低频rTMS联合智能运动反馈训练对脑梗死恢复期患者运动功能的影响

赵娇娇，江容安

同济大学附属杨浦医院康复医学科，上海 200090

脑梗死是康复科常见疾病，以汉族多发，由多种因素共同作用导致脑部组织缺血、缺氧性坏死，致残率、死亡率、复发率高[1]。据统计，脑梗死患者约有2/3可存活，但在存活患者中约80%的患者存在神经、运动功能障碍，影响正常生活[2]。低频重复经颅磁刺激(rTMS)属于磁刺激神经调控技术，是一种非侵入性的大脑刺激方法，其对脑组织深部神经元的兴奋性、可塑性主要借助仪器所产生的磁场效应，最终改善患者的运动、神经功能[3]。智能运动反馈训练属于外周干预康复治疗手段，通过反复锻炼上肢，可有效促进上肢整体功能恢复，已被证实可帮助患者运动功能恢复[4]，但目前关于两种方式联合运用治疗脑梗死恢复期的相关报道少见。基于此，本研究对比分析两种方式单独及联合运用治疗脑梗死的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020年7月至2021年5月同济大学附属杨浦医院收治的100例脑梗死患者的临床资料。纳入标准：(1)经CT或MRI证实，并符合《各类脑血管疾病诊断要点》[5]制定的标准；(2)均为初次发病并伴有单侧肢体偏瘫；(3)意识清晰，生命体征平稳。排除标准：(1)合并严重心、肝、肾功能障碍或其他躯体疾病；(2)既往有脑出血、癫痫、认知功能障碍；(3)既往诊断有自杀倾向、躁郁症者；(4)有癫痫或癫痫病家族史；(5)有脑出血倾向；(6)体内有金属异物或不能接受rTMS治疗者。依据治疗方式不同分为对照组和观察组各50例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

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1.2 治疗方法两组患者入院后接受常规康复治疗。对照组患者给予低频rTMS治疗。具体方法：选择经颅磁刺激治疗仪(生产厂家：南京伟思公司；型号：Magneuro60)，操作如下：(1)择坐位，以圆形线圈对患者进行刺激干预，刺激部位为健侧大脑第1躯体运动区(M1区)，参数设置为：1.0 HZ，90%运动阈值；(2)刺激强度，5个脉冲为一个序列，间隔1 s后继续治疗，共1 000个脉冲治疗，20 min，1次/d，5 d/周，治疗4周。观察组患者给予低频rTMS联合智能运动反馈训练治疗。具体方法：选用ArmMotu M2上肢康复机器人(生产厂家：上海傅利叶公司)对患者行智能运动反馈训练。(1)取患者坐位，根据患者上肢是否能够主动抓握，选圆柱形把手或带护腕的手部固定套；(2)阻力的调整以残存肌力为依据，阻力大小以可完成圆周运动为宜；(3)若患者无法主动运动则采取被动运动，主动运动前可行5 min被动运动，若患者出现疲劳，可缓歇20 min后继续，同时结合患者次日状况调整运动负荷量；(4)每天训练1次，30 min/次，5次/周，共治疗4周。低频rTMS的训练操作同上。

1.3 观察指标与评价方法(1)治疗效果：治疗4周后比较两组患者的疗效。评价方法[6]：显效，NIHSS评分降低90%～100%；有效，NIHSS评分降低60%～89%；无效，NIHSS评分降低≤60%。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(2)神经功能、肢体运动功能、肌张力和日常生活能力：于两组患者治疗前后进行评价。①采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估患者的神经功能缺损情况[7]，共42分，分值越高则神经功能缺损越严重；②采用Fugl-Meyer运动评分(FMA)评估肢体运动功能[8]，共34分，分值越高则肢体运动功能越好；③采用改良Ashworth评分(MAS)评估肌张力[9]，得分与肌张力成正比；④采用改良Barthel指数量表评估日常生活能力，共100分，分值越高表明日常生活能力越好。(3)治疗效果满意率：治疗4周后，采用本院自制满意度调查问卷评价两组患者的治疗效果满意率，满分100分。其中满意为90～100分；较满意为60～89分；不满意为59分及以下。

