根管治疗后，均采用流体树脂封闭根管口。为试验组患者应用乙醇湿粘接技术进行根管治疗后Ⅰ类洞直接树脂充填修复，方法是：在橡皮障隔湿下，用37% 磷酸（DENTSPLY，GERMANY）酸蚀15 s，使用三用枪进行水汽冲洗15 s。用小棉球吸干多余水分，在髓腔内注满无水乙醇，1 min 后再注满1 次，然后用棉球吸去多余的乙醇。保持髓腔表面的湿润，直接均匀涂布粘接剂（3M Adper Dental Adhesive，U.S.A），用气枪轻柔吹匀，使溶剂、水分挥发。光照20 s 后，进行树脂（3M Z350）充填修复。为对照组患者应用传统水湿粘接技术进行根管治疗后Ⅰ类洞直接树脂充填修复，方法是：在橡皮障隔湿下进行洞形预备，用37% 磷酸酸蚀15 s，用三用枪进行水汽冲洗15 s。用小棉球吸干多余水分，均匀涂布粘接剂，用气枪轻柔吹匀，使溶剂、水分挥发。光照20 s 后，进行树脂（3M Z350）充填修复。以上临床操作均由同一名医师完成。

1.4 疗效评价

分别于修复后12 个月、24 个月对两组患者进行随访，由两名医师对其充填修复效果进行双盲临床评价。根据修正后的美国公众健康服务标准（US public health service criteria，USPHS）进行充填修复效果的评价。具体的评价标准见表1。

表1 Ⅰ类洞缺损树脂直接充填修复效果的评价标准

1.5 数据统计与分析

对本研究中的数据使用SPSS16.0 软件进行统计学分析，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

在完成树脂直接充填修复后12 个月复查时，所有病例的修复效果均较好。除对照组患者中有1 例患者发生修复体边缘着色外，其余患者在修复体边缘的密合性、边缘着色方面均未出现异常，且均未发生修复体折裂、脱落和继发龋。在完成树脂直接充填修复后24 个月复查时，对照组患者中有8 例患者发生修复体边缘着色〔其中有2 例患者合并发生继发龋（如图2），有2 例患者合并发生修复体边缘密合不良〕；试验组患者中有2 例患者发生修复体边缘着色，有1例患者发生修复体边缘密合不良。详见表2。在完成树脂直接充填修复后24 个月，两组患者修复体边缘着色的发生情况相比，差异有统计学意义（χ2=3.906，P=0.048）；两组患者修复体折裂、修复体脱落、修复体边缘密合不良、继发龋的发生情况相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组患者的修复成功率为82.22%（37/45），试验组患者的修复成功率为93.33%（42/45）。两组患者的修复成功率相比，差异无统计学意义（χ2=2.589，P=0.107）。两组患者的总体修复成功率为87.78%。

图2 修复体边缘着色合并继发龋

表2 临床评价结果（例）

3 讨论

3.1 根管治疗牙树脂直接充填修复

本研究是以对比乙醇湿粘接技术与传统水湿粘接技术在根管治疗牙直接树脂充填修复中应用效果为目的的随机、双盲、对照临床研究。根管治疗牙受营养和水分缺失、开髓孔导致髓顶牙体组织缺失等因素的影响，易在受力情况下发生折裂。对于存在两个或两个以上缺损壁的根管治疗牙，进行全冠或高嵌体修复是最佳的修复方式[1]。有研究指出，对Ⅰ类洞采用树脂直接充填，可获得良好的远期临床修复疗效[3-4]。且该种修复方法具有对剩余牙体组织切割磨除量少、洞形牙体预备要求不高及可恢复良好的牙体外形等优势，较契合牙体微创修复治疗理念[2]。另外，该修复治疗的费用也较低。本研究的结果显示，进行根管治疗牙Ⅰ类洞直接充填修复可获得良好的临床修复效果（两组患者的总体修复成功率高达87.78%）。

3.2 根管治疗牙直接充填修复中髓腔牙本质的粘接特性

髓腔牙本质存在以下特点：表面残留有牙髓组织、具有前期牙本质和继发性牙本质、牙本质小管直径和密度较大、管周牙本质多而管间牙本质少、缺乏典型的玷污层、粘接效果欠佳。本课题组的前期研究中证实乙醇湿粘接技术可提高髓腔牙本质的粘接耐久性[6]，故本研究进一步将该项技术应用于临床根管治疗后Ⅰ类洞髓腔牙本质的粘接，以验证其相关应用效果。对于活髓牙，该技术是否同样适用，需要更多的研究来证实[7]。

3.3 简化乙醇湿粘接技术的应用

乙醇湿粘接技术是基于组织包埋技术发展而来的一种粘接技术。以往临床上在进行乙醇湿粘接时，主要是采用“全化学脱水方案”，即使用一系列浓度递增的乙醇依次处理牙本质表面（50%、70%、80%、95% 和100%）各3 次，每次持续30 s。但该方案费时（总用时3 ～4 min）且操作繁琐[8]。有研究者认为，仅使用100% 乙醇就足以实现同样的脱水效果[9]。本研究中采用了前期研究中所使用的简化乙醇湿粘接技术，即在髓腔内注满无水乙醇1 min 后重复注满1 次。研究表明，此简化方法可获得良好的粘接界面和粘接效果[10]。

3.4 乙醇湿粘接技术可提高牙本质粘接强度和粘接耐久性

目前，研究者普遍认为树脂与牙本质粘接界面的退化机制主要有两个：其中一个机制是树脂的缓慢水解作用，而另一个机制是粘接界面牙本质基质金属蛋白酶（MMPS）和半胱氨酸组织蛋白酶（CTS）在水分存在下对缺少树脂包裹的裸露胶原纤维具有降解作用[11-12]。传统的水湿粘接技术中过量的水会导致牙科粘接剂的聚合不全、相分离和纳米渗漏，从而可影响树脂- 牙本质界面的耐久性。如何减少或置换出牙本质粘接界面脱矿胶原纤维中游离/ 松散结合的水分，以提高牙本质粘接强度和耐久性是一个重要的研究课题。基于水湿粘接存在的弊端，乙醇湿粘接技术被提出，并被证明可置换牙本质中过量的水，促进树脂的渗入，且不易发生混合层的纳米渗漏[13]；此外胶原纤维完全被树脂包裹避免了基质金属蛋白酶（MMPS）对胶原纤维的水解作用[14]，从而可增加牙本质粘接的耐久性[15-16]。有研究表明，简化的乙醇湿粘接技术可获得与梯度乙醇润湿类似的粘接强度和耐久性[17]。

综上所述，对根管治疗牙Ⅰ类洞采用树脂直接充填可获得较好的临床修复效果，乙醇湿粘接技术可以提高相关临床远期修复效果，但相关乙醇润湿方法是否可以应用于临床活髓牙的粘接还有待进一步的研究来证实。