芒朴通下方灌肠联合隔药灸治疗术后粘连性肠梗阻42例

王永礼 潘峰 台小东

粘连性肠梗阻是腹部手术常见的并发症，约占肠梗阻的50%左右。腹部手术患者肠道在受到炎症、手术、异物等刺激后，可发生纤维素性炎症，造成局部组织血运障碍，导致胃肠功能减弱，气、便无法正常排出，引起肠梗阻的发生[1]。药物治疗是术后粘连性肠梗阻的主要治疗手段，常规治疗方式包括胃肠减压、抗感染、解痉、调节水电解质平衡、营养补充等[2]。随着现代中医及西医对粘连性肠梗阻研究深入，众多医家在西医常规治疗的基础上，运用中医辨证论治探寻不同的治疗方法，不拘于传统中医药治疗[3]。中医灌肠法将药物经肛管直接作用于肠道黏膜，能使药物到达病所，发挥治疗作用，还能促进胃肠活动，促进肠壁吸收[4]。中医将粘连性肠梗阻归为“肠结”“积聚”“腹痛”的病症范畴，其常见病因包括气滞血瘀、腑气不通、气机瘀滞等。患者本身正气亏虚，或手术金刃所伤，正气亏损，导致脏腑气血不畅，日久气滞血瘀，肠道传导失司，郁热内结，导致肠腑痹阻，治疗当以通下为主，佐以行气、活血、散瘀[5]。为提高术后粘连性肠梗阻的疗效，本文根据气滞血瘀的病机，拟采用芒朴通下方灌肠联合隔药灸治疗，现将结果总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年2至2021年2月在安徽省六安市中医院急诊外科就诊的99例术后粘连性肠梗阻患者，按照随机数字表法将99例患者分为对照组45例和治疗组44例。对照组脱落3例，剩余42例中男18例，女24例，年龄43～71岁，平均(58.32±7.90)岁，病程7～30日，平均(16.08±4.49)日，手术类型分为阑尾切除术16例、外伤肠破裂修补术9例、胃部分切除术8例、胆囊切除术7例、消化溃疡穿孔修补术2例。治疗组脱落2例，剩余42例中男20例，女22例，年龄45～70岁，平均(58.09±7.65)岁，病程8～29日，平均(16.95±4.87)日，手术类型分为阑尾切除术18例、外伤肠破裂修补术8例、胃部分切除术6例、胆囊切除术6例、消化溃疡穿孔修补术4例。两组的一般资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经安徽省六安市中医院伦理委员会批准(批准号：AH20190105A)。

1.2 纳入标准

(1)满足《外科学》第7版中粘连性肠梗阻的诊断标准[6]：腹部手术史，主要症状为腹痛、恶心呕吐、腹胀、排便停止，X线片显示腹部有多个气液平面，实验室检查血白细胞增多、酸碱失衡、水、电解质紊乱；(2)满足《中药新药临床研究指导原则》中气滞血瘀证的诊断标准[7]，主症为腹痛拒按、恶心呕吐、大便不畅、无矢气，次症为脘腹胀满、胀气走窜，舌红，苔黄腻，脉弦涩；(3)腹部手术史；(4)生命体征平稳，病情稳定；(5)患者签订知情同意书。

1.3 排除标准

(1)糖尿病、感染等其他因素导致胃肠功能失调；(2)1个月内进行相关治疗史；(3)机体主要器官严重病变；(4)易过敏体质；(5)皮肤破损；(6)参与其他临床试验。

1.4 脱落标准

(1)依从性差，未按医嘱进行治疗或检查；(2)发生严重不良反应或并发症，不宜继续治疗者；(3)各种原因主动要求退出；(4)病情恶化，需要改变治疗方案。

1.5 治疗方法

对照组：给予西医常规治疗，包括维持水、电解质、酸碱平衡、肠外营养、预防感染，皮下注射奥曲肽注射液(Novartis Pharma Schweiz AG，0.1 mg/支，批号：20190108、20191126、20200628)，每日3次，每次0.2 mg。连续治疗7天。

