成都市基层医院孤独症谱系障碍早期筛查技能培训效果的多中心研究

杨文旭，乐 郊，章 岚*，张 颖，杨 萍，赵春霞，杜春华，何君妮，曹艳梅，尚 佳，李 莉，刘 燕0，吴胜兰，李 霞，陈秀锦，兰 海，李 华，孔 翔，李恒莉，米德芳，赵 杰，聂 扬0，高金秀，李 灵

（1.电子科技大学医学院附属妇女儿童医院·成都市妇女儿童中心医院，四川 成都 611731；2.成都市金牛区妇幼保健院，四川 成都 610081；3.成都市新都区妇幼保健院，四川 成都 610599；4.成都市天府新区华阳社区卫生服务中心，四川 成都 611237；5.成都市龙泉驿区妇幼保健院，四川 成都 610199；6.成都市武侯区妇幼保健院，四川 成都 610047；7.大邑县妇幼保健院，四川 成都 611330；8.成都市成华区妇幼保健院，四川 成都 610056；9.成都市温江区妇幼保健院，四川 成都 611130；10.金堂县妇幼保健院，四川 成都 610499；11.成都市锦江区妇幼保健院，四川 成都 610066；12.成都市双流区妇幼保健院，四川 成都 610299；13.简阳市妇幼保健院，四川 成都 641401；14.彭州市妇幼保健院，四川 成都 611930；15.成都市青白江区妇幼保健院，四川 成都 610399；16.邛崃市妇幼保健计划生育服务中心，四川 成都 611530；17.蒲江县妇幼保健院，四川 成都 611631；18.都江堰市妇幼保健院，四川 成都 611830；19.成都市郫都区妇幼保健院，四川 成都 611730；20.崇州市妇幼保健院，四川 成都 611230；21.成都市新津区妇幼保健计划生育服务中心，四川 成都 611430；22.广安市广安区妇幼保健计划生育服务中心，四川 广安 638000*通信作者：章 岚，E-mail：893279990@qq.com）

孤独症谱系障碍（Autism Spectrum Disorder，ASD）是一种在儿童早期发病的神经发育性疾病，患儿主要表现为长期的社会交往困难以及重复刻板的兴趣或行为［1］。近年来，ASD患病率逐年升高［1］。2018年-2020年，包括我国在内的部分亚洲国家ASD患病率为7‰～10‰［2-5］。ASD语言智力致残率在我国6岁以下儿童残疾中居首位，且康复教育成本高昂［6-7］。目前，ASD患儿的平均诊断年龄为4.5岁［1］，早期干预可以很大程度上改善其认知、语言及社会适应能力［8-9］，而早期干预的基础则是对ASD患儿的尽早识别和诊断。

我国于2013年发布了《0-6岁儿童残疾筛查工作规范（试行）》［10］，但在实施过程中，基层医院医护人员对筛查工具使用的规范性较差、筛查结果反馈不及时等，可能导致ASD筛查工作的实施效果不佳［11-12］。Li等［13］进行了一项为期4年的ASD早期筛查模式改良研究，结果表明，改良的筛查模式可将ASD平均诊断年龄缩短近一年，在儿童早期即可对ASD进行有效识别和诊断，从而实现早期干预。既往研究显示，对基层医院儿科医生进行ASD筛查的相关培训，有助于其更有效地实施ASD早期筛查［14-19］。基于此，本研究对成都市基层医院儿保科医护人员进行ASD相关疾病知识以及筛查工具使用方法的培训，了解此类培训对提高基层医院相关人员ASD早期筛查能力的效果，以期尽早对ASD患儿进行有针对性的干预。

1 对象与方法

1.1 对象

于2020年9月，按成都市行政区地域分布，纳入成都市各县（市、区）共20家基层医院儿保科医护人员为研究对象，包括成都市新都区妇幼保健院、成都市龙泉驿区妇幼保健院、成都市天府新区华阳社区卫生服务中心、成都市锦江区妇幼保健院、成都市金牛区妇幼保健院、成都市双流区妇幼保健院、简阳市妇幼保健院、成都市温江区妇幼保健院、成都市武侯区妇幼保健院、成都市青白江区妇幼保健院、大邑县妇幼保健院、彭州市妇幼保健院、成都市成华区妇幼保健院、崇州市妇幼保健院、成都市郫都区妇幼保健院、都江堰市妇幼保健院、邛崃市妇幼保健计划生育服务中心、蒲江县妇幼保健院、成都市新津区妇幼保健计划生育服务中心以及金堂县妇幼保健院。医护人员共399人，其中医生167人，护士232人。

