显微根尖外科手术难度评估系统的初步建立

王捍国

710032 西安，军事口腔医学国家重点实验室，国家口腔疾病临床医学研究中心，陕西省口腔医学重点实验室，空军军医大学第三附属医院牙体牙髓病科

根管外科是采用外科手术去除根管内外感染并封闭根管系统以治疗牙髓根尖周病的方法。显微根管外科是借助于手术显微镜的放大和照明功能，使用显微器械和超声工作系统以及生物活性材料进行根管外科手术，包括显微根尖外科、显微牙根外科和显微意向再植术3 种类型。其中，显微根尖外科最为常用，包括麻醉、切开翻瓣牵拉、去骨开窗、根尖周刮治、根尖切除、染色探查、根管逆行预备、根管逆行充填、缝合9 个步骤。相较于传统的根尖外科手术，显微根尖外科手术具有明显优势，如根尖定位准确、去骨开窗小、根尖切除角度小、根尖切除截面探查清晰明确、根管逆行预备精确等。因此，显微根尖外科操作精确、微创、并发症少，成功率高达90%以上，显著高于传统根尖外科[1-9]。

显微根尖外科操作步骤较多、技术和设备要求较高，此外，因为全身和局部多因素的影响，病例之间手术难度差别较大。因此，临床上亟需难度评估系统，在患牙行显微根尖外科手术前全面评估手术难易度。目前仅有专著《牙体牙髓病科诊疗与操作常规》中有章节简述《根尖外科手术难度评估标准》，内容较为简单，项目较少[10]。显微根尖外科手术难度影响因素更多、更复杂，其难度评估尚未见文献报道。

因此，笔者结合长期的临床实践，参考根管治疗难度评估系统，立足于显微根尖外科的基本原理和步骤，根据显微根尖外科相关解剖学数据，纳入难度评估因素，首次提出并初步建立“显微根尖外科手术难度评估系统”，以期发现并应对手术高危因素、辅助临床决策以及指导分级治疗。

1 显微根尖外科手术难度评估系统简介

根据显微根尖外科手术操作步骤，通过体外研究、临床流行病学和循证医学的方法，难度评估系统纳入6 个一级项目，包括手术入路、邻近解剖结构、牙根、根管和美学，再进一步细分为22 个二级项目，见表1。需要说明的是：单项评估时，多根牙分别评估每牙根难度、多根管分别评估每根管难度，计最高难度；总体评估时，多牙位分别评估每牙难度，计最高难度。

表1 显微根尖外科手术难度评估系统

1.1 全身情况

显微根尖外科手术需要患者具有能够接受口腔局部手术的全身健康状况。临床通常采用美国麻醉学协会(ASA)的分类系统评估，分为以下5 级：(1)1 级，无全身疾病，健康；(2)2 级，中度全身性疾病，但无功能障碍，如控制良好的高血压；(3)3 级，严重全身疾病，影响其活动；(4)4 级，严重全身疾病，不能活动，甚至可危及生命安全；(5)5 级，患者必须在24 h内进行手术治疗，否则危及其生命。处于4、5 级的患者，首先进行全身疾病治疗，待恢复健康后再择期行显微根尖外科手术。患者处于1、2、3 级时，可行显微根尖外科手术，对应难度为“易”、“中”和“难”。

1.2 手术入路

手术入路主要与切开翻瓣牵拉、去骨开窗两个步骤相关。

1.2.1 牙位 总体说来，牙位越靠前，手术入路越容易；从医、助、患三者体位来看，下颌牙难于上颌牙。因此，上颌前牙评估为“易”，上颌前磨牙、下颌前牙和下颌前磨牙评估为“中”，上颌和下颌磨牙评估为“难”。需要明确的是：显微根尖外科手术常规为唇颊侧入路，而上颌第一磨牙腭根手术通常为腭侧入路(若根尖远离上颌窦底且根分叉明显破坏，可行颊侧入路穿根手术)，患者取侧卧位，需大张口，术野暴露不佳，手术入路非常困难，且邻近腭大神经血管束，直接总体评估为“难”，无需考虑其它二级项目。另外，因为手术入路更困难、更邻近腭大神经血管束，上颌第二磨牙腭根通常不行腭侧入路的显微根尖外科手术。

