组织细胞坏死性淋巴结炎CT及PET-CT影像表现并文献复习

李 敏 刘建鹏 韩明山 张春艳 吕荣彬 刘芳菲 刘树永

组织细胞坏死性淋巴结炎（HNL）是一种非特异性良性自限性疾病，于1972年由Kikuchi和Fujimoto几乎同时报道，故又名菊池病或藤本病。本病多见于亚洲青年女性，是一种罕见病，但近年发病率有上升趋势，其病因和发病机制尚不清楚，确诊主要依赖病理检查，由于该病的临床表现及实验室检查结果的非特异性，加之影像科医生对NHL的认识不足，因此在影像诊断工作中极易与淋巴瘤等疾病混淆，笔者回顾性分析经临床和病理证实的患者12例，探讨其CT及PET-CT表现，以提高对该病的认识以利于临床的诊断及治疗。

方 法

1. 临床资料

搜集经穿刺淋巴结病理证实的HNL患者12例，男4例，女8例，年龄13~47岁，平均年龄（28.75±12.02）岁。实验室检查：单核细胞百分比增高者10例，嗜酸细胞计数降低者11例，淋巴细胞计数减低者10例，中性例细胞降低者8例，11例患者血沉加快，D-Dimer增高者11例，11例患者患者出现反复发热症状。

2.CT检查方法

采用Philips 64层螺旋CT仪，所有病例均行CT全身检查，3例病例行CT增强扫描，扫描范围从颅底至第7颈椎水平，根据体重及年龄的不同，采用100～120 kV，200～400 mA，层厚1 mm，间距1 mm。增强扫描均采用经肘静脉注射碘对比剂，根据体重及对比剂浓度的不同，使用50～80 mL，速率为3.0～3.5 mL/s，扫描层厚1 mm。

3.PET-CT检查方法

3例患者禁食4～6 h，静脉注射18F-FDG显像剂，成人剂量为3.70～5.55 MBq/kg，静卧休息40~60 min后行PET-CT扫描，扫描范围从头顶至股骨上1/3。在显像之前要求患者尽量排空小便，以免盆腔内病变受到膀胱内放射性的干扰，一般采集需要6～7个床位，由计算机后处理得到患者的全身三维投射图像及横断、冠状、矢状位断层图像。

4. 统计学分析

使用R 4.0.5软件进行统计分析。动脉期强化CT值与静脉期强化CT值差异比较采用配对t检验（paired-samplesttest）。SUVmax值与淋巴结短径相关性检验采用线性相关分析（linear correlation analysis），相关系数采用Pearson相关系数（Pearson correlation coefficient）。双侧检验P＜0.05认为具有统计学意义。

结 果

1.淋巴结分布范围

12例患者共统计225个淋巴结，多数增大淋巴结集中分布在颈部，按颈部淋巴结分区标准，发现Ⅰ区15组，Ⅱ区57组，Ⅲ区30组，Ⅳ区26组，Ⅴ区44组，其他部位累计频率最高的是腋窝和腹股沟区，分别发现27组和16组，剩余在髂血管旁发现7组，腹腔及腹膜后3组，纵隔内未见增大淋巴结。

2. 淋巴结形状

225个淋巴结中，椭圆形淋巴结占43.7%，圆形淋巴结占39.1%，长条状淋巴结占17.2%。

3.CT增强表现

典型病例的CT影像见图1。本组3例强化淋巴结患者中，多数淋巴结为均匀强化，4组淋巴结出现环形强化，55组淋巴结动脉期CT值为（74.66±13.45）HU，静脉期CT值为（92.72±15.76）HU，静脉期的CT值显著高于动脉期（配对t检验，t=-9.4985，P＜0.01）。详见图2。

4. 淋巴结短径

225组淋巴结短径的平均值95%置信区间为6.147~8.276 mm；89.7%的淋巴结短径小于10 mm。

5.PET-CT扫描下50组淋巴结的FDG代谢情况

典型病例的PET-CT扫描影像见图3。50组淋巴结的SUVmax值集中分布在5~10，平均值为6.85±2.76。相关性分析显示，淋巴结的SUVmax值与淋巴结短径具有正相关性（Pearson相关系数r=0.59，P＜0.01），详见图4。

