PAR评估隐适美与固定矫治器的疗效

王垚 何进伟 杜莉 王军强

隐适美(Invisalign)1999 年推出，使用一系可摘取的透明矫治器实现牙齿的移动。在过去的几十年里，隐适美因美观和舒适性更好，全球有超过百万的患者选择了隐适美[1]。同行评分指数(peer assessment rating,PAR)已被广泛用于评估各种情况下的治疗效果，PAR不仅可以评估患者的咬合情况，还可以通过比较治疗前和治疗后的模型，定量评估正畸治疗结果[2]。已经有研究成果显示用PAR指标评估错畸形的严重程度和矫治疗效[3]。本文应用病例对照研究，利用PAR指数确定隐适美与固定矫治器在治疗轻度至中度错畸形患者中的有效性，比较隐适美和固定矫治器治疗的患者的(1)治疗前后PAR评分；(2)治疗前后加权PAR评分；(3)治疗时间；(4)年龄匹配时，两组治疗后改善情况。这项研究有助于正畸医生对不同类型错畸形患者建立正确的矫治目标，评估治疗的有效性，实现可测量的矫治计划。

1 材料与方法

1.1 研究对象

这项回顾性病例对照研究的样本选自2014～2019 年期间，延安大学附属医院口腔科的1 500 例固定矫治患者和250 例隐适美患者，选择患者时不考虑其它病史或最终治疗结果。2 组患者的治疗在一名正畸主任医师指导下，由正畸主治医生完成操作。固定矫治器组应用直丝弓矫治技术，所有固定矫治器均使用AO自锁托槽。研究方案经延安大学附属医院伦理委员会审查和批准(批号：2021-23)。

1.1.1 纳入标准 (1)患者资料完整，包括治疗前和后的模型、照片、影像学资料；(2)治疗开始时年龄满16岁以上；(3)治疗过程中除了颌间牵引使用的橡皮圈，无其它辅助装置；(4)非拔牙患者；(5)无正颌手术患者；(6)除第三磨牙外的全恒牙列患者。

1.1.2 排除标准 (1)口腔卫生差导致的釉质严重脱钙提前结束的患者；(2)患者依从性差中途结束的患者；(3)因其他原因转诊的患者。

1.1.3 分组 经初步筛选，符合标准的患者有68 例固定矫治器患者和63 例隐适美患者。为保证2 组治疗前后错畸形情况基本一致，每组选择55 例患者。

1.2 研究方法

测量治疗前后的模型, 记录PAR分数。PAR评估内容包括：上前牙排齐、下前牙排齐、前后差异、横向差异、垂直向差异、覆盖、覆和中线。

1.2.1 PAR评估标准 见表1。

表1 PAR评分标准

1.2.2 PAR得分计算方法 各项依照评价的重要程度，给予不同的权重：上下前牙排齐、前后差异、横向差异、垂直向差异1，覆盖6、覆2、中线4。根据计算每项PAR分数。

1.2.3 疗效的评定 有研究表明，从数字模型中获得的PAR分数是错畸形评估的有效和可靠的测量方法[4]，因此研究使用模型确定PAR分数，一名研究人员接受PAR评分的培训和校准，并完成了所有PAR评分，该测试者对模型的分组(隐适美或固定矫治器)不知情。初始数据收集2 个月后，从2 个组中随机选取12 例患者进行重复评分，以确定评估研究员的可信度。Cangialosi等[3]的研究表明：治疗后的PAR分数比治疗前的低30%才认为治疗有改善，PAR改变22点数表明矫治效果“显著改善”。然而，并不是每个患者的PAR评分都在22以上，为了适应所有患者，研究重新定义“显著改善”的定义：(1)加权PAR得分减少22分或更多；(2)若初始PAR得分小于22 分，治疗后加权PAR得分等于0。

1.3 统计学分析

采用软件SPSS 17.0进行统计学分析。患者基本特征和PAR评分内容用卡方检验。Logistic回归用于评估控制年龄后治疗组显著改善的差异。Fisher精确检验比较2组之间加权PAR分数降低百分比的分布。所有分析的统计显著性水平设为α=0.05。

2 结 果

患者主要特征见表2。隐适美组治疗前平均年龄为20.7±3.4，固定矫治器组治疗前平均年年龄(19.7±2.9)岁，年龄有统计学意义(P=0.032)。两组之间的性别、AngleⅠ分类、再治疗无统计学差异(表2)。

表2 隐适美组与固定矫治器组的基本特征比较

治疗前PAR评分所有内容在2 组之间没有统计学差异(表3)。隐适美组和固定矫治器组治疗前加权PAR评分也无统计学差异(P=1.000；表3)。治疗后PAR评分所有内容在2 组之间均无显著差异(表4)。隐适美组和固定矫治器组治疗后加权PAR评分无显著差异(P=0.713；表4)。

表3 隐适美组与固定矫治器组治疗前的PAR评分

表4 隐适美组与固定矫治器组治疗后的PAR评分

治疗后加权PAR评分降低和评分内容均无统计学差异(表5)。隐适美组平均治疗时间(13.38 个月)显著短于固定矫治器组(19.12 个月)(P<0.001)。为了比较2 组的治疗效率，评估了每月加权 PAR评分降低程度，2 组没有显著差异(P=0.232)。

