基于数据挖掘探析吕文良教授治疗慢性乙型肝炎的用药规律

强 睿 冯佳琪 吕文良

中国中医科学院广安门医院感染疾病科，北京 100053

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是因持续性感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）引起的慢性肝脏炎症疾病，是一种具有隐匿性、进展性及复杂性的传染病。我国是乙型肝炎的高发区，有CHB 患者2000 万～3000 万例[1]，CHB 是引起肝硬化、肝细胞癌的高危因素[2-3]，严重危害人民群众的身心健康。中医药治疗CHB 历史悠久，具有多靶点、多层次、多途径、整体论治的独特优势。现代药理研究证实，中药具有保肝降酶、抗肝脏炎症、抗氧化、抑制病毒、调控免疫等多种作用[4]，已成为临床治疗CHB 的重要手段。吕文良教授是中国中西医结合学会副会长兼秘书长，中华医学会常务理事，科技部肝病临床科研基地分中心负责人，国家中医药管理局“十二五”肝病重点专科负责人及学术带头人，国务院政府特殊津贴专家，首都中青年名中医，从事中医肝病临床、教学和科研工作近30 年，对CHB 有着全面、完整、系统的认识，逐渐形成了吕教授辨治CHB 的学术思想及诊治特色。本研究运用中医传承辅助平台（traditional Chinese medicine inheritance support system，TCMISS V2.5）软件将吕教授治疗CHB 的临床处方系统化、规范化、标准化、电子化并建立数据库，利用频数统计、关联规则分析、聚类分析、复杂系统熵聚类、熵层析聚类分析高级别数据挖掘方法，探索其用药规律，希冀为临床遣方用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 病例来源

选取2020 年1 月至2021 年7 月于中国中医科学院广安门医院感染疾病科吕教授专家门诊就诊的患者，诊断CHB 明确且临床病例真实完整有效。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》[5]，既往有乙型肝炎病史或乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）阳性超过6 个月，现HBsAg 和/或乙肝病毒脱氧核糖核酸（hepatitis B virus DNA，HBV-DNA）仍为阳性者，可诊断为慢性HBV 感染。

1.2.2 纳入标准 ①符合CHB 诊断标准；②年满18 周岁，性别不限；③有完整的中药处方。

1.2.3 排除标准 ①合并非HBV 嗜肝病毒感染的急慢性肝炎、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、遗传代谢性肝病、药物或毒物性肝炎、酒精性肝病；②重型肝炎；③腹部B 超/CT/MR 提示肝硬化；④妊娠或哺乳期妇女；⑤合并严重心血管、脑血管疾病，肾功能不全，造血系统等严重原发性疾病或精神病。

1.3 研究方法

1.3.1 分析软件 统计分析采用中国中医科学院中药研究所开发的TCMISS V2.5 软件。

1.3.2 数据采集与处理 收集中国中医科学院广安门医院感染疾病科吕教授专家门诊的CHB 患者病例共计116 例，将符合纳排标准的病例信息（患者基本信息、处方用药等）采用单人双机方式输入Excel 2010表格，并由另一人核对校正。处方中的中药名称，参照2020 版《中华人民共和国药典》[6]予以规范，如“麦门冬”规范为“麦冬”，“生芪”规范为“生黄芪”，“生地”规范为“生地黄”，“熟地”规范为“熟地黄”；对于因炮制方法导致的药物功效明显不同，保留炮制后的药物名称，如“生牡蛎”与“锻牡蛎”分别保留为“牡蛎”与“煅牡蛎”，“生白术”与“麸炒白术”分别保留为“白术”与“炒白术”。

1.3.3 数据录入与分析 将收集的116 首完整处方录入到TCMISS V2.5 软件“平台管理”模块的“方剂管理”中。处方录入完成后，由2 人单独对数据进行审核，如有争议则与第一作者商讨处理，为数据的完整性和准确性提供保障。利用软件“统计报表系统”及“数据分析系统”功能对数据进行分析统计，整理并归纳吕教授治疗CHB 的药物使用频次、性味归经、组方规律、核心组合和新候选处方。