1.2.2 唇颊部软组织张力 切开翻瓣后需同时牵拉唇颊部软组织和黏骨膜瓣以暴露术野，因此，唇颊部软组织张力越大，术中牵拉越困难。术前评估唇颊部肌肉厚度、口裂宽度和前庭沟深度3 个因素，并进行模拟牵拉暴露患牙根尖部，综合评估患者闭口位、暴露术野时唇颊部软组织张力，定性为“小”、“中”和“大”，对应难度为“易”、“中”和“难”。

1.2.3 唇颊侧骨板厚度 准确定位根尖并去骨开窗的难度与患牙根尖部唇颊侧骨板厚度密切相关。术前CBCT确定其厚度，若小于1 mm(显微探针可轻易穿透)甚至缺失，评估为“易”；若大于4 mm，评估为“难”；1～4 mm评估为“中”。

1.2.4 窦道 若患牙有窦道且位于其根尖部，根尖定位容易，评估为“易”；若无窦道，但术前根尖X线片和CBCT显示根尖周存在明显透射影、骨质明显破坏，唇颊侧皮质骨无论完整或破坏，根尖定位不难，评估为“中”；若患牙有窦道但不在患牙根尖部(如患牙根分叉区、邻牙、甚至远离患牙处)，去骨开窗容易发生定位错误，或者患牙无窦道且根尖周无明显透射影、骨质结构完整，根尖定位和去骨开窗困难，此两种情况都评估为“难”。

1.3 邻近解剖结构

损伤上颌窦、下颌管等邻近解剖结构是显微根尖外科手术的严重并发症，主要发生于去骨开窗、根尖周刮治和根尖切除3 个步骤，需要术前仔细评估、术中精准操作，或者选择替代方法(如根管再治疗术、意向再植术)以避免损伤。二级项目主要包括下颌神经管、颏孔、上颌窦和邻牙/种植体4 项。鼻腭管在上颌前牙手术时损伤的可能性较小而且损伤后危害很小，因此评估系统未予纳入；腭大神经血管束仅在上颌第一磨牙腭根手术时考虑，而此类型已总体评估为“难”，因此评估系统未予纳入。

术前CBCT分析时，测量起点通常为患牙根尖，若患牙根尖周存在大面积透射影而紧邻解剖结构时，术中根尖周刮治时易损伤邻近解剖结构，测量起点修订为透射影边缘。

1.3.1 下颌神经管 下颌神经管位于下颌后牙区，内含下颌神经血管束。若手术患牙为下颌后牙，术前CBCT测量根尖或根尖周大面积透射影根方边缘距离下颌神经管的冠根向垂直距离。因为去骨开窗的直径为4 mm、半径为2 mm，选择2 mm和4 mm为界标，距离大于4 mm评估为“易”、2～4 mm评估为“中”、小于2 mm评估为“难”。

1.3.2 颏孔 颏孔通常位于前磨牙区，内含颏神经血管束。若手术患牙为下颌前磨牙，术前CBCT测量根尖或根尖周大面积透射影根方边缘距离颏孔的冠根向垂直距离，评估标准同上。

1.3.3 上颌窦 若手术患牙为上颌后牙，术前CBCT测量根尖或根尖周大面积透射影边缘距离上颌窦底或前壁的最小距离，评估标准同上。

1.3.4 邻牙/种植体 术前CBCT测量根尖或根尖周大面积透射影边缘距离邻牙牙根或相邻种植体的最小距离，评估标准同上。

1.4 牙根

牙根相关的二级项目包括数目、长轴方向、根管壁厚度和颊舌径，与去骨开窗、根尖切除、根管逆行预备和充填等操作密切相关。

1.4.1 数目 单根评估为“易”，双根评估为“中”，三根及以上评估为“难”。

1.4.2 长轴方向 萌出异常、牙外伤、正畸治疗等可能会导致牙根长轴唇颊向或者舌腭向旋转，根尖则偏向唇颊侧或者舌腭侧，相应的，去骨开窗、根尖切除、根管逆行预备和充填等操作会变得简单或者困难。因此，术前观察牙冠位置、CBCT测量患牙牙根长轴与正常邻牙或对侧同名牙牙根长轴间角度，相同(正常)或者唇颊倾评估为“易”，小于等于10°的舌腭倾评估为“中”，大于10°的舌腭倾评估为“难”。

