伴失眠的抑郁症患者睡眠认知特征及其对睡眠质量的影响

孟繁强，杨丽娟，张居易，李占江

（首都医科大学附属北京安定医院，国家精神心理疾病临床医学研究中心，北京市精神疾病诊断与治疗重点实验室，北京 100088*通信作者：杨丽娟，E-mail：1058669692@qq.com）

失眠在抑郁症患者中非常普遍，数据显示，至少三分之二的抑郁症患者存在失眠问题［1］。50%以上的抑郁症患者在接受系统抗抑郁治疗后仍残留失眠症状［2］，且残留症状与认知功能损害有关［3］。失眠常作为抑郁发作的前驱症状，并可能增加抑郁症复发风险，甚至导致自杀倾向［2，4］。越来越多的研究提示，失眠可能是抑郁症发病、进展及复发的危险因素［5-7］。《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）和睡眠障碍国际分类第三版（International Classification of Sleep Disorders，third edition，ICSD-3）均删除了原发性失眠的诊断，改为失眠障碍［8］，表明不再力图寻找共患疾病之间的因果关系，提示在治疗精神疾病的同时要重视对失眠的治疗。有研究表明，患者对睡眠的不合理信念是独立的，并不简单的是一般负性信念的子集，抑郁症状的严重程度并不代表其对睡眠不合理信念的水平［9-10］。Carney等［11］研究显示，针对抑郁症的认知行为治疗（Cognitive behavioral therapy，CBT）并未改变患者对睡眠的不合理信念。抑郁症患者存在大量负性认知以及对睡眠的不合理信念［12-13］，这些非适应性信念是失眠认知行为治疗（Cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）的重要靶点。因此，本研究探讨伴失眠的抑郁症患者对睡眠的信念与态度，并分析其对睡眠质量的影响，以期为CBT-I在此类患者中的运用提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入在首都医科大学附属北京安定医院门诊就诊及住院治疗的患者为研究对象：于2015年10月-2016年3月纳入原发性失眠患者，于2019年1月-8月纳入伴失眠的抑郁症患者。于2015年10月-2016年1月从社会上招募健康对照组。

原发性失眠患者入组标准：①符合《精神障碍诊断与统计手册（第4版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fourth edition，DSM-IV）原发性失眠症诊断标准；②匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）评分＞7分；③年龄18～60岁；④初中及以上受教育程度。排除标准：①合并脑器质性疾病或其他严重躯体疾病者；②有睡眠节律异常、嗜睡或睡眠呼吸阻塞综合征等其他睡眠障碍者；③有冲动、伤人或自伤等行为者。伴失眠的抑郁症患者入组标准：①符合DSM-IV重性抑郁障碍诊断标准；②PSQI评分＞7分；③年龄18～60岁；④初中及以上受教育程度。排除标准：同原发性失眠组。健康对照组入组标准：①无入睡困难、睡眠维持困难、睡眠质量差或早醒等主诉；②PSQI评分≤7分；③年龄18～60岁；④初中及以上受教育程度。排除标准：①合并影响睡眠的躯体疾病或精神疾病者；②有精神疾病病史者；③近期经历重大生活事件或精神刺激者；④精神疾病家族史阳性。符合入组标准且不符合排除标准的伴失眠的抑郁症患者61例、原发性失眠患者62例、健康对照组64例［14］。所有研究对象均签署知情同意书。本研究经北京安定医院伦理委员会审查批准［批号：（2015）科研第（141号）］。

1.2 评定工具

采用自制调查表收集被试的社会人口学资料，包括年龄、性别、受教育年限和婚姻状况；同时收集伴失眠的抑郁症患者和原发性失眠患者的临床资料，包括病程、服药情况及家族史等。

采用睡眠功能失调信念和态度量表（Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale，DBAS）评定个体对睡眠的认知。DBAS由Morin等编制，本研究应用的是徐波等［15］的中文修订版，修订的问卷具有良好的信效度，Cronbach’sα系数为0.827。DBAS共24个条目，包括5个因子：①对失眠后果的灾难化解释；②对睡眠的预测与控制；③对服用药物的错误认知；④对睡眠期望的歪曲信念；⑤改善睡眠方法的错误信念。采用1～5分5级评分，DBAS总评分越低，表明对睡眠的不合理信念情况越严重。