2 结果

2.1 单药频次统计

本研究共纳入处方116 首，涉及中药153 味，累计使用总频次为2209 次。单药频次统计结果显示，有13 味中药使用频率＞50%，其中生黄芪使用频率＞95%。按照用药频次由高到低进行排序，见表1。

表1 使用频次排名前20 位的中药

2.2 药物归经统计

153 味中药共涉及十二经络，按照使用频次由高到低进行排序，依次为脾、胃、肺、肝经等。见图1。

图1 中药归经分布图

2.3 药物四气、五味统计

四气总使用频次达2134 次，其中使用最多的是寒性药物，占41.66%，其次是温性药物，占39.78%；五味总使用频次达3192 次，其中使用频次最高的是苦味药物，占37.24%，其次为甘味药，占31.86%。见图2～3。

图2 中药四气分布图

图3 中药五味分布图

2.4 基于关联规则的组方规律分析

应用平台中“数据分析”的“组方规律”分析功能，对录入数据进行预读后，设置支持度为70%，置信度为0.9，将频次排名前10 位的药物组合由高到低进行排序，见表2。选择置信度最高的10 条列入表3 中，并进行组方规则网络展示，见图4。

表2 处方中的药物组合（支持度70%，置信度0.9）

表3 处方中药物组合的关联规则（支持度70%，置信度0.9）

图4 组方规律网络展示（支持度70%，置信度0.9）

2.5 基于熵聚类的新方分析

2.5.1 核心组合分析 运用复杂系统熵聚类算法，设置相关度为8，惩罚度为2，挖掘潜在药物关系，可得到14 对核心组合，见表4。

2.5.2 新方组合分析 在表4 核心组合的基础上，进一步使用无监督熵层次聚类算法，演化出14 个候选新方组合，具体见表5、图5。

图5 新方组合网络展示图（相关度8，惩罚度2）

表4 基于复杂系统熵聚类分析的核心组合

表5 基于无监督熵层次聚类分析的新方组合

3 讨论

本研究借助TCMISS V2.5 软件对吕教授治疗CHB的用药规律进行数据挖掘。统计结果显示，吕教授治疗CHB 多选用益气健脾、兼疏肝木、清热燥湿解毒之品，其中生黄芪、黄芩、炒白术、防风、黄连、茯苓、焦山楂、炒杏仁、黄柏为9 味常用药物，亦是吕教授自拟经验方的主要组成药物，其常用药物组合均由9 味药物交替组合而成，配伍精炼，疗效显著。

