微信辅助CBL教学法在提高医学生临床能力中的作用----以神经外科住院医师规范化培训为例

刘重霄,郭振宇,黄廷钦,周 任,师 蔚

(西安交通大学第二附属医院,陕西 西安 710004)

住院医师规范化培训是当前我国医学教育的一个重要组成部分，其不仅可为高水平临床医学人才的培养奠定基础，同时也可使更多医学院校毕业生尽早在住培单位接受较好的医学培训，成长为合格的临床医师[1-2]。与其他学科的住院医师规范化培训相比，神经外科专业所涉及的神经解剖、神经生理和神经影像等诸多方面知识且较为抽象，同时其也多为住培学员基础和临床知识较为薄弱的部分，这常使得刚到神经外科轮转的住培学员倍感吃力，在临床培训中难以顾及临床思维和分析能力等方面的提升。以病例为基础的教学法(case-based learning，CBL)，能紧密结合临床实践进行教学，其核心在于通过典型病例的讨论式学习，由带教教师主导，学员提前准备并积极参与，最终使学员在理论知识、临床技能和临床思维等多方面均得到提升[2-3]。虽然CBL教学法在临床教学实践中已有一些应用，并取得一定的效果，尤其是在学员临床思维和实践技能的培养方面[3-4]，但该教学法在住院医师规范化培训神经外科轮科教学中的应用，包括具体教学方法的实施、病例选择和教学效果的评估，尚缺乏规范系统的标准，仍有必要进一步探讨。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2021年9月期间，在我院神经外科轮转的61名住院医师规范化培训学员(住培学员)，纳入研究。按住培学员在神经外科的轮转批次，以批次为单位间隔分成两组。研究组共32名学员，其中男21名，女11名，年龄23～29岁，平均年龄(25.32±0.86)岁；对照组共29名学员，其中男19名，女10名，年龄23～28岁，平均年龄(25.68±0.77)岁。在研究开始前，所有纳入的住培学员均知情，并同意参加。

1.2 教学方案的实施

按照住院医师规范化培训细则，并结合我院神经外科教学培养大纲，将住培学员分配到各医疗组参加临床工作和学习，但在垂体腺瘤专病学习中，研究组和对照组住培学员，均分别参加课题组带教教师组织的垂体腺瘤临床带教学习。

对照组采用传统的教学方法。课题组带教教师按照教学大纲要求，准备垂体腺瘤相关教学课件，主要围绕垂体腺瘤的诊断、鉴别诊断与治疗，并结合最新进展和指南，同时融合多媒体教学。课前要求对照组学员预习，整体教学以带教教师的讲授为主，课程讲授内容结束后对照组学员可自由提问，带教教师进行总结归纳。此外对所选择的垂体腺瘤典型病例，对照组学员在课题组带教教师的指导下问诊和查体，并参加相关的手术观摩。

研究组采用微信辅助下CBL教学法。在教学前两周课题组带教教师开始准备，首先建立学员微信群，在微信群发放垂体腺瘤指南、蝶窦解剖和影像学鉴别诊断等相关资料，要求研究组学员结合神经外科教材和垂体腺瘤专著等综合学习，初步理解垂体腺瘤病理、内分泌学指标解读、影像学诊断和鉴别诊断、垂体腺瘤分型和治疗方案的选择等。对所选择的垂体腺瘤典型病例，研究组学员常规在课题组带教教师的指导下问诊和查体，并参加垂体腺瘤手术观摩。同时带教教师挑选典型的垂体腺瘤病例，准备病例讨论。微信群开通答疑通道，对共性的问题予以解答，并鼓励学员利用我校电子数据库查阅相关文献资料。