1.4.3 根管壁厚度 根管逆行预备完成后根管壁需要至少1 mm厚度，这样牙体组织具备足够抗力，避免继发性牙根折裂。术前CBCT分析，在距根尖3 mm处的根尖切除截面上，测量从根管至各方向牙根表面的距离，即根管壁厚度，计最小值。厚度大于2 mm评估为“易”，1～2 mm为评估“中”，小于1 mm评估为“难”。

1.4.4 颊舌径 根尖切除时通常采用牙钻颊舌向切除或磨除根尖3 mm，牙根颊舌径越大，完成根尖切除的难度越大，例如，不易去尽根尖段3 mm舌腭侧牙根、难于保持根尖切除截面垂直于牙根长轴等。因此，术前CBCT测量距根尖3 mm处牙根颊舌径，根据牙齿解剖学数据，小于4 mm评估为“易”，4～8 mm为评估“中”，大于8 mm评估为“难”。

1.5 根管

根管相关二级项目最多，包括数目、充填否、弯曲度、钙化、峡部、根管桩、分离器械和穿孔8 个，主要与根管逆行预备和充填两个步骤密切相关。

1.5.1 数目 单一牙根内根管数目越多，形态越复杂，操作越困难。单根管评估为“易”，双根管评估为“中”，三根管及以上评估为“难”。

1.5.2 充填否 术前影像学检查，若根管内有牙胶等充填但不密合，根管逆行预备时有牙胶示踪方向且清除根管充填物容易，评估为“易”；若根管内有牙胶等充填且致密，预备方向确定但清除根管充填物较为困难，评估为“中”；若根管内无充填，无牙胶示踪，预备方向较难把握，特别是弯曲细小根管，评估为“难”。

1.5.3 弯曲度 根管弯曲度越大，根管逆行预备时越容易发生根管偏移甚至穿孔。术前CBCT分析，采用Schneider法测量根尖切除3 mm后根管近远中向以及颊舌向弯曲度，计最大值，若弯曲度小于10°评估为“易”，10°～20°评估为“中”，大于20°评估为“难”。

1.5.4 钙化 牙外伤、牙髓治疗、牙周炎、牙齿发育异常等可导致根管钙化，根管逆行预备时因为根管细小甚至完全堵塞、且无牙胶引导方向，操作困难。因此，术前根尖X线片和CBCT分析，若见清晰根管影像，提示无钙化，评估为“易”；若根管影像断续，提示根管部分钙化，评估为“中”；若无根管影像，提示根管完全钙化，评估为“难”，多见于遗传性牙本质发育不全患牙。

1.5.5 峡部 上颌第一磨牙近颊根、上颌前磨牙、下颌第一磨牙近中根等常常存在根管峡部(isthmus)，细小狭窄、无牙胶充填，根管逆行预备困难，易发生根管偏移、穿孔甚至牙根折裂等并发症。术前CBCT评估距根尖3 mm处根管形态，若无峡部，评估为“易”；有粗短峡部，评估为“中”；有细长峡部，根管逆行预备最为困难，评估为“难”。

1.5.6 根管桩 根尖切除、根管逆行预备和充填通常需要6 mm长度，根管桩末端与根尖的距离小于6 mm会影响此三步操作。因此，若无根管桩，或者有根管桩、但末端距根尖大于6 mm，常规操作即可，评估为“易”；若为纤维桩、且末端距根尖小于6 mm，因为其可被超声工作尖去除适当长度，从而逆行预备至3 mm深度，手术操作较为困难，评估为“中”；若为金属桩、且末端距根尖小于6 mm，因为超声工作尖难以去除金属桩至理想深度，手术操作非常困难，评估为“难”。