药物频次统计结果提示，生黄芪在单味药中使用频次最高，与吕教授“治肝首治气”的理论相吻合，临证常作为方中君药使用，用量在9～60 g，既可大补元气，又健脾益中，兼取其托毒生肌之功，《本草求真》云：“黄芪为补气诸药之最。”《本草备要》载：“黄芪能温三焦，壮脾胃，生血生肌。”《本草汇言》曰：“祛风运毒之药也。”黄芪亦入肺经，助肺气下潜推动肝气升发，恢复肝肺的枢机功能，解除郁滞，且生黄芪无炙黄芪黏滞之性，甘补而不留湿，不与毒邪相纠结。实验研究证实[7]，黄芪多糖可直接提高HBsAg 特异性抗体水平和T 细胞增殖活性，发挥抗HBV 作用。研究发现[8]，黄芪甲苷能显著降低四氯化碳诱导的肝损伤小鼠血清中谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，并抑制小鼠肝组织中转化生长因子-β 的表达，表明黄芪甲苷可以有效改善肝损伤。研究报道[9]，黄芪多糖可以增加小鼠脾淋巴细胞中白细胞介素-2、γ-干扰素的表达，且能刺激T、B 淋巴细胞增殖，提示黄芪多糖可以同时提高小鼠的体液免疫及细胞免疫功能。炒白术性温不燥，气香不窜，可升可降，专入脾胃二经，《本草求真》云：“为脾脏补气第一要药也。”茯苓利水渗湿，健脾宁心，能补能利，利水而不伤正，除湿而不伤阴。炒白术、茯苓协生黄芪和中益气，顾护生机，斡旋中焦，又燥湿化浊，为绝湿绝痰之妙法。现代研究发现[10]，茯苓多糖能显著降低小鼠血清AST、ALT、MDA、白细胞介素-1β、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α 水平，且作用呈剂量依赖性。研究显示[11]，白术挥发油能够激活自噬通路和抗氧化通路，有效减轻乙酰氨基酚诱导的小鼠肝损伤。防风辛而能散，散而不燥，禀风木之气，入足厥阴肝经，其性与肝合，可疏散畅达肝木之怫郁。实验研究发现[12]，防风水提物和醇提物能显著降低小鼠血清ALT、AST 活性，降低肝匀浆MDA 水平，提高超氧化物歧化酶活性，表明防风提取物具有保肝作用，其作用机制可能与抗脂质过氧化有关。黄芩善清少阳相火及肝胆湿热，尤其是清中上焦的湿热，并退邪热[13]，《本草经疏》载：“黄芩，其性清肃，所以除邪；味苦所以燥湿；阴寒所以胜热，故主诸热。”黄连入中焦，不但治湿，亦可入肝经而清肝火，并可引诸药入肝经，使湿热毒邪从中焦而化[14]，《药性论》言：“镇肝去热毒。”黄柏性沉降专入下焦，以泻肾间伏火而坚阴，清利下焦湿热见长，给邪以出路，能起到下泄病势的作用[15]，不仅能治实火，还可以治虚火，《本草求真》云：“黄柏大泻肾火，及清膀胱湿邪。”吕教授认为HBV 具有湿热性质，氤氲难解，不易祛除，黄芩、黄连、黄柏之“三黄”味苦、气寒，上下俱清，三焦兼顾，苦寒直折，可截断毒邪内陷，使邪无所藏，则正气得伸，诸症皆可相应而愈。现代研究发现[16]，黄芩苷胶囊有抑制乙型肝炎表面相关抗原、降低ALT、阻断HBV-DNA 复制、保肝护肝等功效。研究报道[17]，黄芩苷能通过抑制核因子κB p65 的活化、抑制肝细胞凋亡等途径，调节尾静脉感染HBV 制备的乙型肝炎模型大鼠的肝脏功能。实验报道[18]，黄连在体内外都有明显的抗HBV 作用，并且大剂量的黄连能明显减轻肝脏组织受损程度并能提高巨噬细胞的吞噬功能。研究证实[19]，黄柏能减轻α-萘异硫氰酸酯诱导的肝炎小鼠肝组织中脂质过氧化指标的含量，具有保护肝细胞的作用。焦山楂味酸入肝，味甘入脾，酸乃肝之本味，既可作为肝脏引经药，养肝体之阴柔、疏肝用之阳刚，能收能涩，又可避免肝气过逆过亢[20]；甘乃脾之本味，焦山楂能入足太阴脾经，开胃生津，消积泄滞，补益气血，培固中州，并调和药性[21]。现代研究发现[22-23]，山楂黄酮类能保证肝脏及其细胞的活性，延缓或阻止肝组织病变。炒杏仁行血脉，利气机，消食化积，起补而不滞之功用，《长沙药解》 谓其：“杏仁疏利开通，破壅降逆……调理气分郁，无以易此。”研究报道[24]，苦杏仁苷可以缓解D-氨基半乳糖胺所致的小鼠肝损伤，具有保肝护肝作用。

