经口前庭入路在腔镜微创甲状腺癌手术中的应用价值

易茂林,黄能为,张志文,梅俊,李剑

甲状腺癌是我国高发恶性肿瘤之一，其发病率位居我国恶性肿瘤第7位，且近年来甲状腺癌发病率逐年增高，呈年轻化趋势，特别是甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)占比极高[1-2]。PTC具有恶性程度低、进展缓慢等特点，通过手术切除可有效清除病灶，获得良好预后[3]。既往临床治疗PTC以开放手术为主，虽能获得良好效果，但手术创伤较大，遗留瘢痕严重影响美观效果。随着腔镜技术的发展和推广应用，胸乳入路腔镜甲状腺切除术(ETE)逐渐应用于PTC，且经大量临床研究证实，胸乳入路ETE在确保治疗效果的基础上能有效减轻术后疼痛、改善美观效果[4-5]。随着临床研究的深入，有报道指出经口前庭入路腔镜甲状腺切除术(TOETVA)治疗PTC可将切口转移到体表不易暴露部位，且能缩短分离路径，减轻手术创伤，越来越受临床重视[6]。现分析TOETVA在PTC治疗中的应用价值，并与胸乳入路ETE对比，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年3月—2022年1月湖北省黄冈市中心医院乳腺甲状腺外科诊治PTC患者124例，采用随机数字表法分为对照组和研究组，各62例。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会审批通过(HGCT202001523)，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：①符合PTC诊断标准[7]，初诊患者；②肿瘤最大径<20 mm；③无颈侧区淋巴结转移或远处转移；④甲状腺肿大≤Ⅱ度。(2)排除标准：①伴有严重甲状腺炎性疾病者；②精神疾病患者；③口腔局部感染或口腔畸形者；④免疫性疾病患者；⑤既往有颈部手术史者；⑥不能耐受手术或有手术禁忌证者；⑦肿瘤靠近喉返神经入喉处者。

1.3 治疗方法 对照组采用ETE治疗，气管插管全麻，分别于乳沟区胸骨前正中偏左或右1～2 cm处、左和右乳晕上象限做1.0 cm、0.5 cm、0.5 cm切口，将肾上腺素盐水(膨胀液)注射至拟分离部位，建立管空间，置入套管、腔镜头。严格遵循“峡部—下极—外侧—上极—喉返神经”的操作顺序，将甲状腺切除，术中尽量避免损伤喉返神经、甲状旁腺，完成后清扫喉前、气管前、气管旁淋巴结，留置引流管，缝合切口。

表1 对照组与研究组临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between control group and study group

研究组采用TOETVA治疗，患者取颈过伸仰卧位，行经鼻气管插管全麻，口腔消毒，于下唇系带前方处做1.5 cm切口，确保切口与牙龈根部间距>5 mm，置入Trocar(10 mm)并注入CO2维持压力在6～8 mmHg，腔镜引导下朝同侧胸锁关节方向钝性分离形成操作孔隧道。采用缝线悬吊颈前皮袢，切开颈白线，显露甲状腺，确定甲状软骨位置后离断甲状腺峡部，自上而下显露气管，于腺体肿瘤周围组织缓慢注入纳米碳1 ml。置入专用拉钩，显露颈血管鞘，提起甲状腺向外下推送，随后进入环甲间隙，充分游离环甲间隙及腺体外侧，随后提起甲状腺上极，调整专用拉钩方向，显露甲状腺上极，将整个甲状腺上极切除，原位保留上位甲状旁腺，可显示血供的下位甲状旁腺也予以保留，未发现明确血供或血供较差的甲状旁腺进行自体左手臂肱桡肌移植。在腔镜引导下将甲状腺切除，并实施淋巴结清扫，清理术区，留置引流管，采用可吸收线间断缝合切口。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 手术情况：比较2组手术时间、术后引流量、中央区淋巴结清扫数目、住院时间。

1.4.2 术后疼痛程度、美容满意度：采用视觉模拟评分法(VAS)[8]评估术后1、2、3 d疼痛程度；采用视觉数字评分系统(NSS)[9]评估术后7 d美容满意度。

1.4.3 血清炎性—免疫指标及Wnt/β-catenin 通路表达检测：术前1 d、术后3 d 采集患者静脉血3 ml，离心留取血清，以酶联免疫吸附法检测血清白介素-6(IL-6)水平(试剂盒购自上海酶联生物科技公司)，BD FACSCanto Ⅱ流式细胞法及其配套试剂盒(上海碧迪医疗器械公司)检测血清CD4+、CD8+水平，GE7300型实时荧光定量PCR仪及配套试剂盒(美国GE公司)检测单个核细胞中Wnt1、β-catenin mRNA表达量。

1.4.4 并发症发生率：术后3个月内统计切口感染、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退、肺部改变、低钙血症等并发症发生情况。

2 结 果

2.1 2组手术情况、术后引流量、住院时间比较 研究组手术时间长于对照组，术中出血量、术后引流量、住院时间均少于/短于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 对照组与研究组手术情况、术后引流量、住院时间比较Tab.2 Comparison of surgical conditions, postoperative drainage and hospital stay between the control group and the study group

