洛阳市公立医院产权制度改革历程考察与思考

文/王家榆 邓勇

洛阳市从2010年开始引进社会资本进行公立医院产权制度改革，2017年又将医院产权收回，其改制与回归的缘由值得探究。

公立医院产权制度改革是医疗机构机制改革中的重要问题，本文以洛阳市公立医院改革为研究对象，先介绍该市从2010年开始引进社会资本进行公立医院产权制度改革，于2017年又将医院产权收回的改革历程。据此分析洛阳市的公立医院引入社会资本进行产权制度改革动因，剖析后续由于政府发挥管理职能、政策环境改变、欠缺成熟的市场经济体制、改革效果不明显等原因而再次回归公立医院，并且提出回归后遗留的医院性质不明、资方意愿不明等重大问题。以此为鉴，总结提出可供参考的公立医院改革和建设的原则，以促进我国医疗卫生事业的发展。

2010年，洛阳被国家五部委确定为我国首批公立医院改革试点城市之一，同时也成为河南省唯一一个国家级试点城市。按照全市统一部署，自2011年1月开始，洛阳市中心医院、洛阳市妇女儿童医疗保健中心等14家市属公立医院先后进行了产权制度改革，由政府办公立医院改为民办非营利性医院，洛阳市成为公立医院市场化改革的一员“猛将”。

然而在2017年，洛阳市吹响了再度回归公立医院属性的号角。据了解，2017年9月、2017年12月和2018年10月，洛阳市中心医院、洛阳市妇女儿童医疗保健中心、洛阳市第一人民医院先后开启了恢复公立医院身份的进程。后续洛阳市第三人民医院（原铁路医院）等也先后回归公益属性，如今洛阳已经恢复了公立医疗机构主导当地医疗市场的格局。

下文将回顾“改制先锋市”——洛阳公立医院从产权改革到如今重回“政府怀抱”的历史进程，探究其改制与回归的缘由。

洛阳市公立医院改革动力分析

改革外在动力分析

优质医疗资源不足、分布不均。回望2010年的中国，当时中国的医疗产业普遍存在优质医疗资源不足、分布相对不均的问题，由此产生的“看病难”“看病贵”社会现象更是成为亟待解决的民生难题。究其原因：一方面是医疗资源过度集中，部分公立医院负担过重；另一方面则是由于城乡资源配置不平衡，城乡二元经导致城乡居民人均收入差距偏大，且造成城乡居民公共服务水平差距悬殊，疾病和后续的治疗更是成为中国农村居民致贫或返贫的主要原因。

政策鼓励与支持。20世纪80年代以来，改革开放为中国发展注入了新活力，整个社会发生翻天覆地的变化。然而，医疗领域的改革却在“春风”下显得停滞不前，因此，政府相继出台了一系列鼓励社会力量参与公立医院改革的政策。政策上的鼓励与支持使得公立医院在当时备受追捧，社会资本蜂拥而至。宏观上，卫生政策的支持为医院产权制度改革创造了条件，排除了一些改革进程中非市场性因素的障碍。因此，尽管参与改制过程中困难重重，但面对中国14亿人的看病需求，所有资本都认为这是个决不能错过的“商机”，依旧接踵而来。

公立医院的产权制度改革具有诱致性特征。诱致性改革即在寻求由制度不均衡创造的利益时所进行的自发变迁。根据定义可知，诱致性改革的根本原因就在于制度不均衡。结合我国国情，计划经济架构下建立的公立医院产权制度安排也出现了制度不均衡——一方面表现为国有医院的低效率，另一方面则表现为医疗行业的高利润。社会各类资本则敏锐地注意到此种制度不均衡所带来的潜在利益，故而出现了各种民间资本以投资建立新的医疗机构、参与公立医院产权制度改革等形式进入医疗市场的现象，洛阳市社会资本积极参与公立医院改制也不例外。

