直肠癌患者术后放疗期间营养状态与机体组成成分的相关性分析

何冰沁，凌轶群，丁慧萍，钱 泳，汪 琼，吴 焱 ，徐柳青，倪天浩

复旦大学附属肿瘤医院营养科，上海 200032

直肠癌是目前我国高发的恶性肿瘤之一。结直肠癌发病率在我国男女性常见肿瘤中均居前五［1］。大样本多中心调查研究［2］显示，直肠癌术后患者营养不良的发生率高达39.3%，术后放疗是重要的危险因素。然而，术后放疗是直肠癌患者不可缺少的治疗手段。而营养不良会对恶性肿瘤患者放疗疗效和反应造成不良影响，包括降低肿瘤细胞的放射敏感性、影响放疗摆位的精确性、增加放疗不良反应、降低放疗耐受性，延长患者总住院时间，从而影响患者生存质量［3］。

营养干预可对患者的进一步治疗产生积极作用，但目前仍有近半数患者（尤其是门诊放疗患者）未得到积极的营养干预［4］。目前有关直肠癌患者术后放疗期间营养管理的研究较少。因此，本研究通过连续动态评估直肠癌患者放疗期间营养状态及机体组成成分的变化，分析影响患者营养状态的相关机体成分因素，以期为临床保证放疗顺利完成，提高患者生存质量及延长其生存时间提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象 前瞻性纳入2019 年3 月至2020年3 月在我院放疗科门诊接受直肠癌术后放疗的患者60 例，其中男性44 例、女性16 例，年龄36～75 岁，平均（59.62±5.56）岁。纳入标准：（1）病理诊断明确为直肠腺癌，已行直肠癌根治手术，符合直肠癌术后根治放疗标准；（2）计划行标准的直肠癌术后放疗；（3）年龄18～75 岁，认知正常，签署知情同意书。排除标准：（1）合并其他严重的消化系统疾病、营养代谢疾病、内分泌性疾病；（2）合并其他恶性肿瘤。本研究通过本院伦理委员会审批（1906203-14）。

1.2 观察指标和评估方法 患者在放疗开始前1 d，放疗开始后 1 周、2 周及 3 周进行体成分、体质量指数（body mass index, BMI）测定和营养风 险 筛 查 量 表（nutritional risk screening, NRS）2002 评分。受检者在测量前排空大小便，确保前3 h 未进食、未大量饮水、未行体育活动，恒温环境中至少适应10 min；取出携带的金属制品，保持卧位或坐位，赤足通过手和脚上的8 个触碰式电极进行测量。每日检查时间固定，衣物和测量姿势保持一致。所有患者的测定均由同一营养师完成。

采用多频生物电阻抗分析仪InBody S10 (韩国Biospace 公司)测量机体总含水量 （total body water, TBW），蛋白质、矿物质含量，机体脂肪含量（body fat mass，BFM），机体骨骼肌含量（skeletal muscle mass, SMM）。计算直肠癌患者不同时间点的BMI。NRS2002 项目包括疾病严重程度、营养状况和年龄（年龄≥70 岁者加1 分），总分0～7分；NRS2002 评分＞3 分表示存在营养风险［5］。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0 统计软件分析数据。计量资料以x±s 表示，组间比较采用配对t 检验。采用线性回归分析不同时间点各体成分与BMI、NRS2002 评分的相关性，检验水准（α）为0.05。

2 结 果

2.1 直肠癌术后患者放疗期间营养状况及机体成分变化 结果（表1）显示：放疗期间，患者的TBW、蛋白质、BFM、SMM 均逐渐下降，放疗第2、3 周时与放疗前差异有统计学意义（P＜0.05）；放疗期间矿物质含量变化不明显。放疗期间，BMI 逐渐下降，第2、3 周时与放疗前差异有统计学意义（P＜0.01）。放疗前有31.7%的患者存在营养风险，放疗过程中有36.7%～51.7%的患者存在营养风险，随着放疗进行，存在营养风险的患者比例逐渐升高（趋势检验，P=0.01）。

