子痫前期和慢性高血压并发子痫前期的临床特点及母儿结局

戴鑫伟，朱利平，汪 云

(南京医科大学附属苏州医院/苏州市立医院产科，江苏 苏州 215002)

妊娠期高血压疾病史是女性发展为慢性高血压的独立危险因素[1]，可增高远期发生心脑血管意外的风险[2]。子痫前期是妊娠期高血压疾病的重要分类及严重状态，包括子痫前期(preeclampsia，PE)及慢性高血压并发子痫前期(preeclampsia superimposed on chronic hypertension，PSOCH)两类，发病率约为4.2%[3]，其是造成孕产妇和围产儿不良结局的重要因素，并成为孕产妇死亡的第3大原因[4]。妊娠合并慢性高血压(chronic hypertension，CH)的发病率为1%～2%[5]，是发生PE的独立危险因素[3]，其进展为PE的概率明显升高[5]。因此，探讨PE与PSOCH的关系具有重要临床意义。本文分析了347例PE、PSOCH和CH孕产妇及其围产儿的临床特点及母儿结局，以期为临床决策提供指导，现报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本文为回顾性研究。选取2018年1月至12月在苏州市立医院本部产科就诊并分娩的347例妊娠期高血压疾病孕产妇为研究对象，根据出院诊断分为：PE组、PSOCH组及CH组。纳入标准：①出院诊断分别符合PE、PSOCH和CH的诊断标准；②在苏州市立医院本部产科分娩，母儿临床资料完善。排除标准：出院诊断为“妊娠期高血压、子痫”，以及既往有心、肝、肾慢性病史者。

1.2 诊断标准

依据《妇产科学》(第9版)[6]的诊断标准。①PE：孕20周后出现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，伴尿蛋白≥0.3g/24h，或随机尿蛋白(+)；或虽无蛋白尿，但合并下列任何一项者，血小板减少(<100×109/L)、肝功能损害[血清丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)或天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)为正常值2倍以上(本院标准为ALT或AST>80IU/L)]、肾功能损害[血肌酐(Creatinine，Cr)>1.1mg/dL(即>97.25μmol/L)，或为正常值2倍以上]、肺水肿、新发中枢神经系统异常或视觉障碍。②PSOCH：慢性高血压患者孕前无蛋白尿，孕20周后出现蛋白尿；或孕前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加，或血压进一步升高，或出现血小板<100×109/L，或出现其他肝肾功能损害、肺水肿、神经系统异常或视觉障碍等严重表现。③CH：孕20周前收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg(除外滋养细胞疾病)，妊娠期无明显加重；或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。④严重高血压：收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg。⑤胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)：胎儿体重小于同孕龄第10百分位。

1.3 观察指标

①主要指标：孕产妇死亡率，围产儿死亡率。②次要指标：孕产妇严重高血压发生率、剖宫产率、疗病性引产率、器官损害情况，围产儿出生体重、窒息率、住院率、FGR发生率等。文中孕产妇肝肾功能指标选取住院期间最差值。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。非正态分布计量资料用中位数(四分位间距)[M(P25，P75)]表示，其中两组数据比较采用Mann-WhitneyU检验，三组数据比较采用Kruskal-Wallis检验(差异有统计学意义者采用Nemenyi检验进行两两比较)；计数资料以例数(百分率)[n(%)]表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组孕产妇的临床基线资料

在孕产妇中，PE组267例，PSOCH组49例，CH组31例；三组孕产妇死亡率均为0。PE组的年龄、孕前体质量指数(body mass index，BMI)均低于PSOCH和CH组，发病孕龄均晚于PSOCH和CH组，差异均有统计学意义(P<0.05)；PSOCH组的入院收缩压、舒张压均高于PE和CH组，差异均有统计学意义(P<0.05)；CH组的早产率、孕产妇住院费用均低于PE和PSOCH组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 各组围产儿的观察指标

在围产儿中，PE组297人、PSOCH组49人、CH组33人，双胎数分别为30人、0人、2人。PE组、PSOCH组、CH组的围产儿出生体重分别为[2 400.00(1 600.00，2 925.00)]g、[2 500.00(1 625.00，2 950.00)]g和[3 050.00(2 200.00，3 300.00)]g，PE组和PSOCH组均低于CH组，差异有统计学意义(χ2=8.831，P=0.012)。三组的围产儿死亡率、窒息率、住院率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；而PE组的FGR发生率分别高于PSOCH组和CH组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 各组孕产妇临床基线资料的比较[M(P25,P75),n(%)]Table 1 Comparison of clinical baseline data of pregnant women among the three groups[M(P25，P75)，n(%)]

表2 各组围产儿不良结局发生率的比较[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of adverse perinatal outcomes among the three groups[n(%)]

2.3 各组孕产妇的观察指标

在孕产妇中，PE组、PSOCH组和CH组的严重高血压发生率分别为1.50%(4/267)、0和0；剖宫产率分别为74.53%(199/267)、75.51%(37/49)和74.19%(23/31)；疗病性引产率分别为15.36%(41/267)、12.24%(6/49)和3.23%(1/31)。三组的严重高血压发生率、剖宫产率、疗病性引产率比较差异均无统计学意义(χ2值分别为0.317、0.250、3.549，P>0.05)。

三组的血清甘油三酯(triglycerides，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、AST、血清乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、尿酸、Cr、血清白蛋白浓度，以及低蛋白血症、胸腹水、超声心动图异常的发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)；PE组的入院24h尿蛋白定量高于PSOCH组(P<0.05)(由于CH组随机尿蛋白阴性，因此未常规测定入院24h尿蛋白定量)，见表3。