归经频次统计显示，153 味药物主要归脾、胃、肺、肝经等，提示吕教授用药以脾胃为主，调肝为辅，治肺以理肝。从药物四气分析来看，药性以寒、温为主，显示吕教授的处方具有寒温并用的特点，泻火而不凉遏，苦寒而不伤中。寒性属阴，能清泻肝热，平抑肝阳，直折邪毒，清利湿浊。现代药理研究结果显示，寒性中药具有消炎、抗病毒、提高机体免疫力、抗癌等作用[25]。温性中药的大量应用亦是吕教授治疗CHB以脾胃为本思想的体现，叶天士言：“太阴湿土得阳始运。”《四圣心源》云：“脾以阴体而抱阳气，阳动则升。”脾属阴脏，依赖阳升则健，温性中药能维持脾气之推动、上升、四散的功能，亦有助于水湿的祛除，温能通行气血，还能缓解CHB 患者因情志失调，肝气郁结而引发的胁痛之症，体现了“温药和之”的治疗原则。从药物五味分析来看，以苦、甘味药物为主，苦为阴，有沉降之性，可泻火坚阴，燥湿健脾，药性偏“动”[26]；甘味“能补、能缓、能和”，有理虚、疗损、缓急、佐制、和中、调和药性之用，药性偏“静”[27]，《灵枢》言：“阴阳形气俱不足……可将以甘药。”苦、甘味药物合用体现了吕教授正邪兼顾、动静结合、刚柔相济的用药特点。

核心组合是新方得以生成的来源，本研究最终筛选提取药物核心组合14 对、衍生新方14 个，对临床治疗具有一定指导意义。新方分析显示，方1 中焦神曲焦能消食、香能醒脾，焦麦芽化滞消积、理气宽中，两药均具有甘温之性，入脾胃经，使脾胃之气不败，病难成形，煅牡蛎强肝解毒，虎杖利湿退黄，四药相须为用，适用于CHB 脾虚较甚者。方6 中熟地黄滋补肝肾，防风畅达肝木，达木疏土以复脾胃升降之机，炒白术、焦山楂两药顾护中州、化湿运脾，四药联合可在CHB稳定期使用，在治疗上以补益肝、脾、肾为主，并且结合疏、化、运。方8 中黄芩、黄连、黄柏之三黄组合是吕教授治疗CHB 常用的、最具代表性的药物组合之一，三黄合用清热燥湿解毒作用倍增，使湿热无以留滞，毒邪无以依附，多在HBV 复制活跃，热毒较明显时运用，湿热易入血煎熬，血耗成瘀，同时配合丝瓜络、三棱、丹参三药活血散瘀。吕教授认为随着乙型肝炎向肝硬化进展，肝病日久终累及肾，肾失气化，开合不利，水津失布，内聚胸腹，可出现多种病理变化。方10 中牛膝、覆盆子两药均有补益肝肾之功，生黄芪联合泽泻增强利水之力，四药组合多在乙型肝炎肝硬化失代偿期，肝肾亏虚合并腹水时运用。方12 中白花蛇舌草、炒王不留行、醋莪术、猫爪草、半枝莲五药均有活血消癥、软坚散结、解毒消肿之效，佐以莲子肉清心安神，六药相辅相成，是中医“治未病”思想的体现，可延缓或阻碍CHB 向肝硬化进展。挖掘核心组合和新方为CHB 的治疗提供了更加全面的辨治思路，但其临床价值，仍需辅以实践加以验证[28]。

综上，本研究提示吕教授以益气健脾、兼疏肝木、清利湿热、直折毒邪为CHB 的治疗大法，由于本病病机复杂，临床表现繁杂多样，单一证型极少，多为数证互见，临症应多法联用，并考虑患者症状和病期的动态变化，灵活加减用药。传统的治验总结方法存在非规范性和分散性的缺陷，难以满足当今需求，本研究基于TCMISS V2.5 系统，运用人工智能、网络可视化，客观地、多维度地、多层次地、可重复地对吕教授治疗CHB 的用药规律进行深入挖掘，与临床经验相互印证、相互补充，旨在为CHB 的遣方用药提供借鉴性参考。