采用PSQI评定睡眠质量。PSQI共18个条目，包括7个因子：睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能。采用0～3分4级评分，总评分范围0～21分。PSQI评分越高，表明睡眠质量越差［16］。

采用汉密尔顿抑郁量表17项版（Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17）评定患者抑郁症状严重程度。HAMD-17大部分条目采用0～4分5级评分，少部分条目采用0～2分3级评分，总评分≤7分为无抑郁，7＜总评分≤17分为轻度抑郁，17＜总评分≤24分为中度抑郁，＞24分为重度抑郁［17］。

1.3 评定方法

三组被试均接受DBAS和PSQI评定，伴失眠的抑郁症患者同时接受HAMD-17评定。HAMD-17为他评量表，由3名经过量表一致性培训的主治医师进行评定，组内相关系数（ICC）为0.857。DBAS及PSQI为自评问卷，由患者自行填写。三个量表的评定耗时约30 min。量表评定在心理测评室进行，主试采用统一指导语，若被试对题项存疑，主试可予以中性释疑。被试填写完成后当场回收答卷。剔除标准：①漏答题项数目≥3个；②作答选项存在明显的规律性。

1.4 统计方法

采用EpiData 3.1录入数据，采用SPSS 25.0进行统计分析。三组被试的年龄和受教育年限比较采用单因素方差分析，性别和婚姻状况比较采用χ2检验。三组DBAS和PSQI评分比较采用协变量方差分析，并使用LSD法进行事后检验。采用多元线性回归分析探讨伴失眠的抑郁症患者PSQI评分的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 三组被试一般资料及患者组临床资料

伴失眠的抑郁症组、原发性失眠组和对照组的年龄、婚姻状况和居住地差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。

伴失眠的抑郁症组HAMD-17评分为（16.93±3.70）分；服用一种或多种精神科药物，包括抗抑郁药、镇静催眠药、心境稳定剂或非典型抗精神病药物；精神疾病家族史阳性者7例。原发性失眠组服用一种或多种镇静催眠药；精神疾病家族史阳性者2例。见表1。

表1 三组被试一般资料及患者组临床资料比较Table 1 Demographic data of three groups and clinical data of patient groups

2.2 三组被试PSQI评分比较

将年龄作为协变量，运用协方差分析，比较三组PSQI评分。三组被试PSQI各因子评分及总评分差异均有统计学意义（F=41.823～230.184，P均＜0.01）。

两两比较结果显示，伴失眠的抑郁症组与原发性失眠组PSQI各因子评分及总评分均高于对照组，差异均有统计学意义（t=5.524～18.932，t=5.413～18.610，P均＜0.01）；伴失眠的抑郁症组PSQI睡眠障碍、催眠药物、日间功能因子评分及总评分均高于原发性失眠组，差异均有统计学意义（t=0.432～2.591，P均＜0.01）。见表2。

表2 伴失眠的抑郁症组、原发性失眠组及对照组PSQI评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of PSQI scores among depression group with insomnia，primary insomnia group and control group

表2 伴失眠的抑郁症组、原发性失眠组及对照组PSQI评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of PSQI scores among depression group with insomnia，primary insomnia group and control group

注：PSQI，匹兹堡睡眠质量指数量表；F、P，三组之间比较；t1、P1，伴失眠的抑郁症组与对照组比较；t2、P2，原发性失眠组与对照组比较；t3、P3，伴失眠的抑郁症组与原发性失眠组比较

PSQI评分总评分14.16±3.69 12.66±3.92 2.98±1.28 230.184＜0.010 18.932＜0.010 18.610＜0.010 0.432＜0.010组 别睡眠质量2.07±0.66 2.31±0.62 0.75±0.44 121.294＜0.010 15.689＜0.010 15.882＜0.010-0.281 0.118伴失眠的抑郁症组（n=61）原发性失眠组（n=62）对照组（n=64）F P t1 P1 t2 P2 t3 P3入睡时间2.38±0.76 2.45±0.72 0.53±0.71 131.213＜0.010 11.000＜0.010 13.332＜0.010-2.322 1.000睡眠时间1.70±1.20 1.73±1.00 0.09±0.29 61.678＜0.010 9.213＜0.010 10.334＜0.010-1.052 1.000睡眠效率1.93±1.22 1.84±1.15 0.09±0.29 64.562＜0.010 9.989＜0.010 9.968＜0.010 0.084 0.767睡眠障碍1.87±0.67 1.60±0.59 1.00±0.18 41.823＜0.010 5.524＜0.010 7.020＜0.010 1.412＜0.010催眠药物2.21±1.27 1.42±1.39 0.02±0.13 62.443＜0.010 9.542＜0.010 7.202＜0.010 2.375＜0.010日间功能1.93±0.89 1.32±0.99 0.50±0.62 46.419＜0.010 7.978＜0.010 5.413＜0.010 2.591＜0.010