1.4 统计学方法应用SPSS21.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(xˉ±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较观察组患者的治疗总有效率为94.00%，明显高于对照组的80.00%，差异有统计学意义(χ2=4.332，P=0.037＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的治疗效果比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的NIHSS评分、FMA评分、MAS评分、Barthel指数比较治疗前，两组患者的NIHSS、FMA、MAS、评分、Barthel指数比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的NIHSS、MAS评分均降低，且观察组明显低于对照组，而FMA评分、Barthel指数均升高，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的NIHSS评分、FMA评分、MAS评分、Barthel指数比较(±s，分)

表3 两组患者治疗前后的NIHSS评分、FMA评分、MAS评分、Barthel指数比较(±s，分)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

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2.3 两组患者的治疗效果满意率比较观察组患者对治疗效果的满意率为96.00%，明显高于对照组的80.00%，差异具有统计学意义(χ2=6.061，P=0.014＜0.05)，表4。

表4 两组患者的治疗效果满意率比较(例)

3 讨论

脑梗死是急诊科常见疾病，多集中发生于中老年群体。据统计接受规范神经内科治疗后仍有1/2的患者会出现运动、神经功能障碍，降低了患者日常生活活动能力，给国家、社会、家庭造成严重负担[10]。因此，对于脑梗死的治疗不仅仅只局限于挽救生命，更应当重视恢复期患者的日常功能，以提高患者生存质量。

目前，临床治疗脑梗死恢复期运动、神经功能障碍的方式多种多样(如现代康复训练、物理仪器、针灸等)，主要通过中枢、外周、电、磁刺激等各个作用靶点，改善受损组织，进而促进患者神经功能恢复[11]。经颅磁刺激于1985年创立，其在治疗期间可调节刺激频率，改善血管性认知功能障碍。动物实验表明，经颅磁刺激可通过不同频率刺激大鼠神经功能，促进大鼠神经功能恢复[12]。rTMS则属于神经电生理刺激技术，其对中枢神经系统的促进作用具有一定可塑性，对局部、远隔区域神经功能有调控作用。研究表明，rTMS属于一种无创性治疗方式，可促进空间学习记忆力功能恢复，对脑梗死后认知功能障碍有一定疗效[13]。智能运动反馈训练分主动、被动、抗阻力3种训练模式，其模式选择以患者肌张力为依据，被广泛用于运动功能康复治疗[14]。有研究资料表明，智能运动反馈训练过程中，患者可通过视觉反馈了解运动功能情况，并加强患侧运动功能训练，从而促进运动功能恢复[15]。此外，智能运动反馈训练通过不同训练模式可促进大脑皮质功能重建，提高大脑皮质兴奋性，以改善神经功能[16]。本研究结果显示，联合治疗患者的总有效率为94.00%，明显高于单纯智能运动反馈训练的80.00%，而患者NIHSS、MAS评分明显低于单纯智能运动反馈训练，而FMA评分则高于单纯智能运动反馈训练。这一结果充分证实低频rTMS联合智能运动反馈训练可促进脑梗死恢复期患者运动、神经功能恢复。这可能与低频rTMS联合智能运动反馈训练可显著刺激大脑半球兴奋性，通过降低y和α神经的兴奋性，改善运动功能，且二者联合对中枢、外周具有双向调节作用有关。

研究表明，脑梗死后若得不到有效的治疗，患者出现功能障碍的概率较高，如肢体功能障碍，则可导致患者的日常生活能力降低，其次是血管性痴呆等后遗症，对患者的生活质量造成严重影响[17]。Barthel指数是评价患者日常生活能力的主要量表之一[18]，其通过对患者进行评分，可评估患者日常生活能力，可客观反映治疗效果。故笔者以Barthel指数评估脑梗死恢复期患者病情的预后情况。本研究结果显示，联合治疗患者的Barthel指数明显高于单纯智能运动反馈训练患者，表明联合治疗可有效提高患者的日常生活能力。究其原因，智能运动反馈训练通过3种方式对患者进行训练，可促进患者肢体功能恢复，进而提高患者日常生活能力。此外，本研究调查了患者对两种治疗方案的满意率，联合治疗满意率为96.00%，明显高于智能运动反馈训练的80.00%，表明联合治疗可提高患者满意率。

综上所述，低频rTMS联合智能运动反馈训练可促进患者运动、神经功能恢复，提高日常生活能力，患者满意率高。