遗忘曲线干预模式对维持性血液透析患者动静脉内瘘血管防护 知晓率、行为方式及自护能力的影响

庞梦琳 黄爱玲 王琍 陈红 姜萌萌 韩敏

山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院) 血液净化室，济南 250014

血液透析即为肾脏替代治疗，是指所有缓慢、连续清除水分与溶质治疗方法的总称，通过持续性的透析液与血液充分混合后进行物质交换，可为患者清除机体内代谢废物，排出多余水分并纠正水电解质紊乱，完成肾脏血液净化〔1〕。维持性血液透析包括连续性高通量透析、日间连续性肾脏替代治疗、高容量血液滤过、连续性血浆滤过吸附等多项有创操作技术，需将患者血液引流至体外净化后再输送回体内的密闭式体外循环治疗，此操作对血管通路选择与预防感染要求极高〔2〕。动静脉内瘘是一种外科手术，指的是将自身相邻动脉与静脉通过手术缝合起来建立一个血流通道，为充分透析治疗提供保障。有研究证实，动脉血流通过该通道可顺利流入静脉，且随血流量与压力增加，可促使静脉动脉化血管的形成，保障血液透析治疗的血液充足与治疗的充分性〔3〕。但由于连续性血液透析受治疗时间长、医护人员操作、患者自护意识等多重因素影响，治疗期间感染、静脉高压症、通路相关性缺血综合征等血管通路障碍发生率较高，增加内瘘失功及不良医疗风险，影响护理难度与治疗质量〔4〕。因此为使血液透析患者获得良好预后，提升患者自我管理教育已经成为临床护理研究的一个重要焦点。德国心理学家H.Ebbinghaus发现，人们在学习过程中往往按照先快后慢的顺序来遗忘，如果所学知识没能及时复习，1 d后只能记住所学的20%～30%。相关研究表明，按照遗忘规律进行反复复习，记忆率可高达98%，1 w后仍可保留86%〔5〕。为此，本研究对维持性血液透析患者实施遗忘曲线干预模式，并观察其对动静脉内瘘血管防护知晓率、行为方式及自护能力的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取山东第一医科大学第一附属医院2018年 1～12月112例维持性血液透析患者作为研究对象，根据抽签法将其分为常规组和干预组，每组56例。纳入标准：①年龄≥18岁；②符合终末期肾病诊断标准；③持续血液透析≥3个月；④意识清晰且能够正常交流者；⑤病情稳定且无其他急性感染症状；⑥自愿参与本研究者。排除标准：①伴有其他严重感染性疾病或慢性疾病；②精神发育迟滞、痴呆或脑部质性病变者；③有明显的认知和语言沟通障碍者；④近期做过大手术且病情不稳定者；⑤孕妇或哺乳期妇女；⑥临床资料不齐或中途退出者。常规组中男29例，女27例；年龄37～70岁，平均(55.58±4.34)岁；病程5～14年，平均(8.36±1.72)年；透析时间0.5～10年，平均(5.82±1.43)年；疾病类型：急性肾衰竭13例、慢性肾小球肾炎18例、多囊性肾病5例、糖尿病肾病20例；文化程度：初中以下12例、高中28例、大专及以上16例。干预组男31例，女25例；年龄38～72岁，平均(56.87±5.56)岁；病程4～15年，平均病程(9.23±1.87)年；透析时间0.4～9年，平均(5.25±0.76)年；疾病类型：急性肾衰竭10例、慢性肾小球肾炎15例、多囊性肾病12例、糖尿病肾病19例；文化程度：初中以下11例、高中27例、大专及以上18例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常规组给予患者常规护理，主要包含常规入院健康宣教：疾病概念、危险因素、发病机制、临床表现、治疗方式、药物知识；生活管理：情绪控制、穿刺点保护、并发症介绍；院外教育：饮食指导、功能锻炼指导、用药管理、院外电话随访等。干预组则在此基础上实施遗忘曲线干预模式，具体措施如下。

1.2.1成立干预小组 由具有5年以上治疗经验与临床护理经验的专科医生1名、护士长1名、护士2名等共同组成该小组，明确组内各成员护理工作职责，强化成员间配合度，并加强护理人员的专业素养水平与相关服务意识，通过科室内学习、讲座、PPT案例分析等方式定期组织护理人员进行专业知识培训。要求小组成员掌握终末期肾病的基础理论及专科知识，维持性血液透析患者的临床特点及护理技巧，动静脉内瘘的护理要点及并发症知识，以及遗忘曲线干预模式核心理念与内容，并要求组内成员定期开展总结讨论会，及时反馈现存问题以及患者的疾病认知水平，以利于不断完善调整护理和教育方案，提高整体护理质量。