2.3 三组被试DBAS评分比较

将年龄作为协变量，运用协方差分析，比较三组被试DBAS评分。三组被试对失眠后果的灾难化解释、对服用药物的错误认知、对睡眠期望的歪曲信念因子评分及DBAS总评分差异均有统计学意义（F=8.790～21.450，P均＜0.01）。

两两比较结果显示，伴失眠的抑郁症组与原发性失眠组对失眠后果的灾难化解释、对服用药物的错误认知、对睡眠期望的歪曲信念因子评分及DBAS总评分均低于对照组（t=-5.561～-3.423，t=-6.138～-0.322，P均＜0.01）。见表3。

表3 伴失眠的抑郁症组、原发性失眠组及对照组DBAS评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of DBAS scores among depression group with insomnia，primary insomnia group and control group

表3 伴失眠的抑郁症组、原发性失眠组及对照组DBAS评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of DBAS scores among depression group with insomnia，primary insomnia group and control group

注：DBAS，睡眠功能失调信念和态度量表；F、P，三组之间比较；t1、P1，伴失眠的抑郁症组与对照组比较；t2、P2，原发性失眠组与对照组比较；t3、P3，伴失眠的抑郁症组与原发性失眠组比较

DBAS评分组 别总评分66.43±9.77 65.27±10.56 75.86±9.93 16.160＜0.010-5.561＜0.010-5.791＜0.010 0.023 1.000伴失眠的抑郁症组（n=61）原发性失眠组（n=62）对照组（n=64）F P t1 P1 t2 P2 t3 P3对失眠后果的灾难化解释20.85±4.84 21.37±4.65 25.14±5.19 13.300＜0.010-3.423＜0.010-0.322＜0.010 1.091 1.000对睡眠的预测与控制21.85±4.00 20.66±4.24 22.64±3.34 1.450 0.057-3.052 1.000-2.861 0.308-0.192 0.654对服用药物的错误认知9.54±2.24 9.50±2.45 11.34±2.31 8.790＜0.010-5.301＜0.010-3.964＜0.010-1.344 1.000对睡眠期望的歪曲信念6.57±1.99 6.13±1.98 8.47±2.15 21.450＜0.010-5.392＜0.010-6.138＜0.010 0.726 0.743改善睡眠方法的错误信念7.61±1.92 7.61±2.21 8.27±2.05 1.630 0.122-2.364 0.313-1.682 0.414-0.681 1.000

2.4 伴失眠的抑郁症患者PSQI评分的影响因素

以伴失眠的抑郁症患者PSQI总评分作为因变量，将年龄、受教育年限、HAMD-17总评分、DBAS的五个因子评分作为自变量，进行多元线性回归分析。结果表明，DBAS中对睡眠的预测与控制因子及年龄是伴失眠的抑郁症患者PSQI评分的影响因素（B=-0.100、-0.279，P＜0.05或0.01），建立的多元线性回归方程有统计学意义（F=14.095，P＜0.05），决定系数R2=0.327。多元线性回归方程：Y=16.229-0.100X1-0.279X2（X1为年龄，X2为 DBAS 中睡眠预测与控制因子评分，X的系数为偏回归系数）。见表4。

表4 伴失眠的抑郁症患者PSQI评分的多元线性回归分析Table 4 Multiple linear regression analysis of PSQI scores in depression group with insomnia

3 讨 论

本研究显示，伴失眠的抑郁症组PSQI睡眠障碍因子评分及总评分均高于原发性失眠组，提示伴失眠的抑郁症患者比原发性失眠患者的睡眠质量更差。抑郁症患者睡眠质量差可能与抑郁症本身的症状有关，由于患者白天活动减少，卧床时间增加，在床上过多的思维反刍等，这些不良睡眠习惯均可能影响睡眠质量。根据Spielman等［18］提出的失眠的3P模型，抑郁症本身可能是急性失眠的诱发因素，而不良睡眠习惯及认知则作为失眠的维持因素使失眠慢性化。另外，抑郁症伴随的躯体症状以及抗抑郁药的使用都可能影响患者的睡眠质量［19-20］。有研究表明，抑郁症的发作次数也与睡眠质量有关，既往发作次数多的抑郁症患者有更严重的睡眠连续性障碍［21］。

