内镜下葡萄糖联合组织胶注射治疗食管胃底静脉曲张早期出血的疗效分析

晋琼玉，曾海军，赖敏，尹皎，徐理茂

(成都市郫都区人民医院消化内科，四川 成都 611730)

食管胃底静脉曲张属于临床中常见于肝硬化失代偿期患者的消化系统并发症，此类患者多存在门脉高压状态，随着其原发病病情进展，其门脉高压情况进一步加剧，曲张的静脉具有破裂风险，出现出血情况，可危及生命[1-2]。当其发生于肝硬化失代偿期患者中，破裂出血或止血后短时间内再出血均可引起肝功能衰减，使患者手术耐受能力下降。此外，食管胃底静脉曲张接受外科手术可面临术中创伤带来的多种风险[3]。既往研究[4]表明并发食管胃底静脉曲张的肝硬化患者首次出现破裂出血后死亡者可达半数，短时间内控制出血、降低再出血率属于延缓病情的关键步骤。目前临床针对该病多采用内镜技术辅助治疗，涉及的方法包括内镜下组织胶、硬化剂、高渗葡萄糖注射以及套扎治疗等。急诊中应用组织胶注射治疗疗效显著，止血率可高达80%以上[5]。但组织胶注射后可能因迅速凝固造成注射针堵塞，从而引发不良后果，为预防此类情况，临床注射治疗过程中多需以夹心法配合聚桂醇或高渗葡萄糖共同注射[6]。本研究将进一步探究葡萄糖和聚桂醇分别联合组织胶的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2021年1月成都市郫都区人民医院73例食管胃底静脉曲张早期出血患者作为研究对象，根据治疗手段不同分为对照组(n=38)和观察组(n=35)。纳入标准：(1)符合相关诊断标准者[7]，为食管静脉曲张破裂出血，均伴有胃底静脉曲张；(2)年龄18～80岁；(3)未接受非选择β受体阻滞剂治疗或门静脉介入治疗者。排除标准：(1)存在严重呼吸功能不全、心律失常、心力衰竭等心肺疾病；(2)精神状态不佳，或处于昏迷、休克等危重状态；(3)处于胃、食管、十二指肠穿孔急性期；(4)合并重要脏器功能障碍或恶性肿瘤者。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法

两组均接受纠正低血容量、补液、抑制胃酸等一般综合治疗，术前积极卧床休息、禁食。在实施注射治疗前，均需确定注射部位，步骤如下：取左侧卧位常规置入胃镜，待内镜进入后作U型倒镜，对食管、胃、十二指肠进行详细探查，评估病灶部位、曲张静脉结构形态及出血情况，以内镜最大视野观察出血病灶部位，将穿刺点确定于静脉破裂部位隆起处或周围1 cm内。两组先选择有出血迹象的食管曲张静脉，对照组注射硬化剂，观察组注射50%葡萄糖注射液后，再优先注射曲张较为严重的静脉，对无红色征的曲张静脉也给予硬化剂或葡萄糖注射液治疗，静脉内每点注射6～10 mL，不注射静脉外，出针后见针孔少量渗血，完成食管静脉曲张治疗后采用改良的“三明治夹心法”治疗胃底曲张静脉，组织胶注射剂量根据静脉曲张直径决定，1 cm直径曲张静脉选择1 mL组织胶，直径每增加1 cm增加0.5～1.0 mL组织胶。对照组注射针内预充10%硬化剂，观察组则为50%葡萄糖注射液，均为2 mL，将注射针刺入曲张静脉内，然后迅速注入组织胶，最后再次注入硬化剂或葡萄糖2 mL，使剩余在注射管内的组织胶全部注入至曲张静脉，针尖退回后以针鞘前端压迫注射点5 s，判断静脉是否变硬，若未变硬或拔针后再次出血，则给予第二次注射。两组患者术后均需禁食6～8 h，常规予以抑酸药及抗生素治疗，并给予生长抑素降低门静脉压力。术后长期服用普萘洛尔10 mg/次，2～3次/d，心率控制55～60次/min。

