同期或分期双侧全髋关节置换临床疗效及围手术期安全性综合比较Meta 分析

熊冰朗，林天烨，杨 鹏，徐景利，邹启昭，赖启忠，李子祺，何 伟，张庆文

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2.湛江市第一中医医院，广东 湛江 524000；3.广州中医药大学第三附属医院关节中心，广东 广州 510405）

全髋关节置换术被认为是21 世纪最成功的手术之一，因其能显著改变终末期髋关节疾病患者的活动功能与生活质量［1］。髋关节发育不良、类风湿性关节炎、股骨头坏死等疾病常累及双侧髋关节，需要行双侧全髋关节置换。但就同期还是分期手术依然存在争议，同期双侧髋关节置换由Jaffe［2］1971 年 首 次 提 出。部 分 研 究 认 为，因 为 只 需要麻醉一次，双侧全髋关节置换可以减少住院时间及住院总费用，且可以促进髋关节活动功能恢复以提高手术的有效率［3，4］。Guo 等［5］最新的一项回顾性研究也证明同期双侧全髋关节置换比分期双侧全髋关节置换有更低的术后并发症发生率，但术后输血率更高。而Tan 等［6］的研究则认为在术后90 d内，住院总费用及术后并发症发生率在两组之间无明显差异。虽然已有部分研究对同期全髋关节置换与分期全髋关节置换进行了评估比较，但这些研究大多是基于小样本数据的临床研究，所得结果偏倚风险较大，可信度不足。本研究利用Meta 分析方法对同期组与分期组的住院时间、住院费用、手术时间、总出血量、总输血量、术后髋关节Harris 评分、术后并发症发生率等方面进行对比以综合评估两者的临床疗效与安全性，最大程度克服既往单个研究存在样本量不足、评估指标欠缺等问题。所得结论为双侧全髋关节置换术手术方案的制定提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 检索方法及策略

通过3 位研究者独立检索PubMed，Embase，Cochrane Library 英文数据库及知网、万方、维普等中文知识库，时间设定为从建库到2021 年5 月，英文数据库检索方法为主题词加自由词，检索关键词有：Bilateral，Arthroplasty，Replacement，Hip、Arthroplasties，Replacement，Hip、Arthroplasty，Hip Replacement，Hip Prosthesis Implantation，Hip Prosthesis Implantations，Implantation，Hip Prosthesis，Implantations，Hip Prosthesis、Prosthesis Implantation，Hip，Prosthesis Implantations，Hip，Hip Replacement Arthroplasty，Replacement Arthroplasties，Hip，Replacement Arthroplasty，Hip，Arthroplasties，Hip Replacement、Hip Replacement Arthroplasties，Hip Replacement，Total、Replacement，Total Hip、Hip Replacements，Total、Replacements，Total Hip，Total Hip Replacements，Total Hip Replacement、Simultaneous、Staged，中文检索词包括：双侧髋关节置换、同期、分期。

1.2 文献纳入标准与排除标准

1.2.1文献纳入标准（1）研究类型为队列研究或者随机对照研究。（2）研究对象：因严重髋关节疾病需行双侧全髋关节置换的患者。（3）干预措施：同期组施行同期全髋关节置换，分期组施行分期全髋关节置换。（4）有效性及安全性评价指标：至少包含住院时间、住院费用、手术时间、出血量、输血量、髋关节Harris 评分、术后并发症发生率等其中一项指标。

1.2.2排除标准（1）动物实验。（2）全文无法获取的文献。（3）重复发表的文献、会议摘要、综述等文献。（4）未设置对照组，临床数据存在明显错误，无相关结局评价指标的文献。

1.3 文献筛选及文献质量评价

由2 位研究者根据纳入标准与排除标准对检索到的文献进行筛选，首先对检索到的文献进行去重。阅读文献题目与摘要，初步排除与研究目的明显不相关的文献，对初步符合要求的文献下载全文阅读，最终筛选出纳入文献。采用NOS 评分量表［28］对纳入的队列研究文献进行质量评价，总分为9 分，评价内容主要包括病例的选择、组间可比性以及结果评估方法的制定。评分超过5 分可认为文献质量较好，可纳入Meta 分析。对随机对照试验采用改良的Jadad 评分量表评价［29］，总分为7 分，大于3 分被定义为高质量文献纳入本次研究。

1.4 数据分析

本研究使用Review Manager 5.3 软件对纳入的文献数据进行meta 分析，因本研究纳入的数据中既存在计数资料又有计量资料，故根据数据类型计算WMD、OR值作为效应量，并计算所有效应量的95%可信区间（CI），以P＜0.05 代表差异具有统计学意义。进行I2检验以评估统计量的异质性，其中I2值为0%、25%、50%、75%时分别代表无异质性、低度异质性、中度异质性、高度异质性。当I2＜50%时，采用固定效应模型。当I2＞50%时，采用随机效应模型。当异质性较大时，则进行敏感性分析、亚组分析，或者通过改变效应量来评估异质性来源。