两两比较显示：

PE组的血清TG、TC水平均高于CH组；PE组的血清AST水平高于PSOCH组；PE组的LDH水平均高于PSOCH组和CH组，且PSOCH组高于CH组；PE组的血清尿酸水平均高于PSOCH组和CH组；PE组的血清Cr水平高于CH组；PE组的血清白蛋白浓度均低于PSOCH组和CH组；PE组的低蛋白血症发生率、胸腹水发生率均高于CH组；PSOCH组的超声心动图异常率均高于PE组和CH组；以上两两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 各组孕产妇器官受累情况的比较[M(P25,P75),n(%)]Table 3 Comparison of maternal organ damage among the three groups[M(P25，P75)，n(%)]

表4 各组孕产妇器官受累情况的两两比较Table 4 Pairwise comparison of maternal organ damage among the three groups

3 讨论

PE是造成围产期母儿不良结局的主要原因，且对孕产妇远期心血管、肾脏、代谢均有不良影响[7]。CH孕妇容易进展为PSOCH[8]，PSOCH的母儿并发症率和病死率明显高于CH者[9]。在孕早期胎盘形成过程中，CH可引起血管内皮损伤、子宫小动脉硬化、子宫螺旋动脉重铸不足和胎盘浅着床，遂并发PE。研究表明，多配体蛋白聚糖-1(syndecan-1)和胎盘生长因子(placental growth factor，PLGF)的下降，可作为CH进展为PSOCH的预测指标[10]。

3.1 PE的高危因素与预防

孕产妇年龄≥35岁、孕前BMI≥30kg/m2、慢性高血压均为PE发病的危险因素[11-12]。本研究显示，PSOCH组、CH组孕产妇的年龄和孕前BMI均高于PE组，分析原因为高龄和高BMI本身即为慢性高血压发生的危险因素[13]，而无慢性高血压病史的PE一般与滋养细胞侵袭异常、血管内皮细胞损伤有关。在临床实践中，美国妇产科医师协会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)建议[14]：孕妇具有任意一项PE高危因素(既往PE史、多胎妊娠、肾病、自身免疫性疾病、1或2型糖尿病、慢性高血压)，或超过一项中等危险因素(年龄≥35岁、孕前BMI≥30kg/m2、PE家族史、首次妊娠、或低社会经济地位等)，应在孕12～28周(孕16周前最佳)开始应用小剂量阿司匹林(81mg/d)预防PE，直至分娩。

3.2 PE肾损害的相关实验室检查分析

本研究显示，PE组入院24h尿蛋白定量明显高于PSOCH组，但PE组与PSOCH组的Cr水平差异并无统计学意义，提示24h尿蛋白定量虽可在一定程度上反映肾损害，但对损害程度预测价值有限。目前国际主流观念亦不再将尿蛋白作为重度PE终止妊娠的标准，而是作为肾功能受损的表现之一[15-16]。全身小血管痉挛、血管内皮损伤等因素引起肾小球滤过率及肾小管排泄功能下降，继而尿酸排出减少，故血清尿酸升高，提示肾功能下降、母儿结局恶化[17]，因此高尿酸水平可作为预测PE发生的指标[18]。本研究显示，PE组的血清尿酸水平均高于PSOCH和CH组，提示了尿酸水平与PE发生的关联性，应重视其临床价值。

3.3 PE与高脂血症的相关分析

本研究显示，PE组的血清TG和TC水平均高于CH组，提示高血脂与PE的发生有关。TG和TC均为PE的独立危险因素，且血脂水平越高越容易发生重度PE，原因可能是血脂代谢异常引起了血管内皮细胞损伤及功能障碍，使滋养细胞活性下降，胎盘植入异常[19]。有研究显示，孕晚期TG≥3.528mmol/L可预测PE的发生；孕早、孕中期TG联合BMI预测PE的灵敏度为58.0%，特异度为89.9%；孕晚期TC联合BMI预测PE的灵敏度为56.3%，特异度为90.5%[20]。

3.4 PE和PSOCH的靶器官损害侧重分析

本研究显示，PE组的血清AST、LDH水平均高于PSOCH组，说明PE组肝损害程度更重。当PE发生时，急剧的全身小动脉痉挛引起肝细胞缺血、坏死，细胞膜被破坏，ALT、AST及LDH即可大量入血。LDH>800IU/L预示产妇病情更重，围生期死亡率更高；LDH>600IU/L时，围产儿不良结局发生率也更高[21]，需加强警惕。另外，本研究显示，PSOCH组的超声心动图异常率均高于PE组和CH组，提示慢性高血压对心脏损伤更具持续性和严重性。长期血压升高可导致心肌细胞体积增大、间质增生，左心室体积、重量增加，引起心脏重构，尤其是左心室向心性肥厚，故患者发生PE及其并发症的几率升高[22]。当患者由CH进展为PSOCH时，全身中、小动脉痉挛，冠状动脉受累将直接导致心肌细胞供血、供氧及左室射血分数下降[23]，引起心力衰竭、心律失常、围生期心肌病等严重并发症[24]。因此，通过对CH孕产妇的规范化管理降低心脏重构和PE发生率尤为重要。

综上所述，PE的肝、肾功能损害程度高于PSOCH，而PSOCH患者发病更早、心脏损害程度更重。因此应通过早发现、早干预、加强监测和规范治疗降低PE的发生率，改善妊娠期高血压疾病孕产妇的母儿结局。