糖化血清蛋白、血糖变异度与2型糖尿病合并干眼症的相关性

黄丽,任佑凡,龙正勒,冉建川,刘蓉

糖尿病是全球导致发病和死亡的主要原因之一，2型糖尿病(T2DM)患者较非T2DM患者更容易患干眼病，干眼症可引起眼部不适、疼痛、视力模糊、角膜溃疡、泪膜稳定性下降，甚至失明[1-3]。已知糖尿病患者血糖控制不佳是引起干眼症、视网膜病变、睑板腺功能障碍等眼部并发症的主要因素之一[4]。糖化血清蛋白(glycosylated serum protein，GSP)是血糖与血浆蛋白之间非酶促反应的产物，反映血浆中总糖基化血浆蛋白水平[5]。血糖变异度(glucose variability，GV)是糖代谢不稳定的标志，表现为频繁高血糖和低血糖及总体血糖控制不稳定，与持续高血糖相比，GV的危害更大[6]。本研究检测T2DM合并干眼症患者GSP、GV水平，分析其与T2DM患者合并干眼症的关系及鉴别干眼症的价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年2月—2022年2月重庆大学附属黔江医院眼科诊治的T2DM相关干眼症患者117例(干眼症组)和未发生干眼症的T2DM患者52例(对照组)作为研究对象。干眼症组T2DM病程长于对照组(P<0.01)，2组性别、年龄、体质量指数(BMI)、高血压、高脂血症、吸烟史、饮酒史、T2DM家族史等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究获得医院伦理委员会批准(S-18309)，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 干眼症组病例选择标准 (1)纳入标准：①经临床诊断为T2DM，符合“中国2型糖尿病防治指南(2017年版)”诊断标准[7]；②符合“干眼症临床诊疗专家共识(2013年) ”诊断标准[8]：主诉眼部干涩症状，非接触式泪膜破裂时间(NIBUT)≤5 s或无眼表麻醉状态下泪液分泌试验(SchiemerⅠ试验)≤5 mm/5 min；或有主观症状，NIBUT >5 s～10 s，SchiemerⅠ试验>5 mm/5 min～10 mm/5 min，同时角结膜荧光素染色阳性；③年龄18岁以上。(2)排除标准：①结膜炎、角膜炎；②眼外伤史或近3个月眼部手术史；③佩戴角膜接触镜；④免疫性疾病；⑤低蛋白血症和白蛋白转化异常、合并肝胆疾病、高胆红素血症、乳糜血标本。

表1 对照组和干眼症组T2DM患者临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data of T2DM patients between control group and dry eye syndrome group

1.3 观测指标与方法

1.3.1 干眼症及视网膜病变程度检测：采用国际标准眼表疾病指数(OSDI)[9]干眼自查问卷评分、NIBUT、SchiemerⅠ试验评估患者干眼程度。(1)OSDI干眼自查问卷评分：所有患者入组后24 h内接受眼底、眼表检查及干眼症状评估，OSDI从眼睛怕光刺眼、异物感、疼痛、视力模糊、视力波动、对生活和工作的影响(第6、7、8、9项)、遇风、干燥、过冷环境中眼部不适感(第10、11、12项)等共12项进行评价，每个项目0～4分，上述症状0分为从未有过，1分为偶尔，2分为50%时间，3分为大部分时间，4分为全部时间，满分0～48分，分数越高表示干眼程度越重。(2)NIBUT：采用荧光素钠眼科检测试纸条前段圆形部分浸入患者下睑结膜，嘱缓慢眨眼3～4 次，计算自最后1 次瞬目至泪膜出现第1 个黑斑的时间。(3)SchiemerⅠ试验：无眼球表面麻醉，采用40 mm×5 mm带毫米刻度的泪液检测滤纸置入眼下结膜囊中外1/3处，5 min后取出滤纸，记录滤纸浸湿的长度。视网膜病变参考糖尿病视网膜病变国际临床分级标准(2002年)[10]。

