医养结合背景下基于共情理论的《老年护理学》混合式教学改革

周晓丽，白 燕，张永爱

(西安医学院护理与康复学院，陕西 西安 710021)

第七次全国人口普查数据显示， 我国 60 岁及以上老年人口约 2.64 亿，占总人口的 18.7%[1],慢性病患病率达76%～89%[2]。针对我国人口快速老龄化和慢性病高发现状，国家高度重视，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》中提出医养结合,将医疗、健康咨询及检查、疾病诊疗及护理、大病康复及临终关怀与养老服务相结合，使老人在满足基本生活照顾的同时经过治疗、康复，减轻功能障碍，改善生活质量[3]。2019年发布的战略性、指导性文件《国家积极应对人口老龄化中长期规划》[4]提出到21世纪中叶我国应对人口老龄化的任务之一是打造高质量的为老服务，建立和完善包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合以及连续的老年健康服务体系。面对老年患者的日益增多和积极应对老龄化的政策引导，对老年护理人才也提出了更高的要求，需要一支具有专业医疗知识的职业养老服务队伍, 为老年人提供充足的健康护理服务[5]。

老年护理学是研究老年期的身心健康、疾病预防、护理与保健的学科，以帮助老年人获得或保持最佳健康状态，提高生活质量为目的。老年护理学的研究内容和目的与积极应对老龄化的政策任务高度一致。老年护理学的教学对老年护理人才培养无疑有着十分重要的促进作用。

共情是个体主动地由内在感受形成心理意向的过程[8]，会影响个体的选择和行为方式。针对老年护理专业人员不足、护生对从事老年照护的工作意愿不高[6]、老年护理人员的医疗服务水平难以满足老年人群心理慰藉、疾病治疗和康复需要的突出问题，《老年护理学》借助学习通平台，在共情理论指导下实施促进从业意愿和服务能力提升的教学设计，探索更加有效的老年护理人才培养途径,以缓解养老人才供需失衡给我国应对老龄化问题带来的风险[7]，促进医养结合更好发展。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取整群抽样法，以护理专业2016级本科生350名为对照组(男48名，女302名)，平均年龄(20.18±0.73)岁；2017级本科生346名为实验组(男46名，女300名)，平均年龄(20.14±0.75)岁。两组护生在年龄、性别方面无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

老年护理学课程第三学年下学期开设，理论课20学时，实验课6学时，使用化前珍主编第4版、人民卫生出版社出版的《老年护理学》教材。学生已完成了医学基础课程、《护理学导论》《护理学基础》及《健康评估》《内、外科护理学》等护理专业课程的学习，为《老年护理学》教学改革的可行性奠定了基础。两组前期课程设置一致，使用教材、学习内容、授课计划、课时数、进度及授课教师均相同。

1.2.1 实验组教学设计和教学方法

依据护理共情3个过程[9]：共情感知，即护士观察并感受到患者情绪和情感的现状和变化；共情表达，即护士向患者表达对其内心和情绪的理解；患者感知共情，即患者感受到来自护士的理解。借助学习通平台对老年护理学课程的混合式教学进行再设计。

首先，以创设共情场景实现共情感知为切入点。共情即理解他人内心感受、经验和情感体验，其核心是感同身受[10]、换位思考。根据教学内容创设相应的情景，触动学生的思想，使其在亲身体验衰老或患病后的感受中增进对老人及老年患者的理解，促进共情能力提高。

理论课上利用网络直观形象的优势，触发学生对研究对象的关注。《老年护理学》主要的研究对象是老年人，与学生的实际年龄相差甚远，缺乏直接的感知。第一次开课前在学习通讨论平台上提出问题：让学生想象70岁时的自己将其带入情景，上课时观看图片《一个轮回的对视》和视频《老化过程》，课堂分享感受，直观生动的图像刺激让学生认识到衰老是必然发生的，渐渐老去的我们也会有需要得到照顾的时候，用短短5分钟激发护生的情感共鸣。

实验课分组进行老化游戏，通过角色扮演在游戏中感受老人的生活状态。用纱布、眼罩遮盖眼睛，耳塞堵塞耳道，感受视力、听力下降；夹板、沙袋固定学生的肢体让其进行日常活动，感受运动障碍老人的生活状态，分享体验的感受。共1学时。

采用任务引导小组体验式实验教学，引导学生在情境中感受身体和情感的变化，教学通过情景创设、体验感悟、团队互动等有针对性的活动设计来实现。设置情境，在实验课完成为社区老年高血压患者进行健康讲座、左下肢疼痛老人轮椅协助完成检查、指导或协助衰弱老人完成体位变换、偏瘫老人的皮肤清洁及衣物更换。分组、轮流完成以上项目的体验和讨论，小组成员分别扮演护士、老年患者及其家属，展示解决问题的过程，指出老年患者的困难和需要的帮助。共3学时。