1.5.7 分离器械 根管颈部和中部的分离器械通常采用根管再治疗正向取出。若分离器械位于根尖部甚至根管外，宜采用手术方法取出。若无分离器械、或者其位于根尖部且短于3 mm(可直接行根尖切除，将分离器械和切除根尖一起取出)，评估为“易”；若分离器械位于根尖部且长于3 mm，小心行根尖切除，注意勿切断分离器械以保持其完整，暴露分离器械根尖段后，采用夹取法或者超声法等方法取出，有一定难度，评估为“中”；若分离器械位于根管外的根尖周组织，术中定位发现困难，若合并慢性根尖周炎，分离器械位于肉芽组织、囊肿或者脓肿内，位置不固定，术中不仅发现困难，而且易发生移位、脱落等并发症，难度大，评估为“难”。

1.5.8 穿孔 若无穿孔或者其位于根尖部(可直接根尖切除以去除穿孔)，评估为“易”；若位于根中部唇颊面或者牙根颈部，入路良好，评估为“中”；若位于根中部邻面或者舌腭面，入路困难，评估为“难”。

1.6 美学

美学仅含冠部修复体1 个二级项目。翻瓣范围通常包括患牙和近远中各1 颗邻牙，患牙或(和)邻牙有冠部修复体时，若行龈沟内水平切口，术后牙龈有可能退缩，影响美学效果。因此，患牙或(和)邻牙无冠部修复体、或者虽有冠部修复体但术后需重行冠部修复，显微根尖外科手术的美学风险很小，评估为“易”；患牙或(和)邻牙有冠部修复体而位于非美学区，手术的美学风险较小，评估为“中”；患牙或(和)邻牙有冠部修复体且位于美学区，需要根据牙龈生物型、附着龈宽度等情况，采用附着龈水平切口或者龈乳头基部切口(papilla-base incision)以避免牙龈退缩的美学风险，技术敏感性高，评估为“难”。

1.7 总体评估

参考根管治疗难度评估系统相关文献[11-14]并经临床初步验证，确定总体评估方案如下：根据22 个二级项目的评估结果，分别合计“易”、“中”和“难”项目数量，若“中”≤3且“难”=0，总体评估为“易”；若“难”>3，总体评估为“难”；其余情况，包括“难”=0且“中”>3、或者1≤“难”≤3，总体评估为“中”。其中，上颌第一磨牙腭根腭侧入路手术直接总体评估为“难”。

即使同一牙位，因为其它21 个二级项目评估结果的差异，总体评估难度可能不同(表2，图1～3)。

表2 病例1、2、3的显微根尖外科手术难度评估表

图1 左上第一前磨牙显微根尖外科手术难度评估为“易”(病例1)

图2 左上第一前磨牙显微根尖外科手术难度评估为“中”(病例2)

图3 左上第一前磨牙显微根尖外科手术难度评估为“难”(病例3)

2 讨 论

根管内感染持续、根管外细菌生物膜的形成以及真性囊肿的存在，是根管治疗失败的主要原因[1-3]。显微根尖外科是在牙髓根尖周病患牙根尖部进行根尖周刮治、根尖切除、根管逆行预备和充填的显微根管外科。显微根尖外科遵循与根管(再)治疗相同的生物学原则，即清除感染、封闭根管系统避免再感染、保存健康牙体组织。首先，在清除感染方面，根管(再)治疗只能清除根管内感染，而显微根尖外科手术可以同时清除根管内感染、根管外细菌生物膜以及真性囊肿[2-9]。在手术系列步骤中，根尖周刮治可清除根管外细菌生物膜以及真性囊肿，根尖切除可彻底去除根尖段3 mm的复杂根管系统(包括98%的根尖分歧和93%的侧支根管，根管内感染持续的主要原因)和根管外细菌生物膜，根管逆行预备可彻底清除根尖切除后的根尖段至少3 mm的根管内感染。因此，显微根尖外科手术可以清除根尖段至少6 mm的根管内感染。其次，在封闭根管系统方面，因为根管逆行充填的MTA、iRoot BP等生物陶瓷材料具有亲水、结固后不收缩等优点，可以获得良好的机械性封闭，此外，iRoot BP还可通过水合反应形成羟基磷灰石晶体并诱导根尖周组织形成，获得生物学封闭，增加了根尖封闭效果[15-16]。另外，若患牙因冠方修复体不密合、缺损、继发龋等导致冠方封闭不良，可在术前或术后近期更换修复体，形成良好冠方封闭，以保持远期疗效。最后，在保存健康牙体组织方面，根尖切除3 mm后通常可以保证患牙1∶1的冠根比，而且因为牙根呈锥形，根尖切除导致牙周膜面积损失较少。三维有限元分析牙冠为9 mm、牙根为12 mm的单根牙模型，结果表明根尖切除最长可达6 mm(此时冠根比为3∶2)而不影响牙根的机械力学特性[17]。值得注意的是，若术前牙本质完整无缺损，根尖切除、根管逆行预备等手术操作并不会导致牙本质微裂等缺损的发生[18]。