1.3.2 血清GSP、GV水平检测：患者入组后24 h内采集外周静脉血3 ml注入干燥试管，待血液凝固后取上层液离心留取血清，-80℃保存备检。取血清样本，采用ADVIA 2400全自动生化分析仪(德国西门子公司)检测GSP水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。采用GOLD型动态血糖监测系统(美国Medtronic MiniMed公司)，于患者腹部皮下埋入式感应探头，测量皮下组织间液葡萄糖水平，每5 min自动记录1次，至少监测72 h，GV为72 h内测得全部血糖值的标准差占均值的百分比。

1.3.3 血糖、血脂水平检测：取上述血清样本，采用稳定倍加型血糖仪及其配套血糖试纸(美国强生公司)测量末梢血空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)，Variant Ⅱ Turbo血红蛋白分析仪及其配套试剂(美国Bio-Rad公司)测定糖化血红蛋白(HbA1c)。UniCel DxI800全自动免疫分析系统(美国贝克曼库尔特有限公司)测定外周血空腹胰岛素(FINS)，ADVIA 2400全自动生化分析仪(德国西门子公司)检测三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

2 结 果

2.1 2组视网膜病变情况及干眼症检测值比较 干眼症组OSDI评分高于对照组(P<0.01)，NIBUT、SchiemerⅠ试验结果低于对照组(P<0.01)，而2组视网膜病变情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 2组血清GSP、GV水平比较 干眼症组血清GSP、GV水平高于对照组(P<0.01)，见表3。

2.3 2组血糖、血脂水平比较 干眼症组HbA1c水平高于对照组(P<0.05)，2组FPG、2 hPG、FINS、TG、TC比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 对照组及干眼症组视网膜病变情况、干眼症检测值比较Tab.2 Comparison of retinopathy and dry eye detection values between control group and dry eye group

表3 对照组及干眼症组血清GSP、GV水平比较Tab.3 Comparison of serum GSP and GV levels between control group and dry eye group

2.4 血清GSP、GV与OSDI评分、NIBUT、SchiemerⅠ试验结果相关性分析 干眼症组患者血清GSP、GV水平与OSDI评分均呈显著正相关(r=0.502、0.619，P均<0.001)，与NIBUT、SchiemerⅠ试验结果均呈显著负相关(r=-0.402、-0.506，P均<0.001)。

2.5 T2DM干眼症发生的危险因素分析 以T2DM患者是否发生干眼症为因变量(赋值：0=否，1=是)，T2DM病程、视网膜病变(赋值：0=否，1=是)、OSDI评分、NIBUT、SchiemerⅠ试验、HbA1c、GSP、GV为自变量， Logistic回归分析显示，T2DM病程长、GSP高、GV高是T2DM患者发生干眼症的危险因素(P<0.01)，见表5。

2.6 血清GSP、GV诊断T2DM相关干眼症的价值分析 ROC曲线结果显示，血清GSP、GV及二者联合诊断T2DM相关干眼症的AUC分别为0.713、0.824和0.948，联合检测大于GSP、GV各自单独诊断(Z=5.709、3.612，P<0.001、0.005)，见表6、图1。

3 讨 论

干眼症是一种由环境因素、感染、内源性压力、抗原、遗传等多种因素导致的眼表和泪腺功能障碍性疾病，世界范围内发病率5%～34%[11]。糖尿病是引起干眼症的主要危险因素之一，据统计社区T2DM干眼症的发病率为17.5%～33.7%，随着年龄增加和糖尿病病程延长，干眼症发病率逐渐增加[12-13]。干眼症可引起浅层点状角膜病变、营养性溃疡和持续性上皮缺损等角膜并发症，还可导致视力缺陷、角膜瘢痕和穿孔及继发性细菌感染[14]，严重影响患者日常生活和健康。长期高血糖可引起眼表细胞内葡萄糖含量增加，细胞内的葡萄糖通过还原反应生成山梨醇，山梨醇积聚可引起渗透压增高和细胞水肿，丧失正常生理功能，导致泪腺结构和功能异常，泪液分泌量减少。同时眼表高血糖状态可抑制结膜杯状细胞增殖，引起泪膜成分改变和稳定性下降，泪膜破裂时间缩短。