表5 隐适美组与固定矫治器组治疗后PAR评分降低的比较

逻辑回归分析表明，根据“显著改善”的定义：PAR 分数降低22 分或治疗后的加权PAR 分数为0，控制年龄后隐适美组“显著改善”的几率是31%,固定矫治器组是40%(卡方值5.92，P值0.015，95% 置信区间，0.133-0.815)。进一步分析了2 组加权PAR分数降低百分比的分布，研究数据表明，固定矫治器加权PAR降低评分比隐适美组更有效(图1)。

图1 隐适美与固定矫治器组加权PAR评分降低百分比

3 讨 论

研究表明[4]：同行评分(PAR)更适合没有拔牙的患者。同时也有研究表明隐适美不适合拔牙和复杂病例的患者[5]。因此本研究选择轻中度错畸形的患者作为样本，并且患者的年龄均大于16岁，生长发育已经完成，因此生长发育不会影响矫治效果。在本研究中，隐适美组患者的年龄高于固定矫治组，分别为20.7岁和16.7 岁，这项数据表明成年患者更喜欢隐适美。Zhou等[6]研究表明，成人比青少年更喜欢隐适美矫治器，但同时也容易导致选择偏差。在本研究中就体现了这一点，由于患者美观的要求，对于成人患者的矫治，医生制定治疗方案时候多选择隐适美。Gaffuri等[7]发现隐适美患者比固定矫治器患者年龄相对大，更多女性患者选择隐适美治疗，因此，研究中对所有人的一般特征进行匹配，在性别、Angle I类、再治疗等方面尽量保持一致，结果显示隐适美和固定矫治器患者之间的性别没有统计学差异(P=0.623)。

有研究表明[2]：隐适美和固定矫治器对排齐前牙、改善横向关系、覆盖等方面效果相同。基于此项研究，本研究应用PAR评分内容包括：上前牙排齐、下前牙排齐、前后差异、横向差异、垂直差异、覆盖、覆和中线(表3)。研究中隐适美和固定矫治器患者治疗前加权PAR 评分与Kuncio等[8]研究中结果相似，虽然他们样本的选择与本研究样本选择不一样，但是研究结果一致。本研究中隐适美和固定矫治器患者在一名正畸主任医师监督下，由正畸主治医师完成治疗，Djeu等[9]研究中分析前50名隐适美患者的治疗由1 例正畸医生完成，与其他的研究相比较，此研究更具普遍性。

研究中，隐适美组与固定矫治器组治疗后PAR评分的8 个内容均没有差异，是由于样本选择的原因。本研究中虽然治疗后的覆盖在两组之间没有统计学差异，但是固定矫治器组所有患者的覆盖得到改善，而隐适美组患者的覆盖并没有完全得到改善(最高评分2，表4)。近几年，隐适美推出优化附件G5和精确的咬合斜坡，改善重度覆患者得到明显效果，但是，这项创新是在本研究选择样本以后引入，因此其对深覆治疗结果的影响尚不清楚。临床中为了克服隐适美对深覆盖患者矫正方面的不足，可以辅助使用种植支抗等辅助装置。

本研究进一步评估了隐适美和固定矫治器之间的效率。在研究中，两组治疗持续时间之间存在显著差异，隐适美治疗时间(13.38)比固定矫治器组(19.12)快5.7 个月(表5)，这一结果与隐适美和固定矫治器治疗轻度至中度错畸形的非拔牙治疗患者结果一致[5]。尽管隐适美组(4.08)和固定矫治器(2.77)组治疗后的PAR 分数没有统计学差异，但分析疑难病例时，这种差异就会变得明显，这将导致需要完成阶段精细调整患者的PAR评分更低。隐适美患者治疗持续时间较短的原因可能与牙齿移动方法不同有关，隐适美患者的咬合力远大于正畸力，导致牙齿移动速度比固定矫治器快。

Mayers等[10]报道表明，患者PAR评分至少降低30%才被认为“显著改善”，隐适美和固定矫治器组中的所有患者均改善了至少30%(图1)。根据文章“显著改善”的定义，2组中大多数患者的评分表明“显著改善”(P=0.014；表5)。2 组加权PAR 评分降低百分比的分布进一步表明，固定矫治器加权PAR降低分数比隐适美更有效(图1)。

有研究报道隐适美移动牙齿的准确度约为41%，70%～80%的临床医生需要中途纠正、细化或着转用固定矫治器来完成治疗[7]。在此研究中，隐适美的准确率37.5%，远低于以前的报道。这种显著差异反映了隐适美材料和附件特征的改进，也表明临床医生对隐适美系统细化功能进一步了解，一定程度上解释了隐适美和固定矫治器之间治疗效果的差异。固定矫治器的治疗是连续的，相比之下，隐适美的治疗会因病情需要而中途修改或细化而中断。由于美学原因选择隐适美的患者更喜欢较短的治疗时间，因此在治疗计划中应该尽量避免细化或中途改用任何固定矫治器以完成困难的牙齿移动。

本研究还有一些不足之处，如在选择病例时候可能存在选择偏差，仅包括完整病例的患者，排除因不配合或卫生不佳而提前终止的患者。此外，从2014～2019年这期间，固定矫治技术的发展及材料的变更不大，但隐适美系统及材料却发生了重大变化，本研究的结果并未反映这些变化。

4 结 论

本研究以加权PAR指数对隐适美与固定矫治器的疗效率进行了评价。得出以下结论：(1)隐适美与固定矫治器组最终咬合评分没有差异，表明最终治疗效果基本相同；(2)固定矫治器比隐适美更能有效地改善错畸形；(3)隐适美的治疗比固定矫治器的治疗时间快5.7 个月。