覃容秋,王雪峰 魏政奇,何玫儒
南方医科大学第三附属医院妇产科 南方医科大学
卵巢浆液性囊腺瘤是常见的卵巢良性肿瘤,巨大的卵巢浆液性囊腺瘤治疗多以开腹手术为主。我院收治1例以腹腔镜手术治疗的最大直径超过30 cm的卵巢浆液性囊腺瘤患者,现报道如下。患者女,20岁,因“腹部增大伴间歇性胀痛1年,发现盆腹腔占位1天”于2020年7月12日入院治疗。平素月经规则,经量正常,伴有痛经,末次月经2020年6月16日。1年前发现下腹逐渐隆起伴偶发胀痛,2020年7月11日体检时行腹部B超,提示:盆腔、腹腔内可探及一巨大液性肿块,肿块上达剑突下,下至耻骨联合,两侧至腋前线。腹内脏器受压移位,肿块边界不清,壁稍厚,未见分隔光带,囊内透声可。肿块周边及内部未见彩色血流信号。诊断为盆腔内巨大囊性占位性病变,考虑左侧卵巢来源可能。入院查体:体温36.5℃,脉搏 76次/min,呼吸20次/min,血压118/75 mmHg。心肺检查未见异常,腹部膨隆。妇科检查:外阴已婚未产型,阴道通畅,分泌量中,宫颈光滑,无举痛,子宫前位,常大,质中,无压痛,活动可;盆腹部:扪及不清。入院初步诊断:盆腔巨大包块性质待查:卵巢肿瘤?入院检验:肿瘤标志物:糖类抗原19-9 30.26 U/mL,鳞状细胞癌相关抗原2.857 ng/mL。经阴道超声示:盆腹腔内巨大囊性占位性病变(肿块大小约310 mm×190 mm×80 mm),考虑卵巢囊肿或卵巢浆液性囊腺瘤可能。全腹CT示:腹腔占位性病变,考虑卵巢囊腺瘤(图1)。患者存在手术指征,未见明显手术禁忌证。考虑患者为青年女性,有生育要求,与患者及其家属充分沟通,交代手术治疗方案与并发症,患者及其家属一致要求行腹腔镜手术。于2020年7月15日在气管插管全麻下行腹腔镜卵巢囊肿剔除术+卵巢修补术+盆腔粘连松解术。腹腔镜探查见:盆腹腔巨大囊性包块,上至肝下缘,两侧至腹壁,下至盆腔底,与大网膜膜状粘连,探查见囊肿来源于左侧卵巢冠、左侧输卵管系膜,盆腔黄色积液约50 mL。抽取腹水送脱落细胞学检查,术中针刺抽吸出囊液约4 000 mL(图2),后完整剥除囊壁。腹水细胞学检查与诊断:液基制片未见恶性细胞。术中快速冰冻病理:(左侧附件区包块)卵巢浆液性囊腺瘤。患者术后恢复良好,术后4 d出院,术后病理示:(左侧附件包块)卵巢浆液性囊腺瘤,左侧输卵管系膜囊肿(图3)。术后规律随访1年,未见复发。
讨 论 既往报道卵巢浆液性囊腺瘤多发生于成年女性,较少发生于20岁以前,目前报道最小发生年龄为4岁[1]。由于早期缺乏典型症状,较难发现,多在体检或囊肿增大时发现,结合影像学检查、肿瘤标志物等辅助检查,对卵巢浆液性囊腺瘤的诊断并不困难。经腹超声可对肿瘤大小、位置进行观察,并对肿瘤与周围邻近组织的关系仔细观察,操作简便。阴道超声能显示卵巢结构的血流变化,更清晰地显示肿物内部结构,可早期发现卵巢肿瘤。经腹部超声联合阴道超声能提高对良、恶性肿瘤的诊出率。卵巢浆液性囊腺瘤的声像图常表现为:附件区囊性包块,边界清晰,囊壁较薄,囊内为无回声区,可伴囊间分隔[2]。