游戏法在腭裂术后低龄儿童异常舌尖前音、舌面音治疗中的应用

张青 李军

腭裂是最为常见的颅颌面先天性畸形，国际统计数据显示，唇腭裂发病率1/500～1/2000[1], 最新调查显示，我国非综合症型颅颌面裂发病率1.67∶1000[2]。据国外学者报道，小年龄腭成形术后出现非腭咽闭合不全型异常语音者达42%～82%[3]。压力性辅音构音问题中72.97%为代偿性构音障碍，43.63%为辅音省略，构音障碍的形成与腭咽闭合不全有关，关键是构音障碍不会随腭咽闭合功能的改善而消失[4]。语音治疗是国际公认的治疗语音障碍的有效手段。

根据苏周简开等[5]语音测试研究结果显示，正常儿童普通话辅音中舌尖前音和舌面音是在3～4 岁间形成，并能正确发出。陈仁吉等[6]研究了腭裂术后患者的21 个辅音和126 个词组中，辅音的错误率，从多到少排序为z-zh-ch-j-c-s-sh-q-g-k-d-t-x-l-b-f-r-n-p-h-m,由发音部位看，舌尖前音/Z/C/S/的发音状况最差，其次是舌面音/j/q/x/,(由于腭裂术后患儿发音普遍存在舌肌无力、舌后置现象，所以舌尖后音/zh/ch/sh/，通常不作为语音治疗优先关注的对象)。这两组音发音时的动程在口内，不易观察模仿，是造成低龄儿童易发生构音障碍及纠音困难的重要原因。本研究针对3.5～4 岁与4.1～6 岁两组儿童，采用感官探索性游戏进行发音训练，随时通过简易雾镜对发音时有鼻漏气的患儿进行监控。治疗结束后，对两组患儿的舌尖前音、舌面音的治疗效果进行对比分析，希望对临床腭裂语音治疗早期的干预年龄提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象和分组

选自2016 年1 月～2018 年11 月因语音不清来我院就诊的腭裂术后儿童34 例，根据年龄分为低龄组3.5～4 岁与适龄组4.1～6 岁，各17 例，纳入标准：(1)非综合症腭裂术后腭咽闭合良好的语音障碍儿童，均伴有舌尖前音、舌面音不同程度的异常;(2)双耳纯音气导平均听阈<30 dBHL[7]，智力>70;(3)年龄≥3.5 岁，遵守医嘱，能配合语音训练，按时进行不间断语音治疗。对所有患儿按国内学者的语音清晰度分级：≥96%为正常，70%～96%为轻度障碍，35%～70%为中度障碍，0～35%为重度障碍进行分级[8]。排除标准:(1)腭裂术后出现穿孔、腭瘘等并发症；(2)存在神经系统器质性病变；(3)舌系带过短。病例构成见表1。

表1 纳入病例的基本情况(n)

1.2 研究方法

1.2.1 常规录音 选用索尼PCM-D50线性录音笔，采样率44 100 Hz，采样精度32 bit,录音时患儿无感冒、咽炎、鼻炎等影响发音的疾病，在隔音良好的语音室内，患儿口距话筒约10 cm，由语音师带读，两名语音师独立判听并记录。同时借助Praat语图来判定辅音脱落、替代或弱化情况。

1.2.2 语音评估 应用上海九院的录音程序和王国民教授的语音清晰度字词表:音素-音节-词组-短句测试，参考普通话声韵母配合音节字表，自制舌尖前音、舌面音评估字表, 共84 个汉字作为评估材料(表2)。

表2 舌尖前音、舌面音清晰度评估表

对两组儿童分别进行汉语语音清晰度(采用上海九院王国民教授研制)和舌尖前音、舌面音清晰度测试, Fogged mirror test、blowing test来评估患儿发音时的鼻漏气及腭咽闭合功能。语音训练前后，分别由两名语音师独立判听，结合语图表现记录汉字的正误，语音清晰度(%)=正确字数/总字数(×100%)。判听结果取两位判听者判听结果之和/2。