课题组带教教师选择具有代表性的垂体腺瘤病例，结合临床实践精心设计，内容涵盖垂体腺瘤的问诊与查体要点分析、影像学诊断及鉴别诊断、垂体腺瘤分型、治疗方案的选择及依据和手术相关视频点评。在教学内容的每一个节点，均先让研究组学员充分发言讨论，带教教师随之加以点评、阶段总结和扩展，其中也包含有相关知识点和技能方面的解惑，鼓励学员独立思考，培养学员的分析判断能力，同时也穿插着人文关怀的内容，使学员沉浸式参与完整的垂体腺瘤诊治过程中，提升其综合能力。比如在囊性垂体腺瘤与Rathke囊肿和颅咽管瘤的鉴别诊断上，有时单凭影像学资料较难做出明确的鉴别诊断，但此时如能结合患者的内分泌学和/或临床特征，则问题可能迎刃而解，据此启发研究组学员综合性的临床鉴别诊断思维；在垂体腺瘤治疗方案的选择方面，对于不同年龄的患者，或对于生育有不同需求的患者，相似的肿瘤可能治疗方案的选择却截然不同，这就需要让研究组学员完全理解不同治疗方案的优势和缺陷，真正理解“个体化治疗方案”的内涵；同时医学教育必须包含对个体的尊重，重视研究组学员人文关怀的教育，让人文关怀的思想在住培学员身上生根发芽，向一个有温度的医生成长；此外，在垂体腺瘤开颅和经鼻蝶手术方式的交织史中，结合神经外科显微和内镜技术的发展，让研究组学员真正体会到科技发展在医学进步中的决定性作用，开拓视野，为今后进一步的发展奠定基础。研究组学员的整个教学过程严格按CBL教学流程，课后要求研究组学员撰写学习体会，巩固课堂所学知识，培养分析问题和总结归纳的能力。

1.3 教学效果评估

在住培学员神经外科轮转培训期即将结束时，组织垂体腺瘤专病考核。分别从垂体腺瘤基础理论知识、临床思维与分析能力(开放性的鉴别诊断和治疗方案规划分析等)以及实践技能方面(问诊和查体)进行评估。每个单项总分为100分，分数越高，代表教学效果越好。此外，对于教学方法的满意度评估采用问卷调查，分为非常满意、比较满意、不太满意和不满意，其中非常满意组和比较满意组纳入满意组统计。

1.4 统计学方法

所有数据均纳入SPSS 21.0软件中，进行统计学处理。两组学员的性别和教学满意度等计数资料的比较，采用卡方检验；学员年龄和轮转规培后的其他计量考核指标，皆以均数±标准差表示，采用t检验。以P<0.05作为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住培学员基本情况比较

研究组和对照组住培学员的平均年龄和性别构成相比较，无显著性差异(P>0.05，表1)，两组具有可比性。

表1 两组住培学员基本情况比较

2.2 教学效果评估

对两组住培学员的基础理论考核成绩进行比较，结果显示：研究组学员基础理论平均分数为(79.89±6.18)，而对照组学员则为(80.98±6.52)，两组学员基础理论成绩相比较无显著性差异(P>0.05，表2)。

对两组住培学员的临床思维与分析能力考核评分进行比较，结果显示：研究组学员平均分数为(85.27±5.43)，而对照组学员则为(77.36±6.19)，研究组学员的临床思维和分析能力评分显著高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

对两组住培学员的临床技能考核评分进行比较，结果显示：研究组学员平均分数为(80.53±5.99)，而对照组学员则为(72.42±6.29)，研究组学员的临床技能评分显著高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

将上述三项评分(基础理论、临床思维与分析能力以及临床技能评分)相加，比较两组住培学员的综合教学效果评分。结果显示，研究组学员综合教学效果评分为(245.69±16.76)，而对照组学员则为(230.76±18.46)，研究组学员的综合教学效果评分高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组住培学员教学效果比较

2.3 教学满意度评价

对神经外科住培学员所采用的两种教学方法进行满意度调查，结果显示：研究组学员的总体教学满意度为78.13%，而对照组为62.07%，研究组学员的总体教学满意度高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组住培学员教学满意度比较

3 讨论

与既往的本科生和研究生的临床带教有所不同，住院医师规范化培训更加偏重于临床实践技能的培养，同时也包含专业理论知识、临床思维、医患沟通能力和医学人文关怀等诸多方面的传授，其核心目标在于使住培学员尽快成长为能胜任临床工作的实用型人才[2，5]。神经外科专业所涉及的基础和临床知识较为复杂，神经解剖相对抽象，神经影像学阅片需要较多专业知识的支撑，同时神经外科急、重症患者病情变化快，医患沟通能力要求较高，这使得住培学员在神经外科的轮科临床带教，已成为教学的难点问题之一[6-7]，如何提高住培学员在神经外科的轮科教学效果值得探讨。

