儿童早期预警评分结合PDCA 循环在门诊手足口病患儿分诊、病情评估中的应用

张宇婧 王梅珑 郝洪丽 王嘉莉 杨 颖

1.首都儿科研究所附属儿童医院感染科，北京 100020；2.首都儿科研究所附属儿童医院护理部，北京 100020

手足口病是一种由肠道病毒所引起的具有传染性的疾病，以婴幼儿最为常见，常见的传播途径为密切接触、飞沫传播等[1-2]，该疾病具有较强的传染性且传播途径复杂。大多数手足口病患儿为轻症，约7 d便可自行痊愈，但不排除重症的可能。早期临床症状不典型且病情变化快，会引发心肌炎、脑膜炎、肺水肿等现象[3-4]，治疗时间窗短，尽早从普通患者中发现重症患者并给予监护治疗和生命支持，是降低危重症发生率及死亡率的关键[5]。儿童早期预警评分能够从行为意识、心血管及呼吸系统3 个方面快速综合评估患儿病情，及时识别出危重症或潜在危重症患儿，提高患儿治疗效果[6]。PDCA 循环包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Acition）4 个环节，是一种兼具标准化与科学化的质量管理循环体系[7]。首都儿科研究所附属儿童医院（以下简称“我院”）将儿童早期预警评分结合PDCA 循环用于感染科门诊手足口病患儿的分诊与病情评估中，取得了不错的成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2020 年1 月至2021 年7 月我院感染科门诊收治的手足口病患儿为研究对象。纳入标准：符合国家卫生健康委员会《手足口病诊疗指南（2018 年版）》诊断标准[8]；年龄1 个月～14 岁。排除标准：①严重先天性疾病；②脑发育不良、心功能不全等；③发病前已经患有支气管炎或肺炎。共纳入患儿1256 例，采用随机数字表法分为观察组（628 例）和对照组（628 例）。对照组男431 例，女197 例；年龄3 个月～9 岁，平均（4.75±1.51）岁；患病时间2～8 d，平均（3.28±0.63）d。观察组男458 例，女170 例；年龄6 个月～11 岁，平均（4.52±1.33）岁；患病时间1～7 d，平均（3.16±0.54）d。两组基线相关资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。由于两组对病情轻重程度的评价方式不同，两组均行常规病情评估分诊。其中观察组轻症616 例、重症12 例；对照组轻症619 例、重症9 例。两组疾病严重程度分布比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。本研究经医学伦理会的认可与支持（伦理编号：RYS-89077），患儿家长知情同意。

1.2 干预方法

对照组患儿给予常规病情评估分诊与PDCA 循环模式干预，根据临床症状表现、家长口述和基础检查简单分为轻症和重症，轻症直接在感染科门诊接受治疗，重症联系传染病专科医院接受住院治疗。PDCA循环模式：①计划（Plan），由感染科门诊护士长和具有丰富临床经验的护师组成督查小组，制订督查标准和目标，制作病情评估督查表，内容包括患儿的姓名、性别、年龄、既往病史、临床症状、当前生命体征、心理状况等多种信息，制订诊疗流程与重症手足口病防治预案，参照重症手足口病诊断标准筛选患儿并入住ICU；②实施（Do），组织感染科门诊相关护理人员学习使用病情评估督查表的方法、感染科门诊手足口病诊疗流程及防治预案；③检查（Check），内容包括但不限于护理人员是否可以准确区分出轻症与重症并合理分诊等；④处理（Acition），首先是护理人员方面，加强新进护士培训力度，实行每天弹性排班制度，严格执行岗位排班与换班制度，同时加强督查力度，提高护士对督查标准的执行率，逐渐树立主动服务意识。其次是感染科门诊环境与设施等客观问题，可以在手足口病高发时间段强化感染科门诊环境，设立专门的标识并开设绿色通道，在显眼的地方树立手足口病健康知识宣教，提升家长对手足口病的认识度。

观察组加入儿童早期预警评分，方式如下：首先由感染科与护理部接受过相关专业培训的人员编制评分表，以实用性为原则，结合儿童早期预警评分编制适当修改，确保适用于手足口病患儿的分诊与病情评估。见表1[9-10]。然后对护理人员进行专业培训，加强对手足口病患儿的相关知识掌握，并考核通过后上岗；最后根据表1 与患儿基本信息进行病情评估，对应采取应对措施。见表2[11]。PDCA 循环模式干预与对照组相同。