2011年3月，洛阳市对市第三人民医院等部分市属公立医院进行了产权制度改革，由政府办公立医院改为非公立非营利性医院。

改革的内驱力

纵观我国公立医院的建立、发展和改革，其演变历程与相关制度安排的出台、完善与变更过程息息相关。政府财政补偿则是其控制与管理公立医院的核心手段。然而，随着我国经济社会发展，激增的人口数量和攀升的医疗服务需求使得政府难以承担由政策性低价所导致的对医院亏损的补偿责任，造成政府对公立医院的财政补偿占比日趋下降。从政府全面保障阶段（1949—1984年）到自主化办医阶段（1985—1991年），再到市场化改革阶段（1992—2008年），尽管政府通过实践逐步明确了将医疗卫生体制引入市场机制的改革方向，逐步放松对医疗服务供给的管制，但是占据垄断地位的公立医院却在政府“松绑”和财政补贴缺失中开始自负盈亏。而正是由于医院运行成本显著上升，追逐“经济效益”成为公立医院的最优选择。因此，开展新一轮医药卫生体制改革“破除公立医院逐利机制，落实政府领导责任、保障责任、管理责任、监督责任”，充分发挥市场机制作用，将社会力量引入公立医院改革，建立新的可持续发展机制，促进公立医院营利行为转变，已成当务之急。

洛阳市公立医院回归原因分析

当地政府责任的体现

政府作为公立医院的主办者，理应承担领导、管理、保障和监督的责任。然而，在实践中，这四项责任却难以全面落实。因此，虽然部分公立医院表面姓“公”，但实际上却是营利性医院的情况不在少数，很多医院的主要部门被外包出去，这实际上变成了一种营利活动。虽然公立医院改革充分调动了职工积极性，提高了患者对医疗卫生服务的综合满意度，但公立医院改革仍存在诸多问题，如医院陷入劳动争议、套用不符实际的改革模式等。同样，洛阳公立医院回归并不是由于先前的改革失败，但不可否认的是，社会办医疗机构的确存在很多问题，政府为解决由改革引起的问题再次收回改制的医院正是其承担管理责任的表现。

公立医院回归“公益属性”已经定调

以“公共筹资”为特征的医疗卫生体制的确曾被视为一种制度优越性，并取得了良好的社会效益，能够“集中力量办大事”，在短期内解决民众最基本的医疗需求问题。但也由此带来了严重的负面影响，例如医疗资源过度集中、公共医疗资源配置低下、共有产权异化等。为确保实现2019年卫生健康改革发展新目标，政府明确提出要拓展深化公立医院综合改革，让公立医院成为人民群众提供基本医疗卫生服务的主力军，必须坚持政府举办，落实政府办医责任。河南省卫生健康工作会指出，2019年公立医院改革步伐要加快，但不是改制，各地市以及县级公立医院已改制的要收回，无法收回的要新建。一方面，政府采取的上述举措表明，随着公立医院改革经验的不断积累，政府对改革的方向和含义更加清晰，公立医院改革不能将医院一卖了之，即医疗卫生事业的公益性不能变；另一方面政府对公立医院深化医改的财政支出也在增加，为民营非营利性医院“回归”公立医院创造了有利的社会环境。

欠缺成熟的市场经济体制条件

2018年10月，洛阳市第一人民医院恢复公立医院身份。

我国医院产权制度改革受阻的部分原因是缺乏成熟的制度环境和市场经济体制。由于政府的宏观调控政策没有跟上公立医院所采取的放权让利“搞活”、减少财政补助、鼓励竞争的步伐，即政治体制与经济体制改革缺乏有效互动，因此，由于原有医疗机构的分级分工医疗制度受到冲击，公立医院转而以扩大市场为核心，各医疗机构之间指导、互补、协作关系日益淡化，造成医疗市场化进展的复杂性与艰巨性。

社会各子系统的限制

公立医院作为当前医疗体系的主体，其产权制度改革的方向、方式、进程不仅受到自身特殊性的制约，还受到社会各子系统发展的影响。以就业压力增大为例，由于逐利性资本参与改制，为了提高劳动生产率，部分改制后的医院往往选择削减冗员、外包药房、压榨一线医护人员等方式，导致隐性失业人口显性化，造成医务人员流失、就业压力增大等问题。但是，与民营医院相比，公立医院最大的优势就在于人才资源，因此，改制后医院的发展必然依赖于人力资源的开发与利用，政府则需要发挥社会资本所不具备的能力，与医务人员进行有效沟通，及时缓解和疏导由改革所带来的压力，积极解决医院管理经营中人事制度瓶颈（养老保险、职称评定等），维护职工合法权益。

“一改就灵”在现实中碰壁

各级各类医院在社会体制改革中处于不同的地位和阶段，有着不同的社会责任和社会角色，因此改革需要“因材施教”，不是所有的医院都要进行、适合进行产权制度调整。此外，产权制度改革只能在一定程度上强化医院管理，促进医院发展，不能取代医院管理等基础性工作。“一改就灵”的天真想法早已在现实中碰壁。以许昌市第二人民医院改制为例，2016年许昌市第二人民医院改制后，其性质发生转变，从公立医院转变为现今的民营医疗集团，但这样的转变并没有实现最初的“蓝图”，由于在市场上缺乏强劲的竞争力，导致举债过重、担保过多、扩张过度。2020年骤然发生的新冠肺炎疫情，更是成了许昌市立医院集团发展史上的分水岭，医院收入骤然下降，贷款利息无法归还，资金链断裂，各种买卖合同、融资租赁、借款合同纠纷不断。

