β2微球蛋白为缺血性卒中新风险因子的病例对照研究

吴 斌 陈清清 胡富勇 郭华陵 杨 静 张春婷 群 森

(1. 安徽省太和县人民医院神经内科，安徽 太和 236600;2.蚌埠医学院 公共卫生学院，安徽 蚌埠 233030; 3.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)神经内科，安徽 合肥 230001)

在全世界范围内，AIS是成人致死和残疾的主要原因[1].然而遗憾的是：仅有少数患者在时间窗内接受溶栓及血管内治疗，对于时间窗外的AIS患者目前却缺乏有效治疗措施[2].因此,缺血性卒中的病因及防治相关研究成为近年来热点.

AIS的传统危险因素包括高血压、糖尿病等10余种，这些危险因素占据了约90%患者的缺血性卒中风险[3]，而90%的AIS是由可干预的危险因素引起的[4].针对AIS可干预危险因素的病因机制及预防策略研究是目前热点，而慢性炎症和异常的免疫反应被认为是动脉粥样硬化的核心特征，动脉粥样硬化是心血管疾病和卒中的关键因素[5]，炎症介质的升高与卒中风险增加有关，如备受关注的生物标志物可溶性类凝集素氧化低密度脂蛋白(Low-Density Lipoprotein，LDL)受体-1，这是一种炎症诱导的脂质受体，有助于动脉粥样硬化发生，并与卒中风险有关[6].C反应蛋白(C-Reactive Protein，CRP)升高与脑血管复发事件、致死性和非致死性脑血管事件均有关[7].所以卒中相关性免疫及炎症在缺血性卒中防治策略中的意义备受关注.

β2M是为主要组织相容性复合体Ⅰ(Major Histocompatibility ComplexⅠ，MHC-Ⅰ)的β链[8]，是调控宿主的免疫识别、免疫球蛋白转运的关键结构蛋白[9-10]，作为MHC-Ⅰ在细胞膜上稳定表达的伴侣蛋白，炎症通路激活后，β2M伴随MHCⅠ表达上调而升高[11].β2M也可以直接作用于细胞参与炎症反应，调节细胞因子表达(如白介素6、血管内皮生长因子和肿瘤坏死因子α等)[12].β2M可以准确地反映机体的免疫及炎症状态.但是目前β2M与AIS发病风险的关系却鲜有报道：β2M是否为AIS的风险因子，其相关指标在AIS防治中的应用前景，正是本文的关注重点.利用回顾性材料，本文通过倾向性评分匹配病例对照方法对上述问题进行了相关研究.

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例组取自安徽省太和县人民医院(国家高级卒中中心)2018年5月至2019年5月确诊为AIS的住院患者，对照组为同一时期在医院进行常规体检的健康人群，收集两组人群的临床资料.本研究为中国科学技术大学附属第一医院牵头的安徽省重点研发项目的分支研究，且经中国科学技术大学附属第一医院伦理委员会批准.所有参与者或其监护人均获得了书面知情同意.

纳入标准：AIS发生后3天内入院、通过磁共振成像弥散加权序列确诊为新发的AIS并签订知情同意书的患者.

排除标准：6个月内有中风史、严重脑部疾病、严重的全身性疾病(如急/慢性肾功能不全)、内分泌疾病(糖尿病除外)、癌症、创伤、传染病和血液病.

1.2 方法

AIS患者隔夜禁食，其血液样本在入院后第二天的早晨(6:00和7:00之间)收集，收集后立即将所有样品送去测试.用颗粒增强的比浊免疫测定法测量血清β2M，用免疫透射浊度法测定CRP，用酶法测量其他生化参数，包括Hcy、Crea、Urea、UA、低密度脂蛋白(Low-Density Lipoprotein Cholesterol，LDL)、甘油三酯(Triglyceride，TG)、TC、HDL、极低密度脂蛋白(Very Low-Density Lipoprotein Cholesterol，VLDL)和CysC.以上检测均采用自动生化分析仪(HITACHI Automatic Analyzer 7600-020，Japan)测定所有血清生化参数.

收集所有参与者年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、吸烟及饮酒史等个人史资料.高血压的判定以诊断为高血压或先前使用过抗高血压药物，及未使用任何抗高血压药物且收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg.糖尿病的判定为未使用任何降糖药物而空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L，或已诊断为糖尿病.冠心病的判定为根据患者有心绞痛症状或心肌梗死病史或冠脉CT、冠脉造影证实.

2 统计学处理

3 结果

3.1 研究对象的人口学特征

本研究共收集AIS患者207名，健康体检人群249名.未匹配前，一般情况中两组人群的年龄、性别和高血压之间差异均具有统计学意义(P<0.05)，而在糖尿病、冠心病、吸烟和饮酒上差异均无统计学意义(P>0.05)；生化指标中，两组的Hcy、Crea、Urea、UA、TC、HDL、CysC、CRP和β2M之间差异均具有统计学意义(P<0.05)，而在空腹血糖、LDL、TG、VLDL上差异均无统计学意义(P>0.05).匹配后，两组样本量均为139例，且在一般情况下差异均无统计学意义(P>0.05)，在生化指标中，两组的Hcy、Crea、Urea、UA、CysC、CRP和β2M之间差异仍均具有统计学意义(P<0.05)，其他生化指标差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1和表2.