1.2.2确定遗忘曲线规律〔6〕依据艾宾浩斯学者的遗忘曲线理论中对大脑认知特点的学习记忆与遗忘规律的试验研究结果，对患者遗忘过程详细分析和记录，用试验数据将遗忘规律曲线描述后发现，人体记忆的遗忘规律为“先快后慢”的原则且呈指数型进展。小组成员根据遗忘曲线描述，通过查阅文献、头脑风暴、咨询相关专家等途径，结合患者年龄、家庭背景、主诉与他诉情况，将患者知识记忆保留比例归纳为记忆信息时(100%)、后20 min(58%)、1 h(44%)、9 h(36%)、1 d(33%)、3 d(28%)、6 d(25%)、31 d(21%)。基于此，本研究通过看图对话式、知信行教育、授权教育、微信平台教育、电话随访等形式对维持性血液透析患者进行多模式健康知识教育，并根据遗忘曲线原则将教育时间分别定为入院1 d、3 d、7 d、15 d、院外1个月，见表1。

表1 基于遗忘曲线的多模式健康教育

续表1 基于遗忘曲线的多模式健康教育

1.2.3基于遗忘曲线的多模式健康教育

1.2.3.1看图对话式 每周为患者确定一个看图对话的主题，围绕主题内容依次开展教育内容，如入院3 d应着重为患者讲解动静脉内瘘的概念、注意事项、介绍动静脉内瘘并发症的类型等，制定相关内容的话题卡片和图案，使患者围绕护理人员和图案而坐，以小组式集中教育形式进行。通过对话和提问方式帮助患者了解并发症发生和发展过程，将动静脉内瘘常见认识误区作为重点教育内容，引导展开相关讨论，最后由护理人员告知动静脉内瘘血管护理影响因素和并发症危险因素，使其明确血管护理要点，增强防护意识并做出自我护理行为改变。

1.2.3.2计划行为理论 计划行为理论包含确立积极的行为态度、引导主体规范、增强知觉行为控制能力、协助建立行为管理与实践等内容。本研究计划行为理论教育的实施首先邀请维持性血液透析期间动静脉内瘘血管防护良好的患者分享自身经验和生活体验，增强患者防护信心。其次嘱咐其家属共同参与血管防护当中，为患者行为实时监督和指正，并适时给予鼓励和表扬，增加患者情感支持与家庭关怀度，促进血管自我护理行为意向与行为转变。请患者就自身生活行为进行讨论，护理人员指出错误行为并纠正，同时给每位患者发放健康手册，里面包含每周健康饮食、正确卫生护理以及生活行为规范等内容，供患者参考和选择性依从。

1.2.3.3授权教育 将授权教育内容分为确立问题、明确目标、制定计划、评价效果等阶段，首先明确患者动静脉内瘘血管防护知识水平、自护能力以及动静脉内瘘自我护理行为水平，互相探讨动静脉内瘘血管管理中现存问题和困难，根据重要性评定优先解决等级。其次确定相关护理目标与内容，并逐一解释护理措施的意义和作用，积极鼓励家属主动参与到患者血管管理中，给患者提供为达到目标所需要的技能和知识，包含饮食、体位、生活指导、用药、低血压体征等方面，激发患者血管护理的管理信念。护理人员对患者自我护理能力与行为定时进行反馈和跟踪，及时给予患者提供情感支持和信息指导，增强患者自我管理意识，促进自我管理的连续性，并尽可能为患者解决自我管理中的疑惑和阻碍。

1.2.3.4跨理论模式 本阶段针对维持性血液透析患者动静脉内瘘血管防护现存问题实施阶段性干预措施，首先采用集中方式举行社交团体活动，内容包括示范教学(内瘘血管堵塞、穿刺处血肿、动脉瘤保护、睡觉体位、手臂保护、保暖)和主题讨论(如何避免低血压、低血糖，内瘘处硬结原因与处理，内瘘处血栓或狭窄原因，腹泻/腹痛时内瘘保护措施)等，使患者感受到自身行为改善与日常活动密切关系。同时邀请患者诉说行为改变后的身体体验和反应，以及对患者家属进行鼓励，坚持督促患者维持良好的行为改变状态，增强患者坚持行为改善的积极性，促进维持长期健康生活行为及护理依从性。

1.2.3.5微信/电话随访 在患者出院时建立微信群，定期在群内发放动静脉内瘘血管防护相关知识与并发症防治措施，以巩固患者防护认知，强化患者自我管理意识，定期对患者实施电话、网络等形式的院外随访，针对患者健康行为管理展开全面调查，询问患者防护中存在的疑问与困难，对患者防护维持进度进行物理环境干扰、自身认知、情感等多方面因素分析，引导患者复习血管相关护理知识，提高患者自护能力，保障血管通路的通畅与透析治疗的持续性。最后告知患者下次返院治疗的具体时间，嘱患者有疑问可随时来院咨询。

1.3 观察指标

①采用本院自制动静脉内瘘血管防护知识问卷〔7〕对干预后患者内瘘血管防护知晓情况进行评定，该问卷共有10个条目，包含内瘘管理(硬结处理、血肿处理、定期超声检查)、内瘘护理(避免压迫、注意保暖、预防脱水、保护动脉瘤、体位保护)等维度的知识知晓情况，各维度知晓率越高，则表明本次干预越有效。②采用自护能力评定量表(ESCA)〔8〕对患者自护能力进行评估，该表包括自护责任感、自我概念、自护技能和健康知识等4个维度，采用4级评分法进行评定，各维度分值范围为4～44分，总分为176分，结果分数越高，表示患者的自护能力越高。③采用动静脉内瘘自我护理行为评定表(ASBHD-AVF)〔9〕对干预后患者自理行为进行评估，该量表共有16个条目，包含体征/症状管理、并发症管理(并发症识别、并发症预防)等维度，总分16～80分，得分越高则表明动静脉内瘘维护期间个人自理行为越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组内瘘血管防护知晓率比较