资本的逐利性与社会服务的公益性存在冲突

医疗卫生服务受限于自身的专业性、公益性等独特属性，难以调和与资本寻求利益的矛盾。医疗卫生是一个特殊的领域，一方面它是政府保障居民健康职责的体现，另一方面它也发挥着高效的作用。公立医院改革的目标是通过政府的宏观调控和干预，促进医疗资源的合理配置、提高服务效率、实现医疗服务的普及。然而，由于我国医疗卫生服务领域公共运营机制尚未完善，尽管公立医院本质上是公立的，其宗旨是服务于社会百姓，但是实际上，公立医院的运营仍需考虑盈利能力。因此，在社会资本参与公立医院改革后，占据医疗服务市场垄断地位的公立医院的规模之庞大与有限的经济发展水平、财政承受能力之间的矛盾更加尖锐。由于财政投入低，相当一部分的公立医院仅仅保留着“公立”的外壳，内部运行机制趋于失灵，公立医院的公益性质不断淡化。

洛阳市公立医院“回归”面临的困境

值得一提的是，尽管洛阳公立医院在回归后似乎收获不少，通过恢复部分改制医院的公益属性，建立了一种新的运行机制以维护公益性、调动积极性、保障可持续发展，提高了全市医疗保障水平和健康服务水平，满足了群众基本医疗需求……但实际上改革后的“赎身”之路并不像想象的这般顺利。

恢复“公益性”面临的限制

政府更多投入的设想受挫。改制后的公立医院回归公益属性，并不意味着政府将完全承担医院在向患者提供医疗服务过程中所消耗的资源（成本）。相关人士分析，我国公立医院实施的是差额拨款，财政拨款占到医院收入的比例大约为10%，医院的企业化运营成为主旋律，医院需要在市场上竞争。

公益性并不等同于优质医疗服务。医疗服务市场缺乏竞争可能造成医疗机构服务水平无法得到提升，效力和质量无法得到保障，最终无法实现推动医疗产业发展的长远目标。

遗留的改革问题

公立医院改革后要回归“政府怀抱”，面临的严峻问题之一是应该如何收回以许昌市立医院为代表的无偿债能力的医院。部分学者认为，许昌市立医院收归国有的当务之急是推动以债务重组为核心的破产重组工作，使之能够利用许昌市立医院的三甲资质吸纳产业资本。然而，许昌市立医院等的发展仍然涉及不少遗留的改革问题和政策的约束问题。

无独有偶，洛阳市中心医院曾因改制后又回归公立属性而被业内所熟知，近日，中国裁判文书网公布了《陈海泉、洛阳市立医院合同纠纷二审民事判决书》，揭开了长达20年“合作办医项目”背后的问题。该判决书显示，2001年3月23日，洛阳市中心医院与陈海泉签订《合作协议》，协议约定陈海泉向洛阳市中心医院投资420万元，30年内医院则依照约定比例从床位费、手术费、手术室药费等提成给陈海泉。而后十几年期间，双方不断签订新的协议书，改变支付方式。而这几次协议内容的转折则涉及洛阳市中心医院的两次“身份巨变”，以及《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》的出台实施。2011年洛阳市中心医院拟从公立医院改制为民营股份制医院，意在终止和陈海泉之间的投资合作关系，并将陈海泉的投资纳入改制后的固定资产。2017年，洛阳市中心医院又恢复公益属性，2020年5月18日到7月18日，洛阳市委第五巡察组对洛阳市中心医院党委进行了延伸巡查，指出违规合作办医项目整改不到位，医院违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》向出资人分配利益。显然，这一纠纷也属于遗留的改制问题：一方面，需要保障股东根据原先订立的投资合同取得的合法利益，解决合同纠纷问题；另一方面，需要明确医院的性质，确保具有“公益性”。

医院名称不规范引争议。在传统语境下，“人民医院”“中心医院”等字样，往往代表着公立非营利性质的医疗机构。然而在河南许昌，许昌市第五人民医院等多家“人民医院”是私立医院，而有“人民”二字却让大众误以为是公立医院。因此，2020年9月，国家卫生健康委和国家中医药管理局联合印发《关于开展“民营医院管理年”活动的通知》，要求规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号，洛阳市启动非公立医院禁止采用“人民”医院命名工作。