表4 对照组及干眼症组血糖、血脂水平比较Tab.4 Comparison of blood glucose and blood lipid levels between control group and dry eye group

表5 影响T2DM干眼症发生的多因素Logistic回归分析Tab.5 Multivariate logistic regression analysis on the incidence of dry eye in T2DM

表6 血清GSP、GV诊断T2DM相关干眼症的价值比较Tab.6 The value of serum GSP and GV in the diagnosis of T2DM-related dry eye syndrome

图1 血清GSP、GV诊断T2DM相关干眼症的ROC曲线Fig.1 The ROC curve of serum GSP and GV in the diagnosis of T2DM-related dry eye

GSP与HbA1c均是反映过去1～3周血糖控制水平的指标，由于血清蛋白合成较血红蛋白快，所以GSP反映血糖控制的效果较HbA1c更快，且不受临时血糖浓度波动的影响。在妊娠糖尿病临床诊断中，GSP的敏感度、特异度分别达0.890、0.968，优于HbA1c的0.859、0.953[15]。本研究发现，血清GSP水平增高与T2DM患者干眼症的发生及干眼程度均密切相关。ROC分析GSP鉴别诊断T2DM患者干眼症的曲线下面积为0.713，敏感度和特异度均达0.700以上，表明GSP可作为T2DM患者干眼症的诊断辅助指标，对临床早期了解T2DM患者眼表病变有重要的指导意义。但是GSP值易受外周循环血中蛋白浓度、胆红素、乳糜和低分子物质的影响，尤其是对于合并低蛋白血症和白蛋白转化异常患者，检测GSP可能并不能完全反映血糖控制水平，本研究将此类患者排除，以避免混杂因素干扰，但对合并上述疾病的T2DM患者，GSP是否能发挥鉴别作用尚不清楚，仍需进一步扩大样本范围加以证实。

GV是指血糖波动幅度、频率及持续时间，监测GV可发现无症状的低血糖和高血糖事件，更直观、精确地反映血糖控制水平，预测糖尿病慢性并发症的发生。现有报道显示，GV与糖尿病冠状动脉疾病进展和斑块易损性有关[16]，除了大血管并发症外，GV也被证实在糖尿病肾病发生和发展过程中发挥重要作用[17]。Hsieh等[18]对T2DM患者随访8年，发现空腹血糖均值、标准差、GV与糖尿病视网膜病变、糖尿病性黄斑水肿发展相关。本研究结果表明，GV增高是T2DM患者发生干眼症的危险因素，GV水平越高，干眼程度越重。分析可能的机制为：GV过高，血糖波动幅度大，可导致线粒体活性氧的产生，进一步诱导氧化应激、炎性反应和内皮功能障碍[19]，引起角膜和结膜细胞凋亡和泪腺损伤。现有报道也显示，糖尿病干眼患者泪液分泌减少，角膜上皮损伤与角膜氧化应激反应有关，氧化应激可引起角膜、结膜和泪腺的损伤[20]。ROC曲线分析GV鉴别诊断T2DM并发干眼症的AUC达0.824，高于GSP，且敏感度和特异度均达0.800以上，说明GV在T2DM并发干眼症方面具有更高的价值，当联合GV、GSP 2项指标后诊断效能明显提高，提示同时监测GV、GSP可能实现优势互补，更有效地鉴别T2DM患者干眼症的发生。

综上，T2DM相关干眼症患者GSP、GV水平增高，高GSP、GV与干眼症的发生及严重程度均有关，GSP、GV有望成为T2DM相关干眼症诊断的新型标志物。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

黄丽：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写;任佑凡：资料搜集整理，论文修改；龙正勤：提出研究思路；冉建川：分析试验数据，论文审核;刘蓉：课题设计，进行统计学分析