讨 论

HNL又称为菊池病，是一种病因尚未完全明确的良性自限性疾病，但有一定的复发率（3.3%～7.1%）［1］。2005年彭杰［2］认为HNL名称与本病相悖，认为参与该病变的不是组织细胞，而是淋巴细胞，不是经典的坏死，而是凋亡，有意改名为T淋巴细胞凋亡性淋巴结炎，但至今本病在国内外文献上依然采用组织细胞坏死性淋巴结炎或菊池病的名称。有学者提出HNL是病毒感染后的超免疫反应，可能与EB病毒、乙肝病毒、人类免疫缺陷病毒、人类疱疹病毒、人类细小病毒B19感染有关［3］，也有学者认为HNL与病毒并无关联，而与遗传因素及自体免疫有关，认为HNL是系统性红斑狼疮（SLE）的前驱表现，甚至有学者发现患者的淋巴细胞和组织细胞的胞质内有类似于SLE和其他免疫性疾病患者的淋巴细胞和内皮细胞内的管网结构，认为HNL是SLE的一个特殊类型［4］。

根据HNL的病理变化进展，Kuo［5］将HNL分为以下3种亚型。①增生型：病变区为增生的组织细胞、浆样单核细胞、免疫母细胞、小淋巴细胞等，其间可见极少散在的核碎片，无明显的坏死及中性粒细胞浸润，缺乏凝固性坏死。②坏死型：增生型基础上有明显的凝固性坏死，坏死区有较多的核碎片和组织细胞吞噬核碎片的现象，坏死组织中缺乏中性粒细胞及嗜酸性粒细胞，罕见浆细胞。③黄色瘤样型：病变区泡沫样组织细胞占优势，且常可见细胞体积大、胞质有较透明的泡沫样组织细胞增生，电镜下，病灶内可见大量增生的单核样组织细胞和凋亡小体，可见新月体样组织细胞，且凋亡小体周围散在T淋巴细胞。

HNL是一种罕见的全身性、多系统受累的疾病，临床表现多样，常急性或亚急性起病，多以痛性浅表淋巴结肿大为首发症状，临床上遇到以下情况应高度怀疑本病：①颈部多发肿大淋巴结的年轻患者，更常见于年轻女性［6］；②发热，发生率为95.6%［7］，有反复发热病史（可为高热），热型不规则，一般持续1~2周，有时可达1个月余，抗感染治疗无效；③外周血检测，单核细胞百分比增高，嗜酸性粒细胞及中性粒细胞计数降低，血沉及D-Dimer升高；④出现皮疹、上呼吸道感染症状，糖皮质激素治疗有效；⑤伴有自身免疫性疾病，如SLE、强直性脊柱炎、间质性肺炎、桥本甲状腺炎等多样性临床表现；⑥淋巴结以外表现，如皮疹、关节痛、肝脾大、盗汗、寒战、肌痛、口腔溃疡、咽痛、眼干及消瘦。本组病例中男女比例1∶2，12例患者全部出现颈部淋巴结肿大的症状，11例患者反复发热，10例患者单核细胞百分比增高，11例患者嗜酸细胞计数降低，10例患者淋巴细胞计数减低，11例患者血沉加快，3例因在临床工作中诊断不明，怀疑淋巴瘤而行全身PET-CT检查。

HNL的CT表现以颈部Ⅱ～V区淋巴结受累为主，最常见的受累部位是颈部Ⅱ区［8］，受累淋巴结长径大都不超过2.5 cm。Kwon等［9］分析了96例HNL患者，共1 196个颈部受累淋巴结，最大直径为0.5～3.5 cm，平均直径为1.62 cm。其中右侧淋巴结肿大34例，左侧淋巴结肿大42例，双侧淋巴结肿大20例，大多数双侧受累患者分布不对称。1 196个淋巴结的位置大多数（89.1%）处于Ⅱ、Ⅴ、Ⅲ和Ⅳ区（以频率递减的顺序）。本组病例与Kwon等［9］报道的基本一致，淋巴结最长径为3.4 cm，集中分布在颈部Ⅱ～V区，且颈部淋巴结分区累计频率与上述报道相同。所有淋巴结均未见钙化，平扫时受累淋巴结密度均匀或不均匀，以均匀者多见。增强扫描示受累淋巴结强化方式多样，以均匀强化多见，静脉期较动脉期强化明显（图1）。同时发现有3组淋巴结出现强化淋巴结内局灶性低密度影，这种环形强化说明淋巴结内有坏死组织，这极易与结核、转移和淋巴瘤等混淆。有学者报道HNL坏死区的信号在T1加权图像上与肌肉相似或略低于肌肉，在磁共振T2加权图像上，强度仅略高于肌肉，淋巴结坏死区域的信号低于非坏死部分，这与其他淋巴结疾病中常见的淋巴结坏死明亮信号强度不同［10］，其中的原因有待进一步探讨。

