通络镇痛包热熨联合血府逐瘀汤对冠心病血瘀证的临床疗效观察

钟玉娟 孔婉文 康峰光

冠心病为临床常见病、多发病，是危害全球公众健康的重要疾病之一，由冠状动脉供血不足引起，以胸痛为主要表现，属于中医“胸痹心痛”范畴。其病因病机的相关学说主要有血瘀学说、瘀毒从化说、阳虚血瘀说、痰瘀学说、络病学说、热毒说等，目前普遍认为由于寒凝、气滞、瘀血、痰浊、热毒等致病原因引起，最终瘀血内停、心脉痹阻导致胸部疼痛不适，整个病程均离不开“瘀血”。治疗多在活血化瘀的基础上进行辨证施治，灵活采取温阳散寒、行气补气、化痰通络、清热解毒等方法，往往可以获得较好的疗效。本文将通络镇痛包热熨联合血府逐瘀汤治疗冠心病血瘀证的效果进行总结，以期发挥中医药特色优势，对冠心病的治疗及预后进行干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7月1日-2021年9月30日在广州中医药大学顺德医院心内科住院的冠心病血瘀证患者159例，纳入标准：均经冠脉造影明确诊断为冠心病，并符合文献[1]《中医内科病证诊断疗效标准》“胸痹心痛”中“心血瘀阻”的标准，且年龄在25～80岁。排除标准：（1）妊娠期或哺乳期，精神病；（2）合并严重心律失常或心源性休克；（3）有严重的肺或血液系统疾病；（4）严重肝肾功能不全；（5）高血压、糖尿病控制不良；（6）肿瘤或自身免疫性疾病；（7）严重感染、水电解质紊乱；（8）住院时间少于3 d。采取随机抽签法进行分组，随机分为联合组（通络镇痛包热熨联合血府逐瘀汤）、中药组（血府逐瘀汤）和对照组，各53例，联合组脱落病例6例，中药组脱落病例8例，对照组脱落病例7例，排除脱落病例后，各组完成例数分别为47、45、46例，各组心绞痛例数分别30、31、31例，三组的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。本研究已通过本院伦理委员会审查，患者均签署知情同意书，自愿配合治疗。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

所有入组患者均给予规范的冠心病二级预防基础治疗，包括抗血小板聚集与抗凝、控制血压与心率、他汀类、控制血糖、逆转心肌重构等。对照组：不予针对胸痛的中医外治法，不予活血化瘀类中药。中药组：单纯给予血府逐瘀汤口服治疗。联合组：予通络镇痛包热熨联合血府逐瘀汤口服治疗。血府逐瘀汤（根据患者意愿采用中药饮片或中药颗粒剂）组成：桃仁15 g，红花10 g，当归10 g，川芎 15 g，生地 15 g，柴胡 10 g，枳壳 10 g，桔梗 10 g，赤芍 10 g，牛膝 10 g，甘草 5 g；加减：痰浊者，加瓜蒌、薤白、半夏；热毒内蕴者，加黄芩、毛冬青、丹参；气虚者，加党参、黄芪；阳虚者，加附子，桂枝；心悸失眠者加酸枣仁、夜交藤。1剂/d，水煎至400 ml，早晚分服。所有中药饮片/颗粒剂均由广州中医药大学顺德医院药剂科提供。通络镇痛包治疗：白芥子24 g，姜黄24 g，羌活24 g，白芷 24 g，肉桂 12 g，延胡索 24 g，制川乌24 g，上述药品与食盐240 g打成粉末装入纱布袋中（由广州中医药大学顺德医院药剂科提供），微波炉加热后待温度降至40 ℃～45 ℃，外敷患者胸部膻中穴附近，15～20 min/次，2次/d，胸痛急性发作时禁用。三组均治疗2周。

1.3 观察指标及评价标准

记录治疗前后三组的血瘀证中医症候积分量表评分，评分8～23分，轻度：8～12分，中度：13～16分，重度：17～23分；分数越高越严重[2]。参照文献[3]2002年《中药新药临床研究指导原则》制定的评分标准评价中医症候疗效，（1）显效：临床症状、体征明显改善，症候积分减少≥70%；（2）有效：临床症状、体征均有好转，症候积分减少≥30%，＜70%；（3）无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，症候积分减少＜30%或升高。症候积分计算公式（尼莫地平法）为（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%，总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，三组间比较采用F检验；计数资料组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组中医症候疗效比较

联合组与中药组总有效率均高于对照组，且联合组高于中药组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组中医症候疗效比较

2.2 三组不良反应情况

治疗过程中，三组组均未出现不良反应。

2.3 三组血瘀证中医症候积分比较

治疗前三组血瘀证中医症候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后联合组与中药组血瘀证中医症候积分均低于对照组，且联合组低于中药组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组血瘀证中医症候积分比较[分，（±s）]

表3 三组血瘀证中医症候积分比较[分，（±s）]