表1 直肠癌患者术后放疗期间营养状况变化情况

2.2 直肠癌患者BMI 与机体各成分之间的相关性 结果（表2）显示：直肠癌患者放疗期间BMI与SMM 的相关性最明显（r＞0.9, P＜0.001），与TBW 相关性较为明显（r 值为 0.654～0.896,P＜0.001），与矿物质含量相关性差。

表2 直肠癌患者放疗期间机体组成成分与BMI 相关性

2.3 直肠癌患者NRS2002 评分与机体各成分之间的相关性 结果（表3）显示：直肠癌患者放疗期间，NRS2002 评分与SMM 的相关性最明显（r 值为－0.769～－0.621, P＜0.05），与其他成分相关性均差，与矿物质的相关性最差。

表3 直肠癌患者放疗期间NRS2002 评分与机体组成成分相关性

3 讨 论

营养不良严重影响直肠癌患者的预后。临床研究［6］发现，营养不良可导致直肠癌患者放疗后感染及器官功能障碍发生率升高，营养不良患者放疗过程中发生并发症的风险远大于营养状况良好者。因此，对放疗期间直肠癌患者进行积极营养干预具有重要的临床意义。

欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）［7］指出，在诊断营养不良前，需先使用有效风险筛查工具明确患者存在营养不良风险。BMI 是评估肿瘤患者营养不良的重要指标，小于18.5 kg/m2提示患者可能存在营养不良［8］。但BMI 不能反映全身脂肪组织含量，因此不能准确反映患者的营养状态，特别不适用于肿瘤患者营养状况评估。NRS2002 评分是ESPEN 在2002 年提出的营养筛查工具，适用于各类住院患者。NRS2002 评分适用性好且简便、易行、无医疗耗费。

但是，仅用NRS2002 评分评估直肠癌患者营养状况，并作为干预依据显然不够。而国外研究［9］发现，胃肠道癌症患者的机体成分、饮食摄入或体力活动等变化，会影响肿瘤复发和患者总体生存率。因此，有必要对患者机体各组成成分进行监测。

有研究［10］认为，肿瘤患者营养状况改变以肌肉组织减少为主；另有研究［11］发现，肿瘤患者出现中等以上营养不良时，其脂肪与肌肉存在不同程度的消耗，但以体脂肪群的丢失更为明显。刘寒青等［12］研究发现，与一般饥饿所导致的营养不良不同，中度甚至重度营养不良肿瘤患者不仅体质量和脂肪群丢失，体细胞群及肌肉群丢失更明显，同时伴有细胞内外液及蛋白质、矿物质等多种组分的丢失。一项国内研究［13］证实，胃癌患者出现严重营养不良与其机体蛋白质丢失密切相关。Huillard等［14］在234 例直肠癌患者中发现，患者肌肉组织的减少可导致患者术后感染及住院康复治疗疗效降低，进而延长住院时间。Gonzalez 等［15］通过Cox 回归分析发现，肌肉组织减少是肿瘤患者高死亡率的独立危险因素，可能早于恶液质症状出现，提示肌肉组织减少可用于早期预测患者预后。欧洲姑息治疗协会［16］建议将肌肉组织减少作为评判肿瘤患者恶液质发生的一项指标。

本研究发现，直肠癌术后患者放疗期间TBW、蛋白质、BFM、SMM 均下降，放疗第3 周，患者TBW 和SMM 下降最明显，矿物质在放疗过程中无明显变化。患者放疗后期体内水分减少可能与直肠部位放疗所导致的放射性腹泻相关。相关性分析发现，直肠癌术后患者放疗期间BMI 及NRS2002评分与SMM 关系最密切，与患者TBW、蛋白质有一定相关性，而与矿物质相关性差。

综上所述，本研究发现，直肠癌术后患者放疗期间机体总水量、蛋白质含量、脂肪含量、机体骨骼肌含量均逐渐下降，其中机体骨骼肌含量与BMI 及NRS2002 评分的相关性最大；矿物质含量变化不明显，与BMI 及NRS2002 评分的相关性差。本研究表明，监测机体骨骼肌含量变化对预测患者营养状态具有重要意义，加强针对增加骨骼肌含量的营养管理有利于提高患者放疗耐受性，延长生存期，改善长期生存质量。本研究为直肠癌术后患者放疗期间营养支持管理提供了依据。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。