1.3 语音康复训练

1.3.1 训练模式 一对一训练，每次60 min，中间休息10 min，每周1 次，10 次为一个疗程。训练步骤：音素-音节-词组-短句。家长共同参与模式，每节课结束后，告知家长训练要领，由家长回家督促训练。

1.3.2 训练前准备

1.3.2.1 呼吸的训练 站立位，将手放在患儿的腹部，嘱患儿深深的呼出一口气，肚子先瘪下去，停留数秒，再慢慢的深深吸一口气，让肚子鼓起来，然后发“wu”,尽量不间断持续30 s，可以重复10～15 次，并要求回家自行重复练习。

1.3.2.2 腭咽闭合功能的训练 (1)“i”音训练 发“i”音时要求口角向两侧外展，上下齿对齐，禁忌发音时下颌前后左右摆动;(2)挺软腭半打哈欠法来锻炼软腭上抬，改善腭咽闭合;(3)blowing test: 吹水泡时吸管管径0.5 cm左右，水泡吹的小而多，一口气达20 s为目标。对于鼻漏气明显，吹不起来水泡的小朋友，可以尝试先捏住鼻子，待患儿逐渐适应由口腔向外吹水泡后，再改为半捏鼻，直至最后完全松手。

1.3.2.3 口部操 (1)喷唇，先闭紧双唇，再让让患儿对着自己的手背吹气，发出“pu/pu”的声音。可以用这个方法快速教会患儿“p”的发音;(2)咧唇，将嘴角尽可能地向两边伸展、咧嘴，可以先撅嘴，然后快速咧嘴，通过发i-u, i-u来练习。口型练习非常重要，因为腭裂术后儿童在练习/s/音时，经常会出现口腔打不开，喜欢用嘴唇包住牙齿发音，而造成/s/音清晰度下降;(3)舌肌力量训练:第一个是刮舌：舌尖抵下齿背，上牙齿，去刮舌面，舌体贴住齿背，随着张嘴，一边用牙齿刮舌面，一边用力上挺舌面，它可以帮助打开后口腔。第二个练习是顶舌，用舌尖顶两腮，顶出一个大疙瘩，两边交替。第三个是伸舌练习。第四个是绕舌，用舌头舔牙齿的齿背，从上牙齿齿背顺时针360 ℃回旋，舔到下齿背，再逆时针转。

1.3.3 构音训练

1.3.3.1 触觉反馈，诱导/X/音 通过舌尖外伸舔棒棒糖，同时发/x/音训练(图1)。可以先从口型扁平如/xi/xia/xie/xin/等的简单音节开始练习，患儿比较容易学会、发对，待患儿舌肌有一定力量，能平稳外伸舌体，再逐步修正/x/音的清晰度，进一步进行有口型变换如/xiong/xu/xiu/等的音节练习，然后是词组-短句。单纯的舌肌训练，过于枯燥，将不同口味的棒棒糖这种所有幼儿都喜爱的食品作为教具，既锻练了舌肌，又教会了发音，一举两得。优点：(1)能快速诱导出目标音，增加儿童自信心，调动其患儿的主动参与能力；(2)当患儿舌尖前伸舔棒棒糖时，不自主的带出气流，同时有效控制舌后缩，符合舌面音的发音特点。

图1 舔棒棒糖同时发音

/X/音能熟练发出后，同样的口型、音位下带出/q/j/,区别是发音时更加用力。发/j/音最用力，虽然/j/属于不送气塞擦音，但并不是绝对的不送气，如果完全没有气流送出,/j/就会脱落。待/x/q/j/均能正确发出后，通过praat观察对比训练前后的语图。