拥有医院的资方意愿不明

尽管政府希望收回改革后的公立医院，加快推进公立医院综合改革，但在市场经济体制下，医院自身作为独立法人的自我意愿不可忽视，因此在“回归”过程中持有医院的资方是否愿意卖、多少价格卖都是值得关注的问题。

2022年3月，洛阳市东方人民医院揭牌仪式举行，标志着该院正式回归公立医院序列。

洛阳市公立医院改革引发的思考

洛阳市公立医院改制以及回归的经验对我国后续推进医药体制改革有重大意义，笔者认为可以总结为以下7大原则。

坚持公立医院公益性原则

公立医院改革的出发点是唤醒市场活力，通过市场调节机制谋求公立医院的自身发展，实现“自负盈亏”，但最终造成公立医疗机构公益性的缺失，医院反而利用与患者之间的信息不对称，诱导患者消费或者提高药品价格，实现医院正常运转。这严重影响了人们对医疗保健日益增长的需求，极大地破坏了医疗卫生领域的福利性和公平性。显然，改革并未实现其预期效果。因此，当前公立医院体制改革应始终坚持以人民健康为中心，牢固树立公立医院的公益性原则，将社会效益放在首位。

坚持渐进式分类改革

从国外实践和我国的改革历史经验来看，放松对公立医院的直接管制，引入社会力量，引导市场竞争改革，符合医疗发展客观规律。但社会主义国家与公立医院之间存在着一种特殊的长期关系——隐合约关系，这种隐合约关系表现为一系列的承诺。例如，国家用就业保障和持续性投入交换医院效率、医院对国有资产和居民健康的关注程度不低于自我劳动和自己资产水平的承诺。尽管由于国家对医院缺乏有效监督或其他有效惩罚性对策（如允许医院破产倒闭等），公立医院效率低下，但国家倾向于回避因维持与公立医院的原有关系所造成的长期利益损失，而考虑立即“退出”的后果，不愿对公立医院进行突然的改变。另一方面，公立医院产权制度改革也不是一蹴而就的传统公立医院向私立医院的转变，而是一个渐进、完善的过程。以我国为例，虽然我国现行体制改革已进入深水区，但我国在公立医院产权制度改革领域仍然遵循“摸着石头过河”的改革模式。因而，渐进式改革是国家改革方式和策略的最佳选择。此外，在实践中，应当坚持分类改革的原则，依据国家和地方卫生资源体系规划的要求，结合各地不同情况，明确各级各类公立医院改革的主要方向。

创新机制，强化制度安排与制度环境的耦合性

公立医院改革实质上是一个新体制的重建过程，其演进过程可以看作是公立医院与制度环境博弈的制度变迁过程。制度环境在很大程度上决定了制度安排的合理性与有效性，对制度安排的实施起到至关重要的作用。如果制度设计不合理，与制度环境的耦合性较弱，则交易成本较高；如果制度设计合理，与制度环境耦合性高，那么良好的制度环境将会成为公立医院健康运行的外在动力。

完善政府办医责任制度

诱致性和强制性相结合。从制度变迁动力学的角度看，制度变迁可分为诱致型和强制型。虽然政府是强制性变革的重要动力来源，但是政府仍能采取措施纠正诱致性变革中制度供给不足的问题，发挥不可忽视的作用。医疗卫生行业由于市场机制不成熟所导致的“市场失灵”和诱致性变革的外部性不足，必须借助政府的强制力进行产权制度改革加以矫正。如前所述，国有医院产权制度改革具有诱致性，制度失衡所产生的利益吸引了社会各界资本积极参与改革。但由于一系列待遇差异，如医疗保险制度、人事制度等，使得社会资本参与医院产权制度改革的进程举步维艰。因此，目前医院产权制度改革仍需政府结合诱致性和强制性两股变革力量加以实施。

落实政府责任。在市场经济条件下，医院是独立的法人，对是否参与改革以及如何改革都有自身的意愿。然而，在当前体制转轨的背景下，公立医院作为社会公共部门的组成要素，尤其需要政府提供相关政策的指导，坚持政府举办，充分落实政府责任。政府必须清晰地认识到，医疗医药领域是一个市场机制不成熟、市场规律失灵、特殊的民生领域，具有很强的专业性、隐蔽性和垄断性。政府要准确把握自身在办医领域的责任定位，坚持以人为本，把医疗、医药、医保作为人民的公共产品，充分发挥政府的主导作用，厘清职责，承担应有责任：一是承担建设责任，二是承担管理责任，三是承担监督责任。