表1 儿童早期预警评分表

表2 不同儿童早期预警评分患儿的应对措施

1.3 观察指标

分析观察组儿童早期预警评分，比较两组分诊与病情评估情况、治疗效果、并发症发生率及家长满意度。其中病情评估情况采用合理率进行统计，比较两组病情评估与患儿实际治疗结果的一致性，合理率=病情评估合理例数/总例数×100%；治疗效果比较两组患儿的总治疗时间、退热时间及皮疹、疱疹消退时间；并发症包括皮肤溃疡、肺炎、心肌炎和脑膜炎；家长满意度采用院内自制的满意度调查问卷，共20 项，内容包括病房环境、护理人员态度、护理质量等，每项1 分，≥12 分为非常满意，6～＜12 分为基本满意，＜6 分为不满意。统计两组总满意率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示。不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M（Q）]表示，采用秩和检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。等级资料采用Mann-Whitney U检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组儿童早期预警评分

观察组628 例患儿早期预警评分结果显示，0 分患儿457 例，占比72.77%；评分1～4 分患儿168 例，占比26.75%，评分为（2.17±0.96）分；评分≥5 分患儿3 例，占比0.48%，评分为（5.28±1.36）分。

2.2 两组分诊与病情评估情况比较

患儿治愈出院后统计病情评估结果合理率，观察组合理率为94.59%（594/628），对照组合理率为85.19%（535/628）。观察组合理率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.556，P=0.018）。

2.3 两组治疗效果比较

观察组总治疗时间、退热时间以及皮疹、疱疹消退时间短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗效果比较[d，M（Q）]

2.4 两组并发症发生率比较

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生率比较[例（%）]

2.5 两组家长满意度比较

观察组家长满意度高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表5 两组家长满意度比较[例（%）]

3 讨论

PDCA 循环模式包括制订计划、实施、发现问题并应对，应用于门诊分诊与病情评估中能够提高管理质量、工作效率与分诊合理率[12-13]。但有学者发现，重症手足口病临床表现复杂，在没有客观的病情评估与分诊依据情况下，常规方法可能存在分诊不准确的情况，即使加上PDCA 循环干预也可能护理不全面，因此在实际临床护理中还需要应用客观病情评估方法，确保及时发现潜在危重症患儿[14-16]。

本研究中，观察组加入了儿童早期预警评分，分析其应用优势如下：①能够及时发现危重症患儿，在入院第一时间评估病情并分诊，配合科学预防措施提高治疗效果。在孙倩莱等[17]研究中，手足口病患儿死亡率约为万分之四，从患病到死亡时间1～5 d，患病早期采取积极措施干预便能够降低死亡率。②能够显著提高医疗资源利用率。儿童手足口病高发期人力与物力短缺是常事，如果医疗资源无法科学合理分配，则会加剧资源短缺严重程度。儿童早期预警评分有助于优化医院医疗资源分配，减少资源浪费，大大提高医院应对手足口病高发期的能力[18-19]。③有助于提高护理人员其工作能力与效率。儿童早期预警评分具有简单、科学、容易操作等优点，护理人员可以依据评分表分诊，有针对性给予家长专业指导，进而提高门诊整体工作效率，为患儿及家长提供更为优质的护理服务[15，20-21]。④提高患儿及家长依从性和满意度。儿童早期预警评分能够充分利用就诊等待时间，对于病情较轻患儿家长则能够有效缓解其负性情绪，提高依从性[22-25]，对于病情较重的患儿则能够优先就诊，从心理上给予家长安慰，提高其满意度。相关研究也显示，儿童早期预警评分有助于门诊病情评估，能够提高患儿家长满意度，构建和谐护患关系[26-28]。

本研究结果显示，观察组分诊合理率更高，提示早期预警评分使得患儿病情评估更加准确，配合PDCA 循环管理后护理人员工作效率大大提升。比较两组总治疗时间、退热时间及皮疹、疱疹消退时间、并发症总发生率，观察组明显更低，可见早期预警评分结合PDCA 循环为患儿争取到最佳治疗时间，降低并发症发生率。观察组家长满意度更高提示早期预警评分结合PDCA 循环体现出门诊护理工作的规范与细致，主动服务意识也使家长感受更佳，加之入院后第一时间为患儿进行病情评估与分诊，也帮助家长及时了解患儿病情，减轻负性情绪，对护理工作更加满意并积极配合。