表1 急性缺血性脑卒中患者(AIS组)与健康体检者(健康组)一般情况比较

3.2 AIS发病风险分析

二元logistic回归分析显示，在纳入表2匹配后组间差异仍有统计学意义的7个生化指标后，仅Urea、CysC和β2M与急性缺血性脑卒中发病的关联性有统计学意义，且Urea(OR=1.220， 95%CI：1.005-1.479)、 CysC(OR=6.033，95%CI：1.367-26.637)和β2M(OR=2.310， 95%CI：1.075-4.963)均与急性缺血性脑卒中发病风险呈显著正向相关，详见表3.

表2 AIS组与健康组生化指标比较

表3 匹配后AIS发病潜在风险的二元Logistic回归分析

3.3 β2M与传统危险因素的相关性

相关性分析结果显示，倾向评分匹配设计后的AIS组和对照组合并后总计378人，作β2M与其他指标的相关性分析：β2M与传统危险因素间(基线资料)无显著相关性(P>0.05)，但生化参数Urea、CysC、β2M这3个变量两两之间相关系数均有统计学意义(P<0.05)，详见表4和表5.

表4 匹配后β2M与传统危险因素的相关性分析

表5 β2M与AIS风险相关生化指标间的相关性分析

4 讨论

AIS危险因素早期筛查、早期防控是其防治的关键措施[13].既往研究多关注AIS的传统危险因素，如《Lancet》报道来自32个国家的INTERSTROKE研究结果显示全球90.7%缺血性脑卒中与高血压、糖尿病、血脂异常、心脏疾病、吸烟、酒精摄入、不健康饮食、腹型肥胖、体力活动不足和心理因素10项可纠正的危险因素相关；研究认为对这些因素的干预是降低缺血性脑卒中发病率的根本措施[14-16].但是随着对缺血性脑卒中机制研究的深入，慢性炎症被认为是缺血性脑卒中的本质因素，因为上述传统危险因素对靶器官损害的核心机制是免疫激发和炎症反应[17-18].如颈动脉斑块形成，冠心病发生，动脉粥样硬化与炎症和脂质代谢密切相关，血管壁炎症斑块的形成是动脉粥样硬化的特殊标志，表现为炎症细胞的浸润和脂质积累[18].炎症在AIS的发生，发展和预后中起关键作用[19-20]，免疫激活和炎症反应是缺血性卒中的核心病理基础[21].本研究中：在调整人口学参数和基线资料作倾向性评分匹配，消除上述部分传统危险因素干扰，在Logistic回归分析中发现Urea、CysC和β2M与AIS呈正相关联，目前研究已证实血清CysC是AIS的独立危险因素[22]，目前研究证实CysC是机体炎症状态的反映，这是对上述现象的本质解释[23].血β2M水平动态反映机体的免疫和炎症状态[9-11]，可能为β2M与AIS关联的原因，本课题组的前期研究也发现β2M与AIS发病风险(包括再发)及预后密切相关[24-25]，本次研究验证了本课题组前期研究的观点，也对结果做出解释.

我国目前缺血性脑卒中筛查系统采用国家脑卒中防治工程委员会制定的“8+2”标准评估模式[26]，主要包括血压、血糖、血脂、卒中病史等传统危险因素的评估.一系列研究均表明β2M为AIS的危险因子[24-25].区别于上述传统的AIS危险因素，β2M反映卒中风险人群机体的免疫及炎症状态，可能从本质层面上反映AIS病因及病理机制，其是否可以作为AIS新危险因子应用于缺血性脑卒中防治，报道较少.本研究发现β2M与Urea和CysC密切相关.Urea升高和AIS的发病风险有关[27]，可能的途径包括葡萄糖代谢紊乱、机体摄水不足、炎症、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、肾交感神经系统激活等[28-29].CysC与AIS关系的研究较多，可能的机制包括机体肾功能，慢性炎症，以及炎症背景下LDL-C促血管动脉硬化斑块形成等因素[30].在卒中相关性免疫应激和慢性炎症的理论基础上，以β2M及其关联指标(Urea、CysC)为靶向制定AIS干预策略，如对AIS风险人群进行上述指标血浓度监测，在颈动脉斑块中对β2M做定量分析及可视化标识，及药物靶向干预，对AIS早期筛查及干预可能有重要意义，值得进一步研究.

该研究也存在部分局限性：为横断面研究，相对样本量偏少；单中心研究，代表性相对不足.未来准备扩大样本量及在国家高级卒中中心范围开展多中心研究，提高证据水平，进一步通过临床研究探索β2M与AIS的相关机制.