1.2 培训方案与过程

于2020年9月，对基层医院儿保科医护人员进行ASD早期筛查技能培训。培训内容如下：①ASD相关的基础知识；②常用筛查工具的使用，包括儿童心理行为发育问题预警征象（Warning Signs Checklist，WSC）［20］、孤独症筛查量表（Checklist for Autism in Toddlers-23，CHAT23）［21］以及孤独症行为量表（Autism Behavior Checklist，ABC）［22］；③常用诊断工具孤独症诊断观察量表（Autism Diagnostic Observation Schedule，ADOS）的使用［23］；④基层医院对筛查可疑阳性患儿的转诊流程以及与其家长的沟通技巧；⑤对筛查阳性患儿诊断疾病鉴别，包括ASD和非ASD（包括全面发育迟缓、语言发育迟缓、社交障碍等）。

由获得ADOS评估资质、具有丰富ASD临床诊疗及科研经验的医师团队进行授课。培训采用线下线上相结合的方式：受疫情影响，基层医院选派1～3人参加线下培训，线下培训共计4学时；常用筛查工具及培训课件可通过线上方式进行学习。

培训完成后，采取培训-质控-反馈-序贯培训模式，即在筛查过程中对各基层医院完成的相关筛查问卷进行质量控制，以线上和线下相结合的方式抽查其对筛查问卷的操作流程，并将最终诊断结果反馈给基层医院。此外，连续开展3次继续教育培训班，内容涵盖对心理行为发育异常儿童的筛查与诊治、ASD常用筛查工具的应用技巧以及高危患儿随访中的神经行为评估方法等。

1.3 培训效果评定与资料收集

将2020年3月-9月作为培训前的时间段，2020年10月-2021年5月作为培训后的时间段。在培训前后，进行儿保的儿童均接受WSC、CHAT23和ABC筛查，若存在一种及以上量表筛查阳性者，则转诊至成都市具有ASD诊断资质的三甲医院。再由经验丰富的儿保医生进行电话随访，记录转诊患儿的诊断结果及诊断年龄。于培训前和培训后，收集各基层医院转诊的疑似ASD患儿人数、ASD确诊人数以及ASD患儿的平均诊断年龄。同时，收集各基层医院及儿保科医护人员基本情况，包括专职医护人员的数量、人员进修情况及文章发表数量。

1.4 统计方法

2 结 果

2.1 基层医院及医护人员基本情况

20家基层医院医生均有专职儿保科医护人员，其中医生167人，护士232人。医生受教育程度：硕士及以上16人（9.58%），本科135人（80.84%），专科16人（9.58%）。护士受教育程度：本科117人（50.43%），专科115人（49.57%）。基层医院基本情况见表1。

表1 基层医院基本情况Table 1 Basic information of the primary care hospitals

2.2 培训前后疑似ASD患儿转诊人数和确诊ASD人数比较

疑似ASD患儿转诊人数方面，培训后，各基层医院转诊人数均多于培训前，差异有统计学意义［（16.65±11.60）人vs.（3.40±2.23）人，t=5.431，P＜0.01］。培训前，转诊患儿中男生63例，女生5例（男女性别比为=12.6∶1）；培训后，男生260例，女生73例（男女性别比为=3.6∶1）。培训后，各基层医院转诊人数均较培训前增加，其中，增加人数≥20例的医院有4家，增加人数10～20例8家，增加人数＜10例8家。

确诊ASD人数方面，培训后，各基层医院转诊的ASD确诊人数均多于培训前，差异有统计学意义［（6.85±4.93）人vs.（2.45±1.67）人，t=4.171，P＜0.01］。培训前，确诊ASD患儿中男生44例，女生5例（男女性别比为8.8∶1）；培训后，男生111例，女生26例（男女性别比为4.3∶1）。培训后，有18家基层医院转诊的确诊ASD人数增加，其中，≥10例的医院有2家，5～10例有4家，＜5例有12家。见表2。