组别 治疗前 治疗后对照组（n=46） 17.91±2.88 11.67±2.60中药组（n=45） 17.26±2.22 9.32±3.13联合组（n=47） 17.77±3.53 8.04±2.25联合组与对照组比较t值 0.408 10.572联合组与对照组比较P值 ＞0.05 ＜0.05中药组与对照组比较t值 1.893 6.844中药组与对照组比较P值 ＞0.05 ＜0.05联合组与中药组比较t值 1.485 3.728联合组与中药组比较P值 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

文献[4]《中国心血管健康与疾病报告2020概要》中“推算心血管病现患人数3.3亿，其中冠心病1 139万”。由于饮食不健康、缺乏运动、长期吸烟等危险因素的影响，糖尿病、高血压、血脂异常和肥胖人数不断增加，必将导致冠心病的发病率和死亡率继续上升，严重危害人民的健康。

临床所见血瘀证几乎涉及各科的大部分疾病。《内经》提出“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”，说明胸中为气之所宗，血之所聚，同时胸中亦为肝经循行之分野，若气血运行不畅，必将导致瘀血内停，脉络不通，不通则痛，故可见胸痹心痛的临床表现。血府逐瘀汤是著名的理血剂，源自清·王清任《医林改错》，具有活血化瘀、行气止痛的功效，主治“胸中血府血瘀”之证。王清任在该书中明确列出了具体的病证，如“胸痛、胸不任物、胸任重物”等。目前，血府逐瘀汤已大量应用于心血管疾病领域，尤其是各种类型冠心病的中医治疗，如冠心病支架术后心绞痛、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、原发性稳定型微血管心绞痛及稳定型心绞痛合并焦虑等[5-9]，可抑制冠心病模型心肌细胞凋亡，逆转冠心病病理组织的改变，改善患者的血液流变学指标、血管内皮指标及抗氧化能力，对心血管疾病防治起重要作用[6，10-11]。本研究中，治疗后中药组血瘀证中医症候积分与对照组相比明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），这与目前的研究结论一致。

随着中医适宜技术的推广普及，越来越多的中医外治技术被用于心脏疾病的康复治疗[12]。如中药热奄包疗法，其治疗原理为利用药物加热后的热蒸气，促使热敷部位的毛细血管扩张，加速血液循环，达到行气、活血、止痛的作用，可明显减缓慢性稳定型心绞痛患者心绞痛发作及持续时间、改善心电图情况及临床症状[13]。中药热奄包外敷内关穴可起到调节血脂及抑制冠状动脉炎症反应的作用[14]。《素问·灵兰秘典论》载“膻中者，臣使之官，喜乐出焉”，《灵枢·海论》云“膻中者，为气之海”。膻中穴位于两乳头连线的中点，内部为肺，是八会穴之气会，可调理人体气机，使经络通利、气血调和，可用于一切气机不畅所致的疾患。对该穴外敷扶阳贴，可调节脂质代谢，有效干预心绞痛的疾病进程[15]；艾灸该穴，可改善心绞痛症状，保护患者血管内皮细胞[16]；中药汤剂口服联合穴位贴敷，可提高心梗患者的生活质量[17]。

本研究中，联合组采用通络镇痛包热熨（覆盖膻中穴）联合血府逐瘀汤口服治疗，能有效减轻心绞痛的疼痛症状，血瘀证中医症候积分与中药组及对照组比较明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。通络镇痛包的药物组成中，白芥子辛温，性善走散，能搜剔胸膈经络之痰，温通而利气，温肺而祛痰；姜黄辛、苦、温，功专破血、行气、通经、止痛，主治心腹痞满胀痛；羌活味辛苦，性温，具有祛风除湿、止痛，其挥发油含量较高，适合于透皮吸收；局部药物浓度高，用于外敷起效快[18]；白芷味辛，性温，可祛风止痛；延胡索活血，可行气，止痛，上述三药共用，镇痛作用更加明显。肉桂味辛、甘，性大热，补火助阳，引火归原，温通经脉止痛，制川乌味辛苦，性热，温经止痛，二者针对胸痹心痛的基本病机——“阳微阴弦”起关键作用。通络镇痛包热敷胸部，除了通过药物的透皮吸收起直接作用，对膻中穴的刺激与经络传导同样发挥着积极的治疗作用，值得临床推广。

本研究主要从患者治疗前后的中医症候积分进行判定，症状的变化可能会带有一定的主观性，且观察时间短，未进行心脏彩超、血脂、血液流变学检查等客观指标的复查，观察的样本量偏少，因此结果可能存在一定偏差。下一步研究将需要扩大样本量，对相关客观指标进行监测，以期得到更加贴合临床实际的结果。

综上所述，通络镇痛包热熨与血府逐瘀汤联合治疗冠心病血瘀证，可有效缓解患者的病痛，改善血瘀证候，是一种值得临床推广的治疗方案。