其次，设置学习任务充分表达共情。护士能够恰当表达对老人病痛及情绪情感的理解，将有助于减轻其身心痛苦。这一过程的完成需要护生具备一定的人文素养和沟通能力。叙事教育方法以其特有的作用机制和运作形式[11]被应用于提升学生人文素质的教学中。老年护理教学中应用叙事教育，可借助叙事素材的激发性和感召性，帮助学生加深对关爱的理解和体验，提升护生的共情能力。设置线上、线下共同完成的学习任务。

线下完成主题讨论。根据课程内容在绪论、养老与照顾、老年人的心理卫生、老年人健康问题以及临终护理章节分别设置5个主题：感恩、温暖、希望、痛苦及面对死亡。每班分5个小组，每个小组成员完成1个主题，联系自身生活及学习经历，书写不少于200字的感悟，小组分享推选优秀，在理论课上进行5～8分钟的分享交流。

线上观看素材完成分享互评。根据课程内容和目标，利用学习通平台分次向护生提供影音、书籍(绪论章节阅读文章《年龄的颜色》，心理和精神护理章节观看电影《飞越老人院》《不老骑士》)、临终关怀章节阅读书籍(《死亡如此多情》节选)等材料，让学生一同经历电影或文章中人物的人生或态度，体验其内心感受，提出问题或分享感悟，在学习通平台上完成不少于100字的书写作业，以互评作业的方式进行落实、交流，不占用计划学时。

最后，提升沟通能力促进患者感知共情。患者会从护理人员的称呼、语言、微笑、对话中体会到理解和关爱，从而可以充分表达其需求，提高依从性、融洽护患关系，提升护理水平。通过以下环节促进护生沟通能力的提升。

实验课上每班分5个小组，每个小组情景模拟完成2个任务：护士为一位左膝关节疼痛并且听力下降的老年患者进行健康评估；护士为高龄高血压患者进行用药指导。互相讨论、点评特定情境下的语言性和非语言性沟通技巧。共2学时。

要求学生将本学期完成的主题讨论及线上分享作业，润色整理，期末统一上交评优奖励，进一步提升护生的语言表达能力，不占用计划学时。

1.2.2 对照组教学方法

对照组以传统教学模式为主。理论课前在学习通平台向护生提供相同的课件、图片、书籍及影音资料等课程内容，自行观看和阅读，不进行主题讨论、体验互评与分享；课堂上依照教学大纲进行教授；课后完成相应的练习题。实验教学教师演示后学生模仿练习，教师加以纠正的教学模式,不进行老化游戏、小组体验式和情景模拟式教学。

1.2.3 评价指标

共情能力。课程结束后使用杰弗逊共情量表对两组护生进行测评,共 20 个条目，观点采择、情感护理和换位思考3个维度，量表 Cronbach’s α系数为0.739[12]。采用 Likert 7 点计分制，总分20～140分，得分越高说明共情能力越强。

老年人态度。课程结束后使用中文版老年人态度量表(Kogan，s Attitudes toward Old People Scale,KOAP)对两组护生进行测评,共34个条目,偏见和欣赏两个维度，量表的Cronbach’s α系数为0.82。采用6级评分法，大于136分表示态度正向，分数越高态度越正向，说明对老年人态度越好[13]。

老年人照顾意愿及课程成绩。课程结束后自行设计问卷调查护生毕业后是否愿意从事老年护理工作及原因等。授课教师按照相同的命题蓝图和难易程度统一命题，进行考试获得课程成绩，满分100分。

1.2.4 统计学方法

使用SPSS 18.0统计软件包，计数资料用频数、百分比描述，组间比较采用χ2检验，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，采用Pearson相关系数分析。检验标准为α=0.05。

2 结果

2.1 共情能力与老年人态度的相关分析

对照组和实验组共696名护生的共情能力得分(96.87±18.10)与老年人态度得分(132.34±17.49)呈正相关(r=0.304，P=0.000)。

2.2 两组共情能力比较

实验组护生共情能力的3个维度得分及总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 护生共情能力得分的比较(分，

2.3 两组对老年人态度比较

实验组护生对老年人态度总分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 护生对老年人态度得分的比较(分，

2.4 两组照顾老年人意愿的比较

课程结束后调查发现对照组、实验组护生中分别有176人(50.3%)和208人(60.1%)表示毕业后愿意从事老年护理相关工作，实验组护生有照顾老年人意愿的比例高于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.798，P=0.009)。且有照顾老年人意愿的护生，实验组其共情能力及老年人态度得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 有照顾老年人意愿护生的共情能力及老年人态度得分的比较(分，