2 结果

2.1 文献检索的结果

通过制定的检索式共检索出1 092 篇文献：其中PubMed（360 篇），Embase（44 篇），Cochrane Library（46 篇），知网（187 篇），万方（256 篇），维普（199 篇）。将全部文献导入EndNote 软件，去除重复文献后，剩余文献570 篇。经2 位研究者仔细阅读文献题目及摘要，根据纳排标准筛选后，剩余文献64 篇。经阅读全文后，最终纳入符合要求文献22篇，实验组总人数2 046 人，对照组总人数1 369 人，见图1。

图1 文献检索与筛选流程图Fig 1 Flow chart of literature retrieval and screening

2.2 文献质量评价

共纳入20 篇回顾性队列研究，2 篇随机对照研究，见表1。根据NOS 评分，回顾性队列研究中，有5 篇［5，6，23-25］被 评 为8 分，5 篇［11，13，15，17，20］被 评 为7 分，10篇［7-10，12，14，16，18，19，21］被 评 为6 分。根 据 改 良 的Jadad 评分，随机对照研究中2 篇［22，26］文献都被评为4 分。

表1 纳入研究的基本特征Tab 1 Basic features of the included studies

续表

2.3 Meta 分析

2.3.1 住 院 时 间 共 纳 入14 篇［6-9，11-16，19，21，24，26］对 住院时间进行评价（同期组753 例，分期组710 例），因两组间存在明显异质性（I2=100%，P＜0.000 01），故采用随机效应模型，对两组数据进行比较后最后得出结论：差异具有统计学意义，同期组住院时间明显小于分期组（MD=-9.99，95%CI（-14.72，-5.26），P＜0.000 1），见图2。

图2 同期与分期双侧THA 手术住院总时间比较meta 分析Fig 2 Comparison of total length of hospital stay between simultaneous and staged bilateral THA

2.3.2 住院费用 在纳入的文献中，有7篇［6，8，11，13，15，16，19］文 献 对两组住院费用进行了比较（同期组：530 例，分期组458 例），meta 分析显示两组间异质性较大（I2=98%，P＜0.000 01），故采用随机效应模型，两组间对比示：差异具有统计学意义，同期组住院费用低于分期组（MD=-1.30，95%Cl（-1.73，-0.86），P＜0.000 01），见图3。

图3 同期与分期双侧THA 手术住院总费用比较meta 分析Fig 3 Comparison of total hospitalization costs of simultaneous and staged bilateral THA

2.3.3 手术时间 共15 篇［8，9，11-13，15-22，24，26］文献对两组间手术时间进行了比较（同期组669 例，分期组597组），因两组间存在异质性（I2=99%，P＜0.000 01），故采用随机效应模型。Meta 分析结果显示：两组间手术时间比较具有统计学意义，同期组手术时间小于 分 期 组（MD= - 27.08，95%CI（- 40.89，-13.26），P=0.000 1），见图4。

图4 同期与分期双侧THA 手术时间比较meta 分析Fig 4 Comparison of operative time between simultaneous and staged bilateral THA

2.3.4 总 出 血 量 共11 篇［7，8，10，12，13，16-18，20，22，26］文 献 对围手术期总出血量进行了比较（同期组558 例，分期组486 组），因异质性检验两组间存在明显异质性（I2=99%，P＜0.000 01），故采用随机效应模型。Meta分析结果显示：两组间总出血量具有统计学意义，同期组总出血量少于分期组（MD=-176.55，95%CI（-282.5，-70.60），P=0.001），见图5。

图5 同期与分期双侧THA 手术总出血量比较meta 分析Fig 5 Comparison of total bleeding volume between simultaneous and staged bilateral THA

2.3.5 总 输 血 量 纳 入 的 文 献 中 共 12篇［7，8，10，11，15-17，19，20，22，24，26］文献对 两组间围手 术 期总输血量进行了比较（同期组589 例，分期组481 组），因异质性检验两组间存在明显异质性（I2=67%，P=0.000 5），故采用随机效应模型。Meta 分析结果显示：两组间总输血量具有统计学意义，同期组手术总输血量大于分期组［MD=69.85，95%CI（40.48，99.22），P＜0.000 01］，见图6。

图6 同期与分期双侧THA 手术总输血量比较meta 分析Fig 6 Comparison of total blood transfusion volume between simultaneous and staged bilateral THA

2.3.6 术后髋关节Harris 评分 纳入的文献中共13篇［7-9，12，13，15，16，18-23］文 献 对 两 组 间 术 后 髋 关 节Harris 评分进行了比较（同期组583 例，分期组489 组），因异质性检验两组间存在明显异质性（I2=82%，P＜0.000 01），故采用随机效应模型。Meta 分析结果显示：两组间术后髋关节Harris 评分具有统计学意义，同期组术后髋关节Harris 评分高于分期组（MD=1.79，95%CI（0.8，2.79），P=0.000 4），见图7。