笔者结合长期的临床实践，参考根管治疗难度评估系统，立足于显微根尖外科的基本原理和步骤，根据显微根尖外科相关解剖学数据，通过体外研究、临床流行病学和循证医学的方法，纳入难度评估因素，针对根管治疗失败(根管治疗后疾病)患牙，首次提出并初步建立“显微根尖外科手术难度评估系统”。在显微根尖外科是适应证的前提下，该系统纳入手术操作相关的难度评估因素，分为6 个一级项目，包括全身情况、手术入路、邻近解剖结构、牙根、根管和美学，进一步细分为22 个二级项目进行单项评估，然后总体评估确定显微根尖外科手术难度。

需要说明的是：该系统中未将牙周状况、病损类型等较为常见的因素纳入。牙周状况影响手术的预后，严重的牙周炎可显著降低疗效；然而，牙周状况对于手术操作的难易度并无明显影响，因此不纳入难度评估。类似的，根尖周病损类型可能影响手术预后，如根尖周颊腭侧穿通型病损发生瘢痕愈合的可能性较大，但并不影响手术操作的难易度，因此也未纳入。

显微根尖外科手术难度评估系统可应用于发现并应对手术高危因素、辅助临床决策和指导分级治疗，还可应用于专科医师技能考核和临床教学质量的评价。该系统提供了22 项单项评估信息，包括手术操作全部步骤，每一单项都可能是高危因素。针对评估为“难”的高危因素，医师需充分准备并在术中采用相应措施，以避免并发症发生，提高手术成功率。例如，若患者全身健康状况不良、ASA 3 级，应在相应专科医师指导下进行术前术后给药，并由麻醉科医师在心电监护下给予镇静和局部麻醉；邻近重要解剖结构的距离小于2 mm，根尖周刮治时损伤神经血管束、邻牙或者上颌窦穿孔的可能性较大，此时应采用选择性根尖周刮治，保留部分肉芽组织；根管若完全钙化、重度弯曲，根管逆行预备时应特别注意预备方向，同时可适当减少预备深度，以避免根管偏移甚至穿孔；若存在细长峡部，适当增加根尖切除长度，峡部逆行预备时需采用较细超声工作尖，注意预备方向并适当减少预备深度，以避免根管偏移甚至穿孔；若有金属根管桩、且末端距根尖小于6 mm，应在适当减少根尖切除长度的同时，环绕金属根管桩进行适当深度的逆行预备，注意勿发生偏移甚至穿孔；对于根管外分离器械，需要术前CBCT精确定位，术中小心暴露分离器械，勿移位并保持其完整性，显微镊精准夹住并取出分离器械，勿脱落。

