不同缝合方法在SandersⅢ型跟骨骨折患者术中的应用

涂凡，雷鸿，寇伟，王勋，魏翀

商洛市中医医院骨科，陕西 商洛 726000

跟骨骨折是足部骨折常见类型，多数为关节内骨折，伴随活动障碍、疼痛，若未予以及时有效处理，可造成足部畸形，严重影响生活质量[1]。切开复位内固定术可充分暴露关节，内固定效果良好，是目前治疗跟骨骨折的主要术式[2]。然而由于根骨解剖结构复杂，局部软组织血供差，因此手术并发症发生率较高，其中切口并发症最为常见[3]。皮瓣坏死等并发症一旦引发感染，则切口长期难愈，影响术后恢复，甚至继发骨髓炎，对患者造成的身心痛苦远甚骨折本身，因此应对此十分重视。预防切口并发症应从相关影响因素出发，除患者自身因素外，手术操作因素也十分关键，尤其是手术入路及切口关闭方式的选择[4]。“L”形入路为跟骨外侧切开复位内固定较常用的手术入路，但关于切口关闭方式的相关研究则较少。本研究旨在对比Allgrower-Donati缝合技术与垂直褥式缝合在跟骨骨折患者术中的应用效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年3月至2021年3月期间商洛市中医医院收治的100例符合以下纳入和排除标准的SandersⅢ型跟骨骨折患者的临床资料；(1)诊断标准[5]：①有明确足部外伤史；②查体：足跟肿胀、疼痛，压痛(+)，皮下有瘀斑，活动受限，纵轴叩击痛(+)；③影像学检测：X线、CT明确诊断为SandersⅢ型跟骨骨折。(2)纳入标准：①确诊为SandersⅢ型跟骨骨折，且均实施跟骨外侧“L”形入路切开复位内固定术；②均为单侧、闭合性骨折；③无既往足部骨折史；④病程两周以内；⑤临床资料及随访资料完整。(3)排除标准：①病理性骨折或伴骨质疏松者；②合并肌腱断裂、神经损伤者；③合并可能影响愈合的皮肤病或感染者；④合并下肢血管性疾病或严重的系统性疾病者；⑤依从性不佳，无法配合相关检查、评分者。根据手术方法的不同将患者分为Allgrower-Donati组(58例)和垂直褥式组(42例)。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

1.2 手术方法两组患者均实施跟骨外侧“L”形入路切开复位内固定术。具体方法：腰硬联合麻醉，健侧侧卧位；于外踝上方，腓骨后缘与跟腱后缘连接后1/3处做切口，下至跖侧、足背交界，拐角处弧形走行，水平切开至第五跖骨基底近端约1 cm；切开至骨面后，锐性剥离骨瓣，并将腓骨长短肌、腓肠神经一同掀起，充分暴露跟骨外侧、跟骰关节与距下关节；于骰骨、距骨头、外踝各置入1枚克氏针，并将克氏针弯曲以对皮瓣进行保护；掀开跟骨外侧壁，若关节面严重塌陷，采用骨膜剥离子撑起，使距下关节面恢复平整，调节载距突与结节块的位置，恢复Gissane、Bohler角；跟骨挤压复位，并通过撬拨、牵引恢复跟骨形态；采用克氏钉临时固定，C臂机透视确认复位良好后，再采用跟骨钢板，行骰骨/跟骨前、载距突、跟骨结节三点内固定，缝合后放置引流管。Allgrower-Donati缝合：于切口缘1 cm左右处进针，垂直切口方向穿过对侧真皮下层，再向上平行穿过对侧真皮层，自进针侧皮缘真皮下距进针点4 mm处出针，针距5～10 mm。垂直褥式缝合：于切口缘1 cm左右处进针，对侧对称性出针，再于对侧距离切口2 mm处进针，进针侧对称性出针，针距5～10 mm。缝合后均于切口覆盖无菌敷料，并加压包扎，见图1、图2。

图1 跟骨骨折“L”型切口，常规皮下缝合，皮肤采用Allgrower-Donati缝合，间隔10 mm，减少缝线对皮肤切割

图2 跟骨骨折“L”型切口，常规皮下缝合，皮肤采用垂直褥式缝合，间隔10 mm，张力性缝合

1.3 观察指标比较两组患者的手术相关指标，术后12 h、24 h、48 h和72 h切口皮肤温差，切口并发症发生情况及术后6个月足部功能评分。(1)手术相关指标：记录手术时间、伤口缝合时间及伤口愈合时间。(2)切口皮肤温差：采用皮纹测定器于切口缘两侧1 cm处测取皮温，两侧皮温值取平均数，并测定同侧跟骨处正常皮肤表面温度，两者差值即为切口皮肤温差。(3)切口并发症：统计术后切口张力性水疱、切口皮缘坏死、缝线切割皮缘、切口感染的发生情况。(4)足部功能：采用美国矫形外科足踝协会(AOFAS)评分系统[6]评价足部功能，量表从踝-后足稳定性、活动度、步态、疼痛、行走能力、后足对线方面进行评分，总分为100分，评分等级分为优(90～100分)、良(75～89分)、一般(50～74分)、差(＜50分)。