本研究中，伴失眠的抑郁症患者PSQI日间功能因子评分高于原发性失眠组，提示伴失眠的抑郁症患者可能存在更严重的日间功能损害，可能与抑郁症本身以及抗抑郁药或镇静催眠药物的使用有关［22］。这一结果也与临床经验相符：动力不足、兴趣减退本身就是抑郁症的核心症状。对于伴失眠的抑郁症患者而言，催眠药物使用的问题，可能与目前临床上更习惯性地使用药物改善睡眠质量有关。而原发性失眠患者往往更担心药物治疗可能存在的依赖性或其他潜在副作用，转而寻求其他非药物治疗方法以改善睡眠质量。

本研究表明，伴失眠的抑郁症患者与原发性失眠患者的DBAS总评分均低于对照组，但两组差异无统计学意义，提示与正常人相比，伴失眠的抑郁症患者和原发性失眠患者均存在对睡眠的不合理信念与态度，且二者对睡眠的信念与态度接近，与匡倩等［23］、汤淼等［24］研究结果一致。说明抑郁症状本身可能并未加重患者对睡眠的不合理认知。既往研究表明，抑郁症患者对睡眠的不良认知是独立于抑郁症状的［9-10］，这也提示针对抑郁症的心理治疗可能并不能同时改善患者对睡眠的不合理信念，对共存或残留的失眠症状需额外关注。有研究显示，针对失眠症状的治疗有助于减轻抑郁症状，CBT-I对失眠的改善可能介导了抑郁症状的改善［25-26］。Cheng等［27］对伴失眠的抑郁症患者进行数字化CBT-I，结果表明，该方法有助于降低患者抑郁症严重程度。Chang等［28］研究结果显示，在精神疾病患者中，较高的睡眠功能失调性信念与失眠严重程度呈正相关，且这种关联在情绪障碍患者中尤为突出。Huthwaite等［29］研究也表明，包括情绪障碍患者在内的精神疾病患者也存在与睡眠相关的不良认知，说明对睡眠的不合理信念不是原发性失眠患者所独有的，精神疾病患者尤其是情绪障碍患者应得到更多关注。提示可以从纠正睡眠相关不良信念入手，改善抑郁症患者的失眠症状，从而缓解抑郁症状、预防复发。

在伴失眠的抑郁症患者中，DBAS中对睡眠的预测与控制因子与年龄是伴失眠的抑郁症患者睡眠质量的影响因素，提示在对此类患者进行CBT-I治疗时，应侧重于对睡眠的预测与控制方面，可应用刺激控制、认知重建、放松训练等技术降低患者入睡前焦虑水平，调整患者对睡眠的功能失调性认知，从而改善睡眠质量。而通过开展睡眠卫生教育，让患者认识到年龄与睡眠质量的关系，可能有助于减少患者对睡眠时长的期待［30］。

综上所述，伴失眠的抑郁症患者睡眠质量较差，且与正常人相比，存在更多的睡眠相关负性认知，对睡眠的预测及控制和年龄是其睡眠质量的影响因素，提示针对睡眠认知进行干预可能有助于对此类患者的治疗。

本研究局限性在于：①未评估睡眠的客观指标；②睡眠相关的认知特点评价方式单一；③未界定失眠是抑郁症的伴发症状还是已达到失眠症的诊断标准，可能会对结果产生一定的影响；④伴失眠的抑郁症组资料收集的时间晚于另外两组，非平行对照等因素可能在一定程度上影响结果的普适性及可推广性。在后续的研究中，可采用多导睡眠监测并结合睡眠日记，更全面地评估患者的睡眠质量；同时，应用其他认知评定工具，对患者的认知模式进行多角度评估；增加样本量，并区分失眠是抑郁症的伴随症状还是与抑郁症共病，以期为进一步改善患者的睡眠质量、提高抑郁症治疗效果以及减少疾病复发提供参考。