治疗组：在对照组基础上，进行芒朴通下方灌肠联合隔药灸治疗，芒朴通下方中组成，包括厚朴30 g、木香30 g、芒硝30 g、番泻叶30 g、桃仁20 g、炒莱菔子30 g、柴胡15 g、川芎15 g、香附15 g、郁金15 g，每日1剂，煎煮2次后，混合取汁200 mL并使用无菌纱布过滤，待药液温度降至35℃左右，患者取侧卧位，臀部靠近床沿并抬高，常规清洁肛门，使用涂抹石蜡油的肛管插入直肠25 cm左右，将麻油注入肛管，然后连接灌肠袋，以100滴/分钟进行缓慢滴注，滴注完成后拔出肛管，药液留置至少2小时，每日治疗1次。同时进行隔药灸治疗，选用自拟方剂，方中组成桃仁10 g、芒硝10 g、厚朴10 g、当归10 g、乌药15 g、白芍15 g、麻子仁10 g、枳实10 g，研制成粉末，并用醋调成糊状，捏压成直径1.5 cm厚3.0 mm的药饼，将药饼放于双侧大肠俞、天枢穴，点燃39 mm×50 mm艾柱(大唐艾神牌)对药饼进行悬灸，以患者耐受为度，每穴灸2壮，每日1次，连续治疗7天。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效比较 参考《中药新药临床研究指导原则》中疗效标准拟定[7]，对气滞血瘀证的症状进行量化评分，按照四级法，主症记为0、2、4、6分，次症记为0～3分，各症状评分总和为证候积分，拟定：(1)临床痊愈，主要症状基本消失，饮食恢复，X线片肠内气液平面消退，证候积分降低≥95%；(2)显效，主要症状显著减轻，轻度压痛、排便排气略不通，X线片肠内气液平面显著好转，70%≤证候积分降低<95%；(3)有效，主要症状减轻，压痛阳性、排便排气不通，X线片肠内气液平面好转，30%≤证候积分降低<70%；(4)无效，主要症状无改变，排便排气不通，X线片肠内气液平面无改变，证候积分降低<30%。总有效率=(42-无效例数)/42×100%。

1.6.2 胃肠道症状比较 运用胃肠道症状评定量表(gastrointestinal symptom rating scale，GSRS)评估患者的胃肠道症状变化[8]，包括腹痛、腹胀、嗳气、恶心呕吐、烧心、排便等共计15项内容，各项按四级分别记为0～3分，各项目评分总和为GSRS评分，症状越严重则分值越大。

1.6.3 胃肠功能恢复时间比较 记录患者在治疗期间主要症状的改善情况，包括排气恢复时间、肠鸣音恢复时间、腹痛消失时间、排便恢复时间。

1.6.4 血清生化指标比较 在患者治疗前后，采集患者空腹时的肘正中外周静脉血4 mL，经离心处理后，抽取上层的清液，置于-70℃恒温箱中待测，在酶标仪(赛默飞thermo MK3型)上运用酶联免疫吸附法测定血清中二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)、内毒素(endotoxin，ET)、白介素6(interleukin 6，IL-6)的水平，试剂盒由赛默飞世尔科技公司生产。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 临床疗效比较

治疗组在治疗7天后的总有效率为95.24%，对照组为80.95%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后粘连性肠梗阻患者的临床疗效

2.2 胃肠道症状比较

两组治疗后的GSRS评分显著降低，治疗组较对照组降低更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后粘连性肠梗阻患者的GSRS评分比较分)

2.3 胃肠道功能恢复时间比较

治疗组的排气恢复时间、肠鸣音恢复时间、腹痛消失时间、排便恢复时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后粘连性肠梗阻患者的胃肠道功能恢复时间比较天)

2.4 血清生化指标比较

两组治疗后的DAO、ET、IL-6均明显低于治疗前(P<0.05)；治疗组治疗后的DAO、ET、IL-6均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后粘连性肠梗阻患者的DAO、ET、IL-6比较

3 讨论

术后粘连性肠梗阻是指腹部手术后产生肠管粘连的病变，在寒冷、暴饮暴食等因素刺激下，肠道内容物无法通过粘连处，进而引起恶心、呕吐、腹胀、腹痛、排气排便困难等临床症状，严重者可导致肠坏死、中毒性休克，甚至导致死亡[9]。近年来，随着社会的不断发展，腹部手术的患者呈逐年增长趋势，随之造成的术后粘连性肠梗阻患者也不断增多[10]。