1.4 统计学方法应用SPSS22.0统计学软件分析数据。计数资料以百分率表示，两独立样本资料理论数≥5时组间比较采用χ2检验，两独立样本资料理论数＜5时组间比较采用Fisher检验，等级资料采用秩和检验，计量资料以均数±标准差(-x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术相关指标比较Allgrower-Donati组患者的手术时间、伤口缝合时间和伤口愈合时间明显短于垂直褥式组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的手术相关指标比较(±s)

表2 两组患者的手术相关指标比较(±s)

组别例数Allgrower-Donati组垂直褥式组t值P值58 42手术时间(min)62.27±3.03 65.49±3.10 5.195 0.001伤口缝合时间(min)5.84±0.53 7.04±0.39 12.431 0.001伤口愈合时间(d)13.29±1.76 19.72±1.93 17.313 0.001

2.2 两组患者的术后切口皮肤温差比较Allgrower-Donati组患者术后24 h、48 h和72 h切口皮肤温差明显小于垂直褥式组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者术后12 h切口皮肤温差比较差异无统计意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者的术后切口皮肤温差比较(±s，℃)

表3 两组患者的术后切口皮肤温差比较(±s，℃)

2.3 两组患者的切口并发症比较Allgrower-Donati组患者术后切口并发症总发生率为3.45%，明显低于垂直褥式组的16.67%，差异有统计学意义(χ2=5.197，P=0.023＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的切口并发症比较(例)

2.4 两组患者的足部功能评分比较两组患者术后6个月的AOFAS评分和优良率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表5 两组患者的足部功能评分比较[例(%)]

3 讨论

SandersⅢ型跟骨骨折常伴随跟骨变形、关节面塌陷及Bohler角缩小，单纯的手法复位难以实现理想的解剖复位[7]。切开复位内固定术是目前治疗SandersⅢ型跟骨骨折的主要手段，最常用的手术入路为跟骨外侧“L”型入路，可获得较好的术野，内固定相对稳定，且可较大限度使坍陷的关节面恢复平整，术后功能恢复良好[8]。

然而跟骨外侧“L”型入路也有明显的缺点，尤其是跟骨及其周围组织解剖结构复杂，足跟部附近软组织较薄，血供较差，损伤易累及关节面，会导致较高的切口并发症发生率。一方面是由于跟骨处软组织较少，解剖结构复杂，术后常出现切口愈合困难、切口坏死；另一方面，手术技巧与操作相关因素，尤其是缝合方式对切口并发症的发生也有一定影响[9]。传统缝合如垂直褥式缝合通常只考虑其关闭切口的功能，忽视了缝合方式的选择，导致术后缝线对周围正常皮肤形成持续张力或形成压迫、切割，影响皮肤血供，使切口皮缘坏死，形成蜈蚣脚状压痕[10]。研究显示，若皮肤缝合张力增加，对微血管造成压迫，供血供氧减少，微血管生成随之减少，皮肤缺血性坏死的可能性增加[11]。Allgrower-Donati缝合技术是在垂直褥式缝合基础上的改良，缝合范围较广，可更好地分散张力，对周围皮肤的压迫和切割作用减小。既往研究将Allgrower-Donati缝合技术应用于糖尿病跟骨骨折内固定术中，发现Allgrower-Donati缝合可减少对术区皮肤血供的影响，保护切口皮缘血运[12]。Allgrower-Donati缝合在切口同一侧进针出针，从真皮层穿过，在皮肤表面仅进针、出针一次，因此可最大限度避免皮肤重叠、内翻，同时皮缘对合较好。

本研究结果显示，Allgrower-Donati缝合手术时间、伤口缝合时间、伤口愈合时间均更短，与既往报道一致[13-14]，原因是相较于垂直褥式缝合，Allgrower-Donati缝合减少一次进出针，同时节省了皮缘对齐及将重叠皮肤外翻的时间，因此伤口缝合时间与手术时间缩短。除此之外，Allgrower-Donati缝合切口出针一侧缝线形成的缺血组织区域相对更小，对切口皮缘血供的影响也更小，进而有利于切口快速愈合。跟骨外侧软组织较少，皮肤血液供应主要依赖皮肤血管系统，切口周围血液循环差可造成切口愈合延迟或愈合不佳，甚至创口皮缘坏死，切口并发症发生率增加[15]。研究表明，皮肤血液供应状况会对皮肤温度造成影响，当切口皮肤血运不佳时，皮瓣处皮温较正常区域皮肤降低，因此可通过检测皮肤表面温度评价皮肤血液循环状况[16]。微血管生成发生于术后12 h内，并于术后3 d达到顶峰，之后逐渐减少[17]，故本研究对术后12～72 h切口皮温进行检测，研究结果显示，Allgrower-Donati组术后24 h、48 h和72 h切口皮肤温差均小于垂直褥式组，证实Allgrower-Donati缝合对皮瓣血运干扰更小。Allgrower-Donati组术后切口张力性水疱、切口皮缘坏死、缝线切割皮缘、切口感染总发生率低于垂直褥式组，表明Allgrower-Donati缝合可减少切口并发症，进一步证实了上述分析。另外，两组术后6个月AOFAS评分差异无统计学意义，表明两种缝合方式对患者术后远期足部功能恢复的影响无显著差异。

综上所述，与垂直褥式缝合比较，SandersⅢ型跟骨骨折跟骨外侧“L”形入路切开复位内固定术中采用Allgrower-Donati缝合可缩短缝合时间，促进切口愈合，同时避免皮瓣血运干扰，减少切口并发症。