选择性痔上黏膜切除术治疗女性直肠前突的疗效分析

王威 路明

直肠前突又称为直肠阴道疝（rectocele，RC），是引起梗阻性排便障碍综合征最常见的原因之一［1］，多见于老年及多产妇女，其发病率在30%～71%。该病是由复杂的解剖和生理障碍引起的，主要原因是由于直肠阴道隔局部组织薄弱或结构缺损导致抗张能力下降［2］。通常患者具有多次阴道分娩史、产道损伤、肥胖和高龄等RC发生的高危因素［2］，或慢性便秘、长期腹压增高、女性雌激素减退等危险因素［3］。目前对于中重度RC的手术方式主要包括经肛门、经阴道、经会阴、经腹腔四种［4］，但总体存在术后并发症及复发率较高、手术费用较高等缺点。选择性痔上黏膜切除术（tissueselecting therapystapler，TST）是一种在吻合器痔上黏膜环切术的基础上形成的术式［5］，近年来已得到广泛推广应用。本研究将探讨TST术对于女性RC患者治疗疗效，以期为临床的治疗与推广提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2018年1月至2020年1月在新疆医科大学第一附属医院肛肠外科收治的中重度RC患者60例，均为女性，年龄21～78（47.63±14.65）岁；病程在1～21（5.45±5.33）年。（1）纳入标准：①患者病程在1年以上，经保守治疗3个月后症状无明显缓解。②符合罗马Ⅳ功能性便秘诊断标准［6］。③肛门指检或肛门镜检查发现松弛的直肠阴道隔凸向阴道。④RC排粪造影分度在中重度以上［7］。（2）排除标准：①患有神经精神类疾病或有严重疾病不能耐受手术治疗的患者。②因结直肠占位性病变、结直肠慢性传输性便秘等引起便秘者。③未严格按照标准行手术或临床资料不完整的患者。

1.2 手术方法 按照临床操作标准实施术前准备、术中常规操作及术后处理步骤。

1.3 疗效评价标准 参照《中医内科病证诊断疗效标准》［8］进行评定：①治愈：患者排便通畅，术前排便困难、肛门坠胀感及排便不尽感等症状消失。肛门镜检查吻合口愈合良好。②有效：患者排便通畅，术前排便困难、肛门坠胀感及排便不尽感等症状有改善和（或）肛门镜检查吻合口愈合欠佳。③无效：患者排便及症状未得到改善和（或）肛门镜检查吻合口愈合差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，方差齐采用配对样本t检验，不符合正态分布采用秩和检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院资料 60例RC患者手术时间为25～65（45.42±12.01）min；术中出血量为5～10（7.3± 1.79）mL；术后排便时间1～4（2.10±0.77）d，；住院天数5～11（6.95±1.38）d。

2.2 手术前后的Wexner便秘评分比较 患者手术前后Wexner便秘评分比较具有统计学意义（P＜0.05），术后1、3、6个月之间比较无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 手术前后Wexner评分比较（±s）

表1 手术前后Wexner评分比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

Wexner评分 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月排便频率 1.40±0.58 0.63±0.60* 0.65±0.63* 0.67±0.57*困难程度 3.08±0.74 1.23±0.59* 1.20±0.60* 1.22±0.52*排便不尽感 2.93±0.96 1.60±0.76* 1.62±0.78* 1.63±0.75*腹痛 1.15±0.78 0.72±0.55* 0.73±0.48* 0.75±0.50*排便时间 2.25±0.79 1.23±0.53* 1.25±0.50* 1.22±0.49*辅助排便 0.95±0.67 0.35±0.48* 0.37±0.55* 0.35±0.51*排便失败 1.25±0.62 0.42±0.59* 0.43±0.53* 0.45±0.50*

2.3 手术前后的直肠肛管测压检查比较 患者术前及术后6个月肛管最大收缩压比较具有统计学意义（P＜0.05），6个月最大容量感觉阈值比较具有统计学意义（P＜0.05），肛管静息压、初始感觉阈值、初次排便感觉阈值、排便窘迫阈值比较无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 手术前后肛管直肠测压比较［M（P25，P75）］

2.4 患者术后满意度 术后＞6个月通过电话或门诊随访，治愈44人，有效16人，总有效率为100%。

2.5 并发症 2例（3.3%）拔除尿管后出现尿潴留，给予导尿处理，再次拔除尿管后未再出现尿潴留。3例（5%）出现肛门不适，但术后7～14 d均缓解。3例（5%）肛门疼痛明显，给予口服右旋酮洛芬氨丁三醇片止痛。无术后大出血、肛门狭窄、直肠阴道漏病例，无死亡病例。

3 讨论

随着现代社会生活节奏加快及老龄化的加重，RC的发生也在逐渐增加。RC患者在排便时会将直肠内压转向阴道而非肛门，导致粪块积聚于前突的囊腔中不易排出［3］，当患者刻意增加腹压促进粪便排出时，增加的腹部压力又反过来导致RC的加重，形成恶性循环［9］。目前对于无明显症状或轻度RC的患者优先采用保守治疗，主要包括鼓励进行体育运动，养成良好排便习惯、增加膳食纤维及水分摄入、服用渗透性药物、进行生物反馈治疗方式等［10］。对于保守治疗无效或中重度RC患者则考虑手术治疗，以加强局部解剖的支撑作用并消除薄弱区。TST术的特点是采用特殊设计的肛门镜，一方面能够选择性切除多余组织，保留正常直肠黏膜组织，保护女性直肠阴道隔周围的组织结构，维持正常的直肠顺应性及功能［11］。另一方面能够减少植入的钛钉数量，降低术后肛门异物感、术后肛门狭窄、直肠阴道漏等并发症发生［12］。

本研究结果显示，与传统手术相比，TST术改善患者的直肠肛管功能，缓解RC引起的排便梗阻的症状，对于正常组织结构无明显影响，治疗总有效率为100%，术后并发症发生率较低（13.3%），与贠宏伟等［13］研究结果相一致，表明TST手术在治疗女性中重度RC引起梗阻性排便障碍综合征方面效果明显，在手术操作、手术时长、患者住院时长、术后并发症等方面要优于传统手术，值得在临床中进一步推广使用。