CT、MRI和USG可以证实病变区域存在增大的淋巴结，但不能确认HNL的诊断。18F-FDG PET-CT显像可以在分子水平上显示淋巴结的异常代谢活动，在形态学尚未显示异常特征组织的情况下提供比其他解剖显像更多的信息。本组3例患者大部分受累淋巴结SUVmax＞2.50，摄取18F-FDG最高的部位均在颈部，所有受累淋巴结的SUVmax平均值为6.85±2.76，这与Ito［11］等报道的6.25±3.32相近但略偏高，可能与样本量小等因素有关。PET-CT的使用比以前检测出更多的HNL非颈部病变，但是胸腹部病变的检测可能会使HNL的诊断与2期淋巴瘤的诊断相混淆，Tsujikawa等［12］对NHL、惰性非霍奇金淋巴瘤及侵袭性非霍奇金淋巴瘤在校正部分容积的SUV（corSUV）方面比较得出，HNL的corSUV显著高于惰性非霍奇金淋巴瘤，与侵袭性非霍奇金淋巴瘤没有显著差异。本组患者除发现颈部增大淋巴结外，还在腹股沟区、髂血管旁及脾门发现代谢增高的增大淋巴结，但摄取18F-FDG最高的部位仍然位于颈部淋巴结。除此之外，Tsujikawa等［12］还认为坏死灶本身不应显示18FFDG摄取，但坏死灶周围的坏死性淋巴细胞和大量组织细胞（巨噬细胞）会显示出强烈的18F-FDG摄取，这也可能解释了统计的50组淋巴结SUVmax值与淋巴结短径具有正相关性，因为体积大的淋巴结含有更多的坏死性淋巴细胞和巨噬细胞。

临床工作中，如遇到不明原因的发热患者，CT发现颈部多发增大淋巴结，且多数淋巴结为均匀延迟强化或全身PET-CT发现增大淋巴结集中分布在颈部，伴FDG中度以上高代谢，应考虑到本病的可能。此外，影像工作中，HNL也应与以下疾病鉴别：

（1）恶性淋巴瘤：包括非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。HNL在增生期和坏死期，因出现大量的增生组织细胞、浆细胞样单核细胞和免疫母细胞及核碎片容易误诊为淋巴瘤，尤其是外周T细胞淋巴瘤。CT增强扫描示淋巴瘤以均匀强化多见，也可表现为边缘强化和薄环状强化，受累淋巴结内也可有小的低密度区；PET-CT检查常显示为全身多发肿大淋巴结，可呈对称性分布，18F-FDG摄取相对较高，一般伴有结外脏器的受累，如脾脏、胃肠、骨髓等。

（2）传染性单核细胞增多症：CT可发现全身淋巴结肿大，并以全身浅表淋巴结为主，而腹腔淋巴结受累少见。18F-FDG PET-CT显像特点主要为全身淋巴结肿大并代谢增高，表现为对称性分布，SUVmax可高可低，范围较大，可伴有肝脾肿大并弥漫性代谢增高，受累肌肉呈对称性分布，以颌面部及四肢肌肉多见［13］。

（3）结核性淋巴结炎，坏死灶及其周围的上皮样细胞、郎罕巨细胞、增生的淋巴细胞和成纤维细胞构成典型的结核结节。CT增强扫描示受累淋巴结呈均匀等密度强化、薄环形周边强化或不均质强化。结核性淋巴结炎在18F-FDG PET-CT延迟显像中SUVmax值可以增加，且增加幅度类似于恶性病变。

（4）Castleman病：发生于颈部者以透明血管型多见，CT平扫表现为边界清楚、密度均匀的肿块，增强扫描肿块呈中等至明显强化，少数也可呈环形强化，中央见新月形、星形或圆形未强化瘢痕是其较为特征性表现。PET-CT检查可表现为多部位、多系统淋巴结肿大，18F-FDG代谢轻度增高，延迟显像无代谢增高，淋巴结肿大程度与代谢程度不相关［14］。

（5）结节病：常呈18F-FDG高摄取；胸部淋巴结累及可表现为典型的双肺门和纵隔多发淋巴结对称性累及，也可表现为非对称性累及，胸外淋巴结以盆、腹腔淋巴结累及较常见，结外脏器累及常见于肺部，少见于脾脏、肝、神经系统等［15］。

（6）猫抓病：CT上肿大淋巴结表现为边界不清的软组织肿块，中央呈低密度，周围软组织水肿，增强扫描呈环形强化。最重要的是询问病史，有无养宠物或被猫狗抓伤、咬伤的病史。PET-CT检查常为较局限的高代谢淋巴结。

综上所述，HNL是一种少见的淋巴结良性疾病，确诊有赖于病理学检查。HNL在CT及PET-CT影像中有一定的特征，充分认识其影像学表现对于及时作出正确诊断及采取治疗措施具有重要的临床价值。