浆液性囊腺瘤与其他卵巢肿瘤,如卵巢畸胎瘤、卵巢巧克力囊肿、卵巢纤维瘤、颗粒细胞瘤、卵巢癌等有各自的声像特点。但实际临床工作中,卵巢浆液性囊腺瘤与黏液性囊腺瘤在超声下鉴别存在一定误诊率,尤其在浆液性囊腺瘤出血的情况下,与黏液性囊腺瘤无法鉴别[3]。对于肿瘤侵犯程度的鉴别,CT具有一定的优越性,CT增强扫描后通过三维重建血管观察肿块的供血情况,可准确清晰地定位判断,并准确判断肿物范围及与盆腔各组织脏器的关系[4]。肿瘤标志物对于肿瘤病理类型的判断有相当重要的作用,有研究表明,卵巢恶性肿瘤组血清CA125的血清水平明显高于卵巢良性肿瘤组、健康对照组,在卵巢恶性肿瘤诊断中的灵敏度、特异度、一致率及阳性预测值分别为89.86%、91.75%、91.16%、83.22%。CA125与卵巢肿瘤分期、肿瘤性质、肿瘤位置、转移及积液情况有关。联合CA125、CA19-9及癌胚抗原能提高敏感性与正确率[5-6]。因此对难以鉴别诊断的卵巢肿瘤,综合应用各种辅助检测手段,能有效判断肿瘤的良恶、位置、转移情况等,对于后续的治疗方案有一定的指导意义。根据此例患者病史、症状、体征及辅助检查,考虑肿瘤良性可能性大,遂尊重患者及家属意愿,选择腹腔镜探查术。
图1 术前腹部CT图像 图2 术中抽取囊液后 图3 组织病理(HE×100)
腹腔镜手术具有微创、手术瘢痕小、耐受性较好、利于术后康复等优点,并可放大手术视野,可更加清晰地进行组织分离等。在一项106例开腹与腹腔镜手术的比较中,腹腔镜组术中出血量、手术时间、住院时间均明显少于开腹组[7]。但对于直径>10 cm的卵巢肿瘤,能否行腹腔镜手术仍存在争议。国外多次报道腹腔镜手术治疗卵巢巨大良性囊肿,盆腔肿物的大小不再是腹腔镜手术的严格限制因素,甚至早前已有通过单孔腹腔镜手术治疗巨大浆液性乳头状交界性肿瘤的报道[8]。然而巨大卵巢肿瘤破裂、囊肿内容物外溢,容易造成肿瘤播散。以下情况宜行开腹手术:术前影像学检查提示包块边界不规则,内有实性结构、乳头状突起或囊实性混合性结构,或有腹水,不能除外恶性肿瘤;肿瘤标记物明显升高;估计盆腔粘连严重;全身情况不能耐受腹腔镜手术[9]。因此在卵巢肿瘤入路的选择中,需要综合考虑肿瘤的良恶、大小、性质及盆腹腔粘连程度。术中仔细操作,严格遵守无瘤原则,避免医源性扩散。肿瘤生长过程中,随着肿瘤体积的增大,腹内压也会逐渐增加,术中过快吸出囊液,腹腔内压力骤然下降,回心血量减少,可能出现心脏骤停。
对于巨大卵巢肿瘤,选择腹腔镜手术,必须严格完善术前准备,对肿瘤的位置、大小、性质进行判断,与患者充分沟通。囊肿过大,应选择开放式穿刺入腹,避免穿刺针刺破囊肿,造成囊液外渗。如果选择腹腔镜入路,首先对肿瘤大小、腹腔粘连程度、腹水情况等进行全面探查,判断是否需中转开腹。囊肿巨大,选择细针缓慢穿刺,吸出囊液,待囊肿缩小后再行剥除。术中送检腹水细胞学检查及快速冰冻切片检查可进一步判断巨大肿瘤的良恶性,考虑是否扩大手术范围。