1.3.3.2 视觉反馈 诱导/s/音：轻咬舌尖发出/s/音同时吹动纸片[9]，以纸片被吹得向前方飘出一段距离为正确。该方法的优点:(1)通过咬住舌尖，防止腭裂术后患儿最常见的发音时舌后缩，及控制舌不向左右移位，以免引起腭化和侧化构音;(2)通过视觉反馈，告诉患儿看到发音时纸片被吹动为发音正确，让患儿自己通过视觉来就判定自己发音是否正确，调动了患儿的主观能动性;(3)有助于患儿固定口型在嘴角向两边咧的微笑状态下发/s/音，有利于发出的/s/音更加清晰，然后按音素-音节-词组-短句进行练习。待/s/音能熟练发出后，同样的方法诱导/c/z/,待/s/c/z/均能正确发出后，根据正常语图特点，通过praat进行训练前后的语图对比。

/x/s/是擦音，正常语图上表现为一片杂乱的雨潲状竖线纹样摩擦段乱纹，/c/q/是送气塞擦音，正常表现为一条细而窄的辅音冲直条，之后紧接乱纹，但比较淡，/z/j/是不送气塞擦音，乱纹段较送气塞擦音短，三者区别非常明显。

1.3.3.3 在训练过程中，随时通过笔者自行设计 已获专利的简易鼻漏气检测装置(图2)进行Fogged mirror test，因为患儿发音时会有不可闻及的鼻漏气影响患儿的语音清晰度，通过观察患儿发音时鼻漏气是否被控制，间接判断患儿发音时是否做到了的腭咽闭合，如果没做到，加强吹气球、吹水泡及“i”音的训练。

图2 简易雾镜

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对实验数据进行分析，分别对两组患儿训练前后舌尖前音、舌面音语音清晰度进行分析。

2 结 果

2.1 舌面音、舌尖前音构音障碍的特点

低龄组儿童，舌面音、舌尖前音构音障碍主要表现为脱落、弱化，适龄组儿童中腭化构音2 例，侧化构音3 例，咽喉摩擦音2 例。

2.2 两组患儿训练前后，舌尖前音、舌面音清晰度比较

训练前两组患儿舌尖前音与舌面音语音清晰度无统计学差异(P>0.05)，2 组患儿的训练时间与错误音个数明显相关，经过6～15 次训练后，鼻漏气基本消失，舌尖前音和舌面音语音清晰度提高，有显著差异(表3)。

表3 2 组中VPC患儿训练前后舌尖前音、舌面音清晰度

3 讨 论

舌尖前音、舌面音占腭裂术后患儿语音障碍常累及的压力性辅音(除外鼻辅音m/n和舌尖后浊擦音r)的33%(6/18)，舌尖前音和舌面音发生错误的类型不仅有脱落、弱化，还存在腭化、侧化等异常构音。本研究发现低龄儿童舌尖前音、舌面音错误类型以脱落、弱化为主，适龄儿童则还会出现腭化(2/17)、侧化构音(3/17)、咽喉摩擦音(2/17)。Gosy等[10]研究显示构音异常患者可能存在信息处理障碍。Eadie等[11]的研究发现存在构音异常的4岁患儿中有20.8%合并认字困难、1.6%～8.1%并发阅读障碍。由此可见，腭裂术后遗留的语音障碍严重影响患儿的生活质量，造成阅读、书写、表达等能力均低下，尽早恢复患儿正常语音，有利于患儿的健康成长。

腭整复手术为腭裂患儿语音治疗创造完整的生理解剖结构，语音训练是矫正腭裂语音的唯一重要手段[12-13]。国内学者提倡腭裂修复术后语音治疗年龄是4 岁，因为此时患儿能较好的配合语音治疗并具备习得发音方法的领悟能力[14]。但临床可见一些3～4 岁完全缺乏口腔构音但具有强烈发音意愿的儿童，家长非常焦虑。其次，腭裂手术后会出现15%～43%的腭咽闭合不全[15],国内外专家建议的手术年龄一般在4～5 岁，口腔构音缺乏就不能收集患儿足够的评价语音资料样本，严重影响患儿腭咽闭合功能的正确评估。因此，尽早的语音治疗，不仅锻炼了患儿的唇舌灵活度及腭咽闭合功能，而且有利于患儿身心健康，为患儿后续治疗打下基础。