CBL教学法在一定程度上可将PBL教学理念与临床实践相结合，其教学理念为选择能够涵盖某一主题的典型病例，学生提前准备，带教教师精心准备课件和问题，以讨论式教学方式组织学员学习[2，8]。CBL教学尤其有利于打破学科界限，更适于涉及多学科的教学内容。在神经外科教学中，CBL教学法已有一些应用，并取得一定的效果，尤其是在学员临床思维和实践技能的培养方面[9-10]，但其在具体的某单一病种方面的教学效果仍需进一步探讨。目前大多数具有住院医师规范化培训资质的医院，其神经外科已按照亚专业分组，因此如果按照大神经外科模式探讨CBL教学的作用，涉及多个亚专业组，这会在具体实施和结果评估方面有更大挑战。垂体腺瘤是神经系统常见肿瘤，其诊断与治疗涉及内分泌学、神经影像学、颅底和鼻腔解剖等诸多方面的内容，多学科交织，这使得其既为临床教学的一个难点，也是适宜进行CBL教学的疾病之一。近年来，随着神经内镜技术的普及和发展，内镜下经鼻蝶垂体腺瘤的治疗日臻完善，我院也成立了垂体腺瘤MDT团队，这为垂体腺瘤CBL教学探讨提供了较好的基础。

在本研究中，研究组总体的教学效果优于对照组，尤其在临床思维、综合分析能力和临床技能方面。这说明与传统的教学法相比较，CBL教学有利于激发住培学员的学习兴趣和思考，并提升学员分析问题和解决问题的能力[11-13]。在病例的前期准备和分组讨论学习中，住培学员由被动接受知识转为积极面对问题，通过查阅文献、阅读专著和分析思考，主动寻找解决方案。在此基础上，经带教教师有的放矢的引导与启发，能有效提高学员的临床思维和综合分析能力，这与既往有关CBL教学探讨的研究结果相互支持[3-4，14]。尤其值得注意的是，住培学员在解决面对具体病例所产生的疑惑时，其所查阅的内容并不局限于专著与教材，而是在带教教师的指导下，研究组学员还通过查阅相关文献，了解相关领域的最新进展和权威证据，这有助于研究组学员毕业后自学能力的提升，同时也养成理论与实践相结合的临床工作方法。当然，关于CBL教学法对于住培学员毕业后成长的长远影响，尚有待于后续更多研究对象的长期追踪观察。

需要注意的是，在住院医师规范化培训中有一些倾向，重临床实践，而轻理论和医学人文素养方面的培养。既往的一些教学研究显示，在理论知识掌握方面传统教学法是否优于CBL教学法，结果尚有争议[6，15]。本研究结果显示，在基础理论考核方面，微信辅助CBL教学组和传统教学组学员理论成绩并无显著性差异，这提示在理论知识学习方面，微信辅助CBL教学法并不劣于传统教学法。因为在CBL教学过程中，虽然在课堂层面纯理论知识的讲授较少，但采用CBL教学的学员在课堂前准备和在课堂后总结的过程中，也包含了对基础理论知识的学习和总结，这足以补偿CBL教学中单纯课堂层面上理论知识学习的不足。也从另外一个方面说明，传统教学法在基础理论知识的传授方面，仍有其可取之处。

在教学探讨中，可见有其他多种方法与CBL教学法相结合的教学研究，其均在不同程度上提高了相应的教学效果[4，15-16]。微信平台以其便于传输图片、文档和视频等功能，同时便于师生的交流沟通，利于建立开放式教学平台，已在一些教学中有所应用[17-18]。本研究采用微信辅助CBL教学，可见其显著提高了在垂体腺瘤学习中研究组学员的临床思维和技能，这与既往的微信辅助下的教学研究结果相互支持[17-18]。

尽管本研究显示，在住院医师规范化培训中，微信辅助CBL教学法在垂体腺瘤的临床带教中展示了一定的优势，但这种教学方法本身也面临一些挑战。对于实施微信辅助CBL教学法的带教教师，其病案准备和前期工作繁重；同时在实施过程中，仍需根据住培学员的情况及时引导，要求带教教师不仅应具备较高的临床带教能力，同时对本专业也应有一定高度的理解[2，8]。此外这种教学方法，也需要学员转变学习方法，从传统的被动学习转变为主动学习，并需具备一定的文献检索和自主学习能力，对于学员的要求也相应提高，这在一定程度上也增加了学员的学习负担。因此，如何更加高效地将微信辅助CBL教学法应用于住院医师培范化培训的神经外科轮科教学，仍需要进一步研究和探索。