中医根据六腑以通为用的理论，六腑传化水谷，若气滞血瘀，毒邪内盛，日久则脾胃运化无力，气血亏虚，湿毒瘀血聚于肠道，传导失司，继而导致肠梗阻的发生[11]。腹部手术后患者受到金刃、麻醉药物等损伤后，可导致气血亏虚，肠道脉络受损，气血运行不畅，在饮食不节、过度劳累、情志不畅、受寒受冻等刺激下，导致胃肠气机通降失调，上下不通，产生满、燥、痞、实等诸症。粘连性肠梗阻在临床上以气滞血瘀证型多见患者，患者术后气血亏虚，肠腑气血不畅，日久造成气滞血瘀，血脉运行受阻不通，腑气不通，痰湿互结，蕴结于肠道，胃肠内容物下行受阻，腑气上逆，形成恶心、呕吐等症，肠内浊气混浊，形成腹胀之症，肠腑传导失司，导致患者排便、排气困难[12]。

本文选用芒朴通下方治疗，选取厚朴、芒硝作为君药；芒硝能润肠通便、软坚消肿、清火泻下；厚朴能行气燥湿、祛痰，缓解患者腹胀、腹痛、大便不畅等症状；选用木香、桃仁作为臣药，二药合用共同发挥润肠通便、活血祛瘀、行气止痛、健脾消食之效；以莱菔子、川芎、香附、柴胡、郁金作为佐药，莱菔子能降气祛痰、消食除胀；川芎能行气止痛、祛风燥湿；柴胡能疏肝解郁，退热；香附能宽中理气、调经止痛；郁金能凉血破瘀、行气解郁；以番泻叶作为使药，能通便利水、泄热行滞、清导实热。全方合用，共同发挥润肠通便、软坚泻下、行气祛痰、活血化瘀、健脾益气、行气止痛的功效。结合中医灌肠疗法，可促使药物直接作用于肠粘膜，有效提高了药物利用度，避免肝脏首过效应，促进药物成分的吸收，提高了临床疗效，还能影响胃肠道神经感受器，调节平滑肌运动，促进排气排便。

许正国等[13]对52例术后粘连性肠梗阻患者在常规治疗基础上，运用自拟清肠汤保留灌肠治疗，可有效提高临床症状的改善效率。张桂芳等[14]研究运用加味麻仁汤灌肠治疗粘连性肠梗阻，治疗的有效率为90.7%。本研究治疗组的总有效率高达95.24%，且GSRS评分低于对照组，排气恢复时间、肠鸣音恢复时间、腹痛消失时间、排便恢复时间均低于对照组。结果表明，芒朴通下方灌肠联合隔药灸可提高术后粘连性肠梗阻的疗效，进一步促进患者胃肠功能恢复，减轻胃肠道症状。本研究运用隔药灸治疗，选用自拟方剂，取其活血祛瘀、通腑理气、祛湿的功效，同时选取天枢、大肠俞腧穴，能疏理肠腑、行滞理气、调节胃肠功能。李艳等[15]研究对39例早期炎性肠梗阻患者，在常规生长抑素治疗的基础上，运用隔药灸治疗，能进一步减轻患者临床症状，降低炎症因子的水平。李雪青等[16]研究对术后早期炎性肠梗阻，在常规治疗基础上运用隔药灸治疗，能进一步减轻腹痛等症状，改善胃肠功能，减轻炎症反应。

机体在应激状态时大量的炎症介质可引发瀑布式连锁反应，导致胃肠屏障功能受损，容易诱发全身性炎症反应[17]。肠道屏障功能是肠道阻止有害物质进入人体组织的结构、功能总和。DAO属于细胞内酶，能调节细胞内离子平衡及组胺代谢，其血清水平与肠道屏障功能受损程度呈正相关[18]。ET是机体有害菌释放的脂多糖，在肠道屏障功能受损后，能通过肠粘膜进入血液[19]。IL-6是重要的炎症介质，可改变血管壁通透性，直接损伤血管内皮，加重局部炎症损伤[20]。本文显示，治疗组治疗后的DAO、ET、IL-6均低于对照组，提示芒朴通下方灌肠联合隔药灸有助于进一步降低术后粘连性肠梗阻的炎症反应，改善肠道屏障功能。

综上所述，芒朴通下方灌肠联合隔药灸可提高术后粘连性肠梗阻的疗效，促进患者胃肠功能恢复，减轻胃肠道症状，可能与改善肠道屏障功能有关。