根管治疗术是目前治疗牙髓根尖周病最常用的有效方法，显微根管治疗术采用现代的理论、方法、材料和器械设备，其成功率可高达90%。对于根管治疗失败(根管治疗后疾病)的患牙，需要进行根管再治疗和(或)根管外科，临床研究结果显示两者间疗效无明显差异[1]。治疗方案的选择，需要评估根管治疗质量、冠方封闭/修复体质量、牙周状况、治疗难度、治疗时长和次数、术后反应和并发症、预后、费用、术者能力和医疗设备条件、患者主观意愿等多种因素，综合判断后做出临床决策[1-4]。其中，治疗难度是临床决策的一个参考因素，难度越大，则操作越复杂、技术敏感性越高、并发症风险越大、预后不确定性增加。根管治疗失败后，若患牙为显微根尖外科适应证，且其它决策因素相同或相似，采用该难度评估系统可以辅助确定治疗方案。临床典型情况是根尖段根管穿孔和根尖段分离器械，根管再治疗难度分别为第9级和第10级[1]，技术敏感性高、耗时较长、去除健康牙体组织较多、并发症可能性较大；显微根尖外科手术单项评估为“易”或“中”，总体评估通常为“易”或“中”。因此，在其它临床决策因素相同或相似的情况下，建议行显微根尖外科手术。

“显微根尖外科手术难度评估系统”能够总体评估病例难度，可以指导临床分级治疗，加强医患沟通，及时转诊患者，规避医疗风险，提高整体的治疗质量和效率。分级治疗的前提是各层级医师经过显微根尖外科的系统培训，掌握其适应证、非适应证、规范化操作步骤、并发症防治、疗效评估等，并具备相应器械和设备等条件。总体评估为“易”的病例，操作简单、并发症可能性小、预后好，口腔全科医师即可完成；总体评估为“中”的病例，中等难度，操作不复杂、并发症可能性不大、预后良，建议由专科医师完成；总体评估为“难”的病例，操作复杂、并发症可能性较大、预后影响因素多，建议由高年资专科医师完成。另外，该系统还可评估并选择相同难度的临床病例，应用于专科医师技能考核和临床教学质量的评价。

“显微根尖外科手术难度评估系统”为国际上首次提出并初步建立，存在一定不足和局限性，有待进一步完善。在二级项目中，除立足于解剖学数据的定量指标外，还有部分定性指标，如“钙化”、“峡部”等。另外，为了便于临床使用，有的二级项目因繁就简，将复杂因素简单化。例如，综合评估唇颊部肌肉厚度、口裂宽度和前庭沟深度3 个因素以确定“唇颊部软组织张力”；“美学”则仅考虑手术难度相关的两个最重要因素，即是否有冠部修复体、是否位于美学区。关于总体评估，国内外多种根管治疗难度评估系统有不同方法。美国AAE采用赋值量化总分法，即3 个一级项目17 个二级项目，单项评估为“易”、“中”和“难”，分别赋值为1 分、2 分和5 分，计总分，小于20 分总评为“易”、20～40 分为“中”、大于40 分为“难”，由不同层级医师接诊[11]。四川大学华西口腔医院采用了直观的3 级评分制和简单的逻辑累加法运算，即4 个一级项目19 个二级项目，单项评估，根据难度分为1、2、3 级(评分越高，难度越大)，然后总计各级数量，若全部为1级，总评为“普通难度”，有1项为2级，总评为“中等难度”，有1项为3级或者至少2 项为2 级，总评为“高难度”[12-14]。本系统结合以上两种方法，采用了分类判定的方法，经不同层级医师临床试用，可靠性和重复性良好，且使用较为简便。目前课题组正在进行后续的临床研究，验证本评估系统，以进一步完善。

总之，本文针对根管(再)治疗失败后需进行显微根尖外科手术的患牙，首次提出并初步建立“显微根尖外科手术难度评估系统”。该系统纳入手术操作相关因素，进行单项的难度评估，然后总体评估确定显微根尖外科手术难度。针对单项高危因素，医师需术前充分准备并在术中采用相应措施，以避免并发症发生；总体评估手术难度，辅助临床决策并指导分级治疗，还可应用于医患交流、专科医师技能考核和临床教学质量的评价。“显微根尖外科手术难度评估系统” 经初步的临床验证，具有良好的临床应用价值，同时还需要进一步完善。

(致谢：空军军医大学第三附属医院姜永医师、王疆医师、徐宁医师，浙江中医药大学附属口腔医院朱洁颖医师、烟台市口腔医院卢志山医师、上海市口腔医院朱静医师、首都医科大学附属北京口腔医院孙静华医师、潍坊口腔医院夏天永医师、山东大学口腔医院崔平平医师等在“难度评估项目”讨论中给予的意见！)