建立现代医院管理制度

公立医院改革的目标是探索建立现代医院管理制度，2017年7月25日，国务院办公厅发布《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，提出“权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力”的20字方针。建立现代医院管理制度的关键包括改革产权制度、健全法人治理结构、明确权责关系、探索管办分离的有效途径等，具体要求如下：

管理科学化。各级各类医院应制定自己的章程，规范内部治理结构和权力运行规则，提高医院运行效率。健全以职工代表大会为基本形式的民主管理制度，推进院务公开。与公立医院相比，改革后的医院的领导层将面临更多来自各方的压力（市场竞争和内部管理压力等），因此，对医院院长的任职资格、岗位职责、绩效考核等需要严格规范，强化公立医院社会功能。完善医院内部管理运行机制，改革医院行政决策程序，保证党组织的意志在决策中充分体现，发挥专家治院的作用。

产权清晰化。医院产权是指法定主体对构成医院服务或房屋等经营要素资产的占有、使用、收益和处置等权益的总称。社会资本参与洛阳市公立医院股份制改革，有效实现医疗资源重组，是打破传统计划经济体制下的单一化国有医院投资体制，实现医院产权制度改革的一次突破。

权责明确化。明确医院管理坚持政事分开、管办分开的基本原则，明确医院和政府的关系和权力界限。明确政府的权力清单，要求政府以管方向、管政策、管引导、管规划、管评价为主，确保公立医院自主决策的权力，切实解决当前公立医院决策过程中“信息不对称”的问题，最终达到权责明确、一致的目标。

社会资本理性参与改革

把握公立医院发展规律，树立风险意识。与其他行业相比，以公立医院为代表的医疗服务机构具有资本需求大、人才要求高、品牌树立难度大、回报周期长等特点，这些特点偏离了社会资本对短期利润的追求。医疗服务行业作为永久的朝阳产业，对资本有着极大的吸引力，所以在合作过程中，社会资本必须意识到公立医院发展的独特规律，树立商业风险意识。

正视自身合作地位。社会资本参与公立医院改革，看似主导权在公立医院手中，实质上很多合作项目的执行和开展都受到当地政府的限制。政府与资本之间的权责平衡是深化改革的重大课题之一。

人事制度进一步完善

医院工作人员，作为医院的“主人翁”，其高度配合是公立医院改革成功的重要因素。医院内部运营机制改革是公立医院发展的根本，公立医院的内部运营机制主要体现在决策机制改革、人事机制改革、激励机制改革以及监管机制改革四个方面。公立医院必须通过激励机制鼓励医疗服务人员兼顾医院与个人利益。目前，我国医务人员的薪酬以普通事业单位人员的薪酬发放标准为准。然而，与医务人员教育期与成长周期长、风险大、付出多的特点相比，这样的薪酬机制是不可持续的。新一轮医改过程中，应当建立并逐步完善以绩效为基础的薪酬分配制度，将工作量、工作质量、成本控制、患者满意度都体现在工资分配上，充分调动医务人员的积极性。除此之外，还应当为公立医院职工购买养老保险、失业保险等社会保险，并用财政补贴、科技研发、社会捐助等途径来解决公立医疗机构医务人员的薪酬和医院发展问题,让职工老有所养、病有所医，消除他们对改革的担忧，也能调动起职工参与和支持改革的积极性。

2021年3月23日，习近平总书记在福建考察调研时强调指出，健康是幸福生活最重要的指标，健康是1，其他是后面的0，没有1，再多的0也没有意义。以洛阳市公立医院改革与回归为代表的改革经验正以实践证明以公立医院为主体的国家医疗服务制度是保障公益性、质优价廉的医疗体制。公立医院进行改革的理论假设是，希望通过引入市场竞争性激励机制对医院良好的绩效做出奖赏，增加绩效不良医院的运营成本，通过市场竞争机制优胜劣汰，进而促进公立医院效率与质量的提高。然而囿于不成熟的市场经济体制和其他社会子系统的影响，产权制度改革举步维艰。本文旨在通过回顾洛阳市公立医院改制和“回归”的历程，为我国后续深化医院产权制度改革，加快推进健康中国建设，实现中华民族伟大复兴的中国梦打下健康基础提供宝贵经验和思考。