2.2 2组术后疼痛程度、美容满意度比较 研究组术后1、2、3 d VAS评分低于对照组，术后7 d NSS评分高于对照组(P<0.01)，见表3。

表3 对照组与研究组术后疼痛程度、美容满意度比较分)Tab.3 Comparison of postoperative pain degree and cosmetic satisfaction between the control group and the research group

2.3 2组血清炎性—免疫指标变化比较 与术前1 d比较，2组术后3 d血清IL-6、CD8+水平均明显升高，CD4+水平均明显降低，但研究组血清IL-6、CD8+水平低于对照组，CD4+水平高于对照组(P<0.01)，见表4。

表4 对照组与研究组血清炎性—免疫指标水平比较Tab.4 Comparison of serum inflammatory-immune index levels between control group and study group

2.4 2组Wnt/β-catenin信号通路表达比较 与术前1 d比较，2组术后3 d Wnt1、β-catenin mRNA表达水平均明显升高，但研究组低于对照组(P<0.01)，见表5。

表5 对照组与研究组Wnt/β-catenin信号通路表达水平比较Tab.5 Comparison of expression levels of Wnt/β-catenin signaling pathway between control group and study group

2.5 2组并发症比较 研究组术后3个月内并发症发生率为4.84%(3/62)，低于对照组的17.74%(11/62)，差异有统计学意义(χ2=5.153,P=0.023),见表6。

表6 对照组与研究组并发症发生率比较 [例(%)]Tab.6 Comparison of the incidence of complications between the control group and the study group

3 讨 论

近年来，微创技术水平逐渐提高，PTC患者对手术的要求已不再局限于治疗效果，对美观效果的要求越来越高。ETE在甲状腺治疗方面可获得良好疗效及美容效果，但在患者体表仍会遗留瘢痕。TOETVA可实现体表无瘢痕的效果，美容效果更佳。

本研究通过对比分析发现，与ETE比较，TOETVA治疗PTC的手术时间延长，这是因为口底血管、神经丰富，操作路径较短，增加手术难度，延长了手术时间[10]。但通过娴熟的技术仍可获得良好肿瘤切除效果。本研究结果中，2种手术方法的淋巴结清扫数目相近，且TOETVA能明显减少术中出血量及术后引流量，减轻疼痛，促进康复，提高美容满意度。Liu等[11]研究显示，虽然TOETVA治疗PTC的手术时间更长，但该手术美容满意度更好，能更有效改善患者生活质量，与本研究结果一致。但也有研究认为，与ETE比较，TOETVA并不能明显减少术中出血量及术后引流量[12]，与本研究结果存在一定差异，这可能与研究对象不同、样本量不同等有关，仍需通过大样本研究进一步验证。腔镜甲状腺切除术是一种应激源，可刺激机体释放大量炎性因子，引起机体免疫功能紊乱。IL-6是一种促炎因子，在机体发生炎性反应及创伤后大量释放，检测其水平可反映机体组织受损情况及程度[13]。CD4+、CD8+是T淋巴细胞重要成员，可反映细胞免疫状态，其中CD4+具有促进免疫应答的作用，而CD8+则对免疫应答具有抑制作用[14]。本研究结果显示，与ETE比较，采用TOETVA能有效降低术后血清IL-6、CD8+水平，提高CD4+水平。说明TOETVA对机体组织产生的损伤较轻，能明显降低手术操作对机体炎性反应、免疫功能的影响。分析其原因在于，ETE切口距病灶较远，术中需要分离的皮瓣范围较大，手术创伤较高，而TOETVA皮下隧道相对较短，需分离的皮瓣少，可减轻对组织和血管的损伤，从而减轻手术创伤[15]。

此外，上皮—间质转化(EMT)是PTC肿瘤细胞迁移的重要环节[16]。Wnt/β-catenin信号通路表达被证实在EMT发生、发展中具有重要调节作用[17]。有报道指出，抑制Wnt/β-catenin信号通路表达可抑制EMT发生过程，从而降低甲状腺滤泡癌细胞的侵袭和迁移能力[18]。本研究发现，TOETVA能降低对肿瘤内稳态的扰动，有助于降低肿瘤细胞转移风险。原因考虑为TOETVA能有效减轻手术创伤，而减轻手术创伤被证实能减轻术后免疫功能降低，而术后早期免疫功能的改善发挥了有效抑制Wnt/β-catenin信号通路表达的作用[19]。本研究还发现，TOETVA在降低术后并发症发生率方面具有更明显优势，这与其能更有效保护喉返神经、减轻手术创伤有关，且有报道证实，TOETVA在甲状旁腺显露、原位保护方面具有一定优势[20]，支持本研究结果，说明TOETVA在PTC治疗中具有更高安全性。

综上所述，采用TOETVA治疗PTC能明显减轻手术创伤，减少并发症发生，促进术后康复，且能减轻手术对机体免疫功能的影响，抑制炎性因子及Wnt/β-catenin信号通路表达以降低肿瘤转移风险。但本研究尚未开展长期随访，TOETVA对PTC患者术后肿瘤转移的影响尚未明确，未来仍需通过长期随访予以论证。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

易茂林：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；黄能为：提出研究思路，分析试验数据，论文审核；张志文：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改;梅俊、李剑：进行统计学分析