图7 同期与分期双侧THA 术后髋关节Harris 比较meta 分析Fig 7 Comparison of Harris score of hip joint after simultaneous and staged bilateral THA

2.3.7 术后并发症发生情况 纳入的文献中共15篇［5-9，11，13-15，18，20，22-25］文 献 对 两 组 间 术 后 并 发 症 发 生 情况进行了比较（同期组1 763 例，分期组1 057 组），异质性检验示两组间异质性较低（I2=42%，P=0.05），故采用固定效应模型。Meta 分析结果显示：两组间并发症发生率比较具有统计学意义，同期组术并发症发生率低于分期组（OR=0.73，95%CI（0.56，0.96），P＜0.05），见图8。

图8 同期与分期双侧THA 术后并发症发生情况比较meta 分析Fig 8 Comparison of postoperative complications between simultaneous and staged bilateral THA

2.4 敏感性分析

本研究对住院时间、住院总费用、手术时间、总出血量、术后髋关节Harris 等异质性较大的比较进行了敏感性分析，通过剔除部分文献或改变分析效应模型仍未对结果产生影响，故证实本研究所得出的结果仍具有可信性。

2.5 发表偏倚

本研究对术后并发症发生率进行了发表偏倚分析，结果显示纳入的文献基本对称分布于漏斗图的两侧，说明存在发表偏倚的风险较小，见图9。

图9 术后并发症发生率漏斗图Fig 9 Funnel plot of postoperative complications

3 讨论

有文献指出20%初次全髋关节置换的患者在5年内对侧也需行全髋关节置换［27］，许多终末期髋关节疾病需要接受双侧髋关节置换治疗。考虑到经济因素与快速康复的需要，同期双侧髋关节置换自提出开始就获得广泛关注。但其临床疗效与安全性 依 然 存 在 争 议。Taheriazam 等［25］在2019 年 的 一项研究认为同期组双侧髋关节置换较分期组并未增加术后并发症发生率，且术后髋关节活动功能无明显差异。而本研究在纳入了22 篇相关研究文献并进行Meta 分析后得出结论同期组较分期组术后并发症发生率更低，而术后髋关节功能恢复得更好。分期组术后并发症发生率较多的原因可能与患者二次手术后活动量相比同期组增大相关。Tan等［6］在回顾性分析了512 位双侧髋关节置换患者的临床数据后认为在住院总费用方面，同期组与分期组无明显差异，但同期组的住院时间较分期组更短。这与本研究的部分结论相吻合，本研究认为同期组住院时间较分期组更短，住院费用也更低，所以选择同期双侧髋关节置换更能减缓经济压力。这一差异可能来源于同期手术可以减少二次麻醉费用及相关常规检查费用，减少术前准备占用的住院时间。此外，本研究还得出结论同期双侧髋关节置换能缩短手术时间、减少手术出血量，但围手术期总输血量更多，这与Bhan 等［26］的研究结果相符，据此可知双侧同期髋关节置换术安全性较好。

本研究通过检索中英文多个数据库，严格制定标准纳入文献并对文献数据进行Meta 分析，对同期双侧髋关节与分期双侧髋关节置换在住院费用、手术安全性及临床疗效等多个方面进行了对比，最后得出结论：相比较分期双侧髋关节置换，同期双侧髋关节置换在减少住院时间、节省住院费用、缩短手术时间、减少手术出血量等方面有优势，且能提高术后髋关节功能恢复，减少术后并发症，但总输血量增多。由此可推测同期双侧髋关节置换临床疗效与安全性和分期双侧髋关节置换术相当，且在能缩短住院时间、减少住院总费用，在把握手术适应证及禁忌证的情况下，可选择同期双侧髋关节置换。

本研究存在的不足：（1）纳入的文献研究时间不一致，由于手术技术及物价水平的差异，对住院时间、住院总费用、手术时间等指标的分析产生影响。（2）纳入文献的异质性较大，异质性可能源于术者对手术的熟练程度不同、测量评价指标的方式不同、研究者主观差异。（3）本研究纳入的22 篇文献中，有20 篇为回顾性队列研究，缺少高质量的随机对照研究。（4）本研究相关结局指标随访时间存在差异，可能对研究结果产生影响。

综上所述，截止目前的研究成果，笔者认为同期双侧髋关节置换临床疗效与安全性和分期双侧髋关节置换术相当，且能缩短住院时间、减少住院总费用。但仍缺乏大样本随机对照试验来进一步提升纳入文献的质量。

作者贡献度说明：

熊冰朗：研究设计者，参与文献检索、筛选，数据分析，论文写作等工作。张庆文：通讯作者，研究方案及文章内容审校。林天烨：参与文献检索与筛选。杨鹏：参与数据处理。徐景利：给予软件技术指导。邹启昭、赖启忠：参与文献质量评估。李子祺、何伟：参与文章初稿的改正。