2.3 培训前后ASD患儿平均诊断年龄比较

ASD患儿平均诊断年龄方面，培训后，ASD患儿的平均诊断年龄小于培训前，差异有统计学意义［（34.95±11.67）月 vs.（42.2±14.64）月，t=-2.553，P=0.019］。见表2。

表2 培训前后疑似ASD患儿转诊人数、ASD确诊人数以及ASD患儿诊断年龄Table 2 The number of referral，confirmed ASD and average diagnostic age of children with ASD before and after training

3 讨 论

本研究是成都市首次评估基层医院儿保科医护人员对ASD早期筛查实施能力的多中心研究。结果表明，对基层医院儿保科医护人员进行ASD早期筛查技能培训后，基层医院向上级医院转诊的疑似ASD患儿和确诊ASD患儿数量均增加（P均＜0.01），转诊后确诊ASD患儿的平均年龄也较培训前更小（P＜0.05）。提示对基层医院儿保科医护人员进行ASD早期筛查技能培训，可能有助于提高其对ASD的早期识别及筛查能力。既往研究表明，在ASD患儿中，仅9.51%的儿童的异常行为是被家人观察并发现的［24］，因此，ASD的早期识别在很大程度上仍依赖于基层医院的儿保科医护人员。在本研究中，对基层医院相关工作人员进行培训后，医护人员进一步掌握了ASD基础知识，并熟练使用筛查工具，对疑似ASD患儿的异常表现更敏感，故向上级医院转诊的疑似ASD患儿人数增加。

有研究显示，在有异常行为表现的ASD患儿中，70.73%的患儿诊断年龄超过2岁，平均诊断年龄为4.36 岁［24］。Wang等［25］研究表明，从基层医院转诊至上级医院的患儿，其症状往往更明显，多为中重度，且存在对轻度或智力正常的ASD患儿的漏诊情况，进而延误了ASD的确诊，影响其治疗。在本研究中，基层医院儿保科医护人员接受相关培训后，向上级医院转诊的确诊ASD患儿的年龄较培训前更小，与既往研究结果一致［13］。对基层医院相关人员进行培训，不仅可以对ASD患儿进行早期诊断，也有助于规范基层医院的筛查实施过程［16］。美国儿科学会于2006年就建议在儿童发育关键时期（9、18和24月龄）使用ASD筛查工具进行常规筛查，2020年更新的指南更是强调了ASD早期筛查的重要性［26］。Mazurek等［16］于 2021年对美国 13个州共94家基层医院的医护人员进行调查，结果显示，51%的基层医生使用标准化筛查工具对18月龄的健康儿童进行ASD筛查，41%的基层医生对24月龄的健康儿童进行ASD筛查。提示：对基层医院医生进行ASD筛查工具使用的培训，有助于临床ASD筛查工作的有效开展。

目前，我国基层医院专病知识培训的方式主要是短期培训，但短期密集培训对提高基层医院医护人员相关工作能力的效果可能较有限［27］。有研究显示［27］，接受短期培训后，近半数的基层医院医护人员在ASD筛查工作中能熟练应用常规筛查量表，且对ASD患儿语言和典型行为特征的认识提高；但对于未参加短期培训的人员而言，其对ASD早期筛查的意识可能较欠缺。因此，在短期培训结束后，仍需要多次序贯培训和质量控制，以帮助医护人员巩固培训内容，进而保证培训质量［18］。本研究采用培训-质控-反馈-序贯的培训模式，即在短期培训后，通过线上视频操作反馈和线下现场抽查等方法，定期反馈筛查阳性患儿的诊断结果。在培训后开展的3次继续教育培训班，主要内容是对心理行为发育异常儿童的筛查及诊治，并对前期培训内容进行了重复，帮助基层医院医护人员多次序贯学习ASD相关知识，提高其对轻中度ASD的辨别能力，并促进其对相关筛查工具的熟练应用。

综上所述，在基层医院开展ASD早期筛查技能培训，可能有助于提高医护人员对ASD的早期筛查能力。本研究的局限性在于：样本量较小，取样仅限于成都市的20家基层医院，且未在培训前后对医护人员进行相关考核。在未来的研究中，应该纳入更多的基层医院，并对参培人员进行考核，以探讨ASD早期筛查技能培训对提高基层医院医护人员ASD早期筛查能力的确切效果。