2.5 两组课程成绩的比较

对照组(81.17±6.16)分，实验组(83.78±7.08)分，实验组护生课程综合成绩高于对照组，差异有统计学意义(t=-5.197，P=0.000)。

3 讨论

3.1 共情能力的提升可促进护生形成对老年人的正向态度，提高其照顾老年人的意愿

根据班杜拉的三元交互理论，个人、环境和行为是相互作用的[14]，护生的个人因素(对老年人的态度)和环境因素(课堂和实验教学情境)会对其照顾老年人的意愿和行为产生影响。护生对老年人的态度作为重要的个人因素会影响其老年照护服务的动机并支配引导其行为，本研究表明本科护生的共情能力与老年人态度呈正性相关，与蒋丽[15]等的研究一致。王丽朵[16]等的研究表明,护理本科生共情能力与课堂气氛呈正性相关。

共情理论指导下的教学设计同时考虑了个人因素和环境因素，通过促进老年人态度的改善和创设教学情境，让护生在共情中熟悉和理解老人，在感同身受中亲近和爱护老人，激发护生照顾老年人意愿。从护理共情三个过程中的共情感知环节出发，通过创设教学情境，充分利用线上相关资料及采用小组体验式教学，引导学生在情境中产生思想的触动，感受老人身体和情感的变化，消除对老年人误解和老化刻板印象，在体验中学会避免、转化和战胜消极的情感和错误的认识、在解决实际问题的过程中达到促进学生共情能力提升，对老年人产生更多正向态度的目的，增进职业成就感，坚定从业信念。本研究显示：实验组的共情能力、老年人态度得分、照顾老年人意愿均高于对照组，说明提升护生的共情能力可促进形成对老年人的正向态度，提高其照顾老年人的意愿，有助于缓解医养结合中老年护理专业从业人员缺乏的现实矛盾。

3.2 共情能力的提升有助于提升护生的学习兴趣和综合素质，更好地满足老龄化社会对护理人才的要求

慢性病长期作用导致老人出现不同程度的功能障碍和自理能力缺陷，老年癌症患者常承受巨大病痛，需要身、心、社、灵的全面照护。护士共情表达和患者感知共情的实现，将会更好实施对老年患者的全面照护。护士共情表达和患者感知共情是护理共情过程中两个重要的组成部分，护生人文素养和沟通能力直接影响完成的效果，苏孟宇等[17]研究也表明，护理本科生共情、文化智力、支持性沟通之间呈中度正相关。基于共情能力提升的教学设计中增加了和老年护理相关的人文护理内容[18]，如：推介、阅读分享影音书籍等。可以扩展护生的生活领域，间接地获取生活经验和生活阅历[19]，有助于护生理解老人的价值观、信仰、思维方式和生活方式，引入叙事教育的方法，通过护生对叙事资料的描述理解、分析、阐述，达到个体情感的触动、自我教育和认知改善的目的。这一过程的完成促进了护生人文素养和沟通能力的提升，能够更恰当表达对老年人病痛及情绪情感的理解，使老年人在感知共情中体会到护理人员的理解和关怀，减轻身心痛苦。共情是良好医患关系的切入点[20]，通过临床沟通技能和共情能力的提升，使护生在工作中时刻从内心去关注、感受患者，恰当表达对老年人病痛及情绪情感的理解，老年人真切感受到护士的理解则能促进护患关系的融洽、治疗依从性和老年人生命质量的提高。

共情理论指导下的教学设计中老化游戏、情境体验、叙事分享重视了学生内在经验和自身感受，大大提升了护生学习的积极性和参与度，在理论学习的同时增加了更多感性的认识，促使其站在他人的角度思考、理解患者的情感情绪，摆脱以自我为中心，主动关心患者[21]。体验式实验教学中完成的几个任务所取得的成就感有助于消除以往对老年护理工作的误解和畏惧，激发护生学习自觉性和内在动力，提升教学质量。本研究显示：实验组护生课程成绩高于对照组，说明基于共情理论的教学设计可提升护生照顾老年人的能力，有助于培养合格的医养结合老年护理专业人员。

4 结语

多年来老年护理学作为一门学时较少的考查课，加之研究对象与护生年龄相差巨大，护生对课程的重视不足、学习兴趣不高。面对我国快速老龄化、大力发展医养结合对专业护理人才的大量需求，老年护理学教学效果亟待提升。共情是医学人文精神的体现[22]，是医学人文素养培育的重要内容[23]，在共情理论指导下实施基于从业意愿和服务能力提升的教学设计，充分利用学习通平台的网络优势提供大量直观形象的教学素材，融入体验式、小组讨论、情景模拟、叙事医学等多种教学方法，有助护生加深对生命的理解，有助于医学人文精神的回归，提升护生照顾老年人的意愿及身、心、社、灵照护的综合能力。本研究仍存在一定不足，如共情训练时间过短，项目设计还需丰富，设计共情训练时未考虑性别的差异可能造成的影响等，未来将在实施中进一步细化和改进。