本研究对低龄儿和适龄儿训练时，一般采用由摩擦音-塞擦音，按辅音发展顺序由舌面音-舌尖前音进行，但这并不绝对的，最终根据患儿错误音的可诱导性来确定。通过游戏、舔棒棒糖等对腭裂术后低龄儿童语音进行训练，与 4～6 岁适龄段儿童的语音训练次数及训练效果进行比较发现，低龄儿童的理解力、配合能力低于适龄儿童，需要语音师首先具备有丰富的“让小朋友开口”的语言训练技巧，其次语音师要有足够的耐心，在训练过程中要学会等待，多数时候患儿在模仿一个音时，会停滞2～3 min的反应时间，当幼儿领会发音方法后，低龄儿童会很快将学会的方法泛化到同种发音方式的音，语音的清晰度会出现大幅提高的现象，且没有太多异常发音习惯的干扰。但适龄组儿童在训练时泛化能力低于低龄组儿童，容易受错误发音习惯的干扰。舌尖前音和舌面音的训练次数两组患儿无显著差异。

本研究自行设计的简易鼻漏气检测装置，检测鼻漏气非常方便，儿童接受度也非常好。舌尖前音和舌面音都属于压力性辅音，发音时需要患者腭咽完全闭合、没有鼻漏气来保证足够的口腔压力，能更清晰的发出目标音。在感官探索性游戏发音训练过程中，配合Fogged mirror test及时发现发音时的鼻漏气，及时予以调正，有效的保证训练效果。

游戏疗法最早由美国的加力.兰德雷思博士提出，他创立了全世界最大的游戏治疗中心，并撰写了《游戏治疗》。对儿童而言，让他们用语言描述自己发音时的感受，按照每个音的发音部位和发音方式来让他们领悟并学会正确发音很难，尤其是低龄组儿童。但用游戏、糖果引发他们将兴趣点集中在游戏、糖果上，而不是发音问题，既满足儿童好动需求，同时使儿童在训练的过程中身体放松，有效的缓解儿童喉部塞音。Chapman等[16]和Hutters等[17]均研究显示在早期发音阶段，腭裂儿童与正常儿童的语音发展相比较，出现较少的口腔塞音(oral stop)而出现较多的喉部塞音(glottal stops)。此外，除了上述两种矫正构音方法的游戏外，在目标音素发出后的音节-短句巩固训练时，可以配合绘画、绘本、折纸、动漫等游戏，吸引患儿发音，使语音训练脱离枯燥的说教模式。

本研究认为4 岁是最佳的语音训练年龄，但如果找到了合适的方法，将语音治疗的年龄适当的前移，更有助于腭裂术后儿童语音发展。一方面:根据正常儿童语音发展进程，舌尖前音4 岁左右出现，但对于腭裂术后儿童，属于语音障碍高发人群，发音普遍存在舌肌无力和习惯性舌后缩，语音训练可以优先训选择舌面音，来锻炼舌肌，控制舌后置，促进舌尖前音的正确发出。另一方面:对于因缺乏口辅音而造成腭咽闭合功能不容易判断的低龄儿童，尽早学会正确的发音部位和方法后，如果发一些与腭咽闭合功能相关的辅音时，鼻音、鼻漏气依然明显，结合鼻咽纤维镜检查、头侧位发音片等客观检查，就可以精确评估腭咽闭合的程度和闭合类型，有效提高了手术的精准率。

众多学者的研究表明[18]，婴幼儿语言早期发音的质与量与随后语音与语言的进步存在相关性，腭裂手术时间提前受多种因素的限制，游戏疗法中的一些方法和理念，值得腭裂术后低龄语音障碍儿童进行语音治疗时借鉴。