干预后，干预组内瘘血管防护知晓率显著高于常规组(P<0.05)，见表2。

表2 两组内瘘血管防护知晓率比较〔n(%)〕

2.2 两组患者ESCA评分比较

干预后，干预组患者的ESCA评分显著高于常规组(P<0.05)，见表3。

表3 两组ESCA评分比较(分，

2.3 两组患者自理行为评分比较

干预后，干预组患者自理行为评分显著优于常规组(P<0.05)，见表4。

表4 两组自理行为评分比较(分，

3 讨论

维持性血液透析是重症肾病患者最主要的肾脏替代治疗方式，具有按需供给营养与药物，持续、稳定地控制电解质与水盐代谢，逐步清除循环中的中分子物质与毒素，稳定的血流动力学特点等优势，为患者提供确切稳定的医疗效果，在临床上具有广泛的应用价值〔10〕。动静脉内瘘是维持性血液透析患者常见的血管通路，经外科手术将表浅毗邻的动静脉直接吻合，使静脉血管血流量增加、管壁动脉化，形成皮下动静脉内瘘，是透析患者的生命线〔11〕。在治疗期间主要由医护人员承担体外循环建立与维护、液体管理、治疗监测、患者护理等治疗工作，由于操作的侵入性特点，加上患者自身病情表现、免疫力下降、自护意识丧失等因素，极易出现血容量排放不足、出血、血栓等并发症，导致血管闭塞而功能障碍〔12〕。研究发现，内瘘功能障碍是增加患者住院率和死亡率，导致患者透析不充分甚至失效的主要原因，因而维护血管通路对于维持性血液透析工作具有极为重要的意义〔13〕。

针对终末期肾病患者的慢性疾病管理，大量研究表明，在循证基础上强化基础护理服务，深化护理专业内涵，实施有效且延续的健康教育，促进患者疾病知信行与自护能力的提高，可对其透析疗效和生活质量产生积极的正面影响〔14〕。相关研究表明，血液透析患者自我护理意识与行为低下的主要原因与其自护知识、技能与护理动机的欠缺，高水平的疾病不确定感以及社会支持态度的不足密切相关〔15〕。常规健康教育方式主要由护理人员单面灌输和说教形式完成，教育内容片面单一，患者均为被动接受，不仅易导致重点知识掌握度欠缺，且教育内容生动性和针对性不足，随时间推移逐渐淡忘，对促进维持性透析患者自护能力的提升效果欠佳〔16〕。

艾宾浩斯对人体记忆遗忘规律进行反复研究中得出结论〔17〕，人体对学习信息记忆量的遗忘存在“先快后慢”的规律性趋势，记忆保持可分为短时记忆与长时记忆两种。本研究对维持性血液透析患者实施基于遗忘曲线的多模式健康教育后，干预组内瘘血管防护知晓率显著高于常规组，干预组患者的ESCA评分显著高于常规组，究其原因可能是因为该模式根据大脑遗忘规律时间点给予信息复现，学习与回忆，使信息记忆经反复复习变得更为牢固，促进长期记忆的形成，从根本上提高患者知信行水平。本研究以最大限度提升维持性血液透析患者动静脉内瘘血管自护能力作为出发点，结合当前健康认知进行评估和判断后，在基于遗忘曲线的基础上为患者制定各阶段相应的教育模式与内容，通过多种灵活教育模式和内容复习，更符合记忆规律，增强其记忆效果，充分认识动静脉内瘘自我护理的重要性，并主动参与护理过程，增强患者的知信行水平；干预组患者自理行为评分显著优于常规组，可能是因为通过一对一提问方式，使患者及家属对上一次的教育内容记忆更持久、更稳固，使其各阶段能清晰明确地学习相关内容并采取健康行为，保证健康知识的系统性、完整性、科学性，有利于患者做出更为准确的护理行为和态度。与常规教育相比，该方式更注重教育时的互动，充分调动和激发患者主观能动性，发现自我护理上的漏洞和错误，主动结合自身问题去接受新的知识，提高其自护认知水平，此外通过经验分享，不断强化行为意向，增强自觉行为控制能力，建立更积极的行为态度和护理动机。

综上所述，基于遗忘曲线的教育干预模式与常规教育相比较具有明显的优势，该方式注重引导患者学习自护知识，分析自身行为习惯的利弊，进而增强患者的自我护理意识，建立良好健的康管理信念，强化、巩固和维持患者正确护理行为。该方式为临床保障透析效果、提高生活质量、改善患者疾病转归提供保证，值得临床运用和推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突