1.3 观察指标

(1)出血控制情况：将术后72 h内未发生活动性出血定义为止血成功，将术后72 h内血红蛋白下降幅度达到30 g/L或出现新鲜呕血定义为止血失败，治疗3个月内因组织胶排出导致的再次出血为早期再出血。(2)门静脉、脾静脉指标：分别于术前及术后24 h时，使用飞利浦超声EPIQ 7，探头频率1～5 MHz检测门静脉和脾静脉内径、血流量、血流速度。(3)并发症：包括术中出血、异位栓塞以及术后发热、注射部位溃疡等并发症，定期术后1、3、6个月复查胃镜，之后每半年复查1次观察溃疡发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 出血控制情况比较

观察组止血成功率高于对照组，早期再出血率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 出血控制情况比较[n(%)]

2.2 门静脉血流动力学比较

术后24 h，两组门静脉内径与术前相比、两组之间相比，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组门静脉血流量、血流速度高于术前(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 门静脉血流动力学比较

2.3 脾静脉血流动力学比较

术后24 h，两组脾静脉内径与术前相比、两组之间相比，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组脾静脉血流量、血流速度高于术前，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 脾静脉血流动力学比较

2.4 并发症发生情况比较

两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

肝硬化属于弥漫性肝损伤疾病，进展至晚期则伴有累及多个器官并发症[8]。食管胃底静脉曲张作为肝硬化常见并发症，病死率极高[9]，改善患者预后的关键环节在于及时控制出血。而临床中控制出血的方式多样，合理选择止血方案极为必要。

食管胃底静脉在门静脉高压时能够作为侧支循环被建立，肝硬化患者中约有半数患者均具有以上情况，破裂出血风险较高[10]。组织胶靶向注射后，可与局部血液产生链式聚合效应，但单纯的组织胶注射治疗容易凝固过快，导致后续组织胶无法有效推入，止血效果欠佳[11]。高渗葡萄糖则可将水分与组织胶完全隔离，防止注射针填塞，增大出血点周围黏膜下压力，起到维持压力、闭塞血管的作用，协同组织胶发挥止血疗效。聚桂醇注射液作为硬化剂，促进曲张静脉和周围上皮间形成纤维化组织，提高血管抵抗力，可通过形成血栓发挥止血效果。本研究显示观察组止血效果较好，早期排胶再出血率较低，提示内镜下葡萄糖联合组织胶注射可有效控制出血情况，并预防术后早期排胶出血，与林秋满等[12]结果一致。分析其原因可能为：联合组织胶注射后，可有效对穿刺点进行封堵，使硬化剂治疗缺陷得以弥补。组织胶本身属于外源性物质，生物相容性较差，在术后排胶过程中易造成再出血现象，且其无法造成局部纤维化及炎症反应。而高渗葡萄糖作为人体必需物质，相较于聚桂醇具备更佳的组织相容性，术后可被机体组织吸收[13]。二者联合应用，可降低组织胶用量，借组织胶有效封闭针眼，改善止血效果。

本研究中，两组常见并发症发生率未出现显著差异，提示应用葡萄糖并未增加并发症风险。究其原因可能为：葡萄糖属于人体必需成分，组织相容性表现更佳，安全性得到保障，同时可促进血管纤维化，使局部血管通道摩擦力增大，使后注入的组织胶流动性降低，控制异位栓塞、术中出血情况。两组中有2例异位栓塞患者，均为脾栓塞，考虑患者肝硬化病史和凝血功能差的情况，并有食管胃底曲张静脉出血史，因此不给予抗凝或溶栓治疗，继续给予舒普深预防感染、营养及止痛等对症治疗，患者得以恢复。静脉的血流动力学指标可预测出血风险预测、评估止血疗效[14]。本研究显示两组门静脉、脾静脉内径未发生显著改变，但血流量、血流速度有所提高，观察组增高幅度更大，表明肝脏血流灌注改善效果更为显著，这可能是由于肝硬化门脉高压患者侧支循环开放而增大脾静脉血流量[15]，葡萄糖促进局部血管机化、断流，且因其不带电荷，对组织胶理化效果无干扰，可全面发挥组织胶止血特性，此时食管胃底静脉血流被成功阻断，血流量减少，门静脉及其属支脾静脉血流量及血流速度增大，改善肝脏血液供应情况；但也可能是血流量恢复所致。

综上，内镜下葡萄糖联合组织胶注射治疗可控制食管胃底静脉曲张破裂出血，降低早期出血风险，并可能改善门静脉、脾静脉血流动力学。