经鼻内镜脑脊液鼻漏修补探讨

付奕豪，周跃飞，杨双武，贾鹏飞，高大宽

(空军军医大学西京医院神经外科，陕西 西安 710032)

脑脊液鼻漏是脑脊液从蛛网膜下腔通过漏口流入鼻腔或鼻窦，这种异常的脑脊液引流途径可导致脑膜炎或脑脓肿等颅内感染的发生，因此，正确诊断脑脊液鼻漏并积极治疗尤为重要。经鼻内镜手术是目前脑脊液鼻漏常用的手术治疗方法，其具有更高的成功率和较小并发症的优点，已被临床医生广泛接受。本研究通过回顾空军军医大学西京医院近年来经鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术相关资料，总结临床经验，为进一步了解脑脊液鼻漏缺损修补术提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 资料

本研究回顾性分析2015年1月至2020年1月在西京医院神经外科行内镜下脑脊液鼻漏缺损修补术68例患者的临床资料，其中外伤性37例(54.4%)、自发性31例(45.6%)，医源性脑脊液均排除在外。男性40例，女性28例，年龄10～62(平均42.3±6.2)岁。所有患者及其家属均知情同意并签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 患者术前体格检查体温均正常，无头疼、颈项强直等感染相关体征。术前行颅底薄层CT和(或)MRI检查(图1A～B)；脑脊液核素显像检查，判断脑脊液漏口的位置和周围结构关系(图1C～D)；增强T2扫描(3D-FIESTA，GE超导型3.0T MR，美国)技术进行高分辨扫描，辅助诊断漏口。

A～B：MRI薄层T2显示脑脊液鼻漏位置(箭头所示)；C～D：CT脑池核素显像可见核素通过漏口外溢至鼻腔，明确诊断漏口位于左侧筛顶(箭头所示)。图1 术前影像学检查结果

1.2.2 手术方法 全麻后头适度后仰、左偏、稍向右转，上身抬高15°～20°，下肢稍抬高。口腔、鼻部和面部等区域使用碘伏消毒。手术入路由漏口位置决定，位于筛板和筛顶的漏口选择中鼻道经筛窦入路，蝶骨平台、鞍底和斜坡漏口选择经蝶窦入路，定位于蝶窦侧壁的采取经翼突入路。

使用剥离子将中鼻甲向外侧推挤，制作鼻中隔带蒂黏膜瓣，其基底位于蝶窦开口和鼻后孔弓，然后将黏膜瓣反转并放置于鼻咽部，以备后续使用。术前定位漏口于单侧筛顶或筛板位置时，采用单侧经筛窦入路；若漏口波及双侧筛板或位于中线，选择双侧经筛窦入路。切除钩突和筛泡，根据需求开放额窦以及前组、中组或后组筛窦，在窦内黏膜外仔细观察，大多可见局部黏膜水肿及局部隆起，若见有清亮液体流出并有搏动性则证实漏口位置；若漏口不明显，术中让助手协助压迫颈内静脉或让麻醉医师行Valsava法促进脑脊液外溢，确定大体位置后，去除碎骨片轮廓化术腔，磨钻去除骨性突起，切除和碳化漏口周围黏膜，形成新鲜移植床。漏口位于蝶骨平台、鞍结节、鞍底或斜坡者，以经蝶窦入路打开蝶窦，根据需要切除部分后组筛窦。充分去除蝶窦内黏膜，进一步准确寻找漏口，漏口周围至少形成5 mm以上的新鲜骨质创面。漏口呈裂隙状、硬脑膜缺损直径<5 mm、脑脊液漏为低流量者，单纯使用带蒂鼻中隔黏膜瓣，甚至单纯游离黏膜瓣(图2A～B)。漏口呈不规则状、硬脑膜缺损直径较大的高流量脑脊液漏，先以人工生物膜内衬于硬膜下，使用人工骨基质或裁剪的鼻中隔骨片实现部分骨性重建(图2C～D)，翻转带蒂鼻中隔黏膜瓣完全覆盖缺损部位；阔筋膜作为黏膜瓣缺损时的替代补充。经翼突入路修补时尽量保护黏膜瓣血供或采用对侧鼻腔黏膜瓣。纤丝及明胶海绵进一步填塞固定黏膜瓣，使用银离子纱条填塞术区。

1.2.3 术后管理 术后患者严格半卧位休息，床头抬高约40°～60°。避免打喷嚏、屏气等增加颅内压的动作。给予甘露醇降颅压，使患者保持适度脱水状态，根据是否有颅内感染选择适当抗生素治疗。2周后拔除银离子纱条。术后有颅内感染迹象时行腰大池置管持续引流，否则不作为常规术后操作。

2 结果

结合术前检查，术中明确漏口定位于额窦后壁8例(11.8%)；筛板和筛顶28例(41.2%)，其中单侧23例，累及双侧5例；蝶骨平台、鞍底和斜坡27例(39.7%)；蝶窦外侧壁5例(7.4%)。全部采取经鼻内镜修补，术后66例(97.1%)痊愈，2例出现脑脊液鼻漏复发，保守治疗无效后经再次修补治愈。1例患者出现颅内感染症状，经抗感染治疗，术后4 d仍有间断发热，腰椎穿刺显示白细胞明显高于正常值，给予腰大池引流1周后完全治愈，所有病例均未出现脑脓肿、颅内出血和张力性气颅等其他并发症。随访12～72个月，平均随访期为(42.4±14.9)个月，未见脑脊液鼻漏复发。

3 讨论

脑脊液鼻漏主要是由于颅骨脑膜缺损引起蛛网膜下腔与鼻腔或鼻窦的沟通，可分为外伤性、自发性和医源性。外伤性脑脊液鼻漏多发生在颅脑损伤联合颌面部骨折的情况下，为最常见的原因，约占80%；其次为鼻窦和颅底手术造成的医源性损伤，约占16%；自发漏者无明确外伤病史，多系先天性发育薄弱或缺损所致，只占到发病率的3%～4%[12]。自发性脑脊液鼻漏的病因目前尚不很清楚，但患者具有较高的特异性，好发于中年肥胖女性，漏口主要位于筛板和蝶窦侧壁，偶见于斜坡和额窦，可能合并颅内压增高致颅底变薄，或其副鼻窦过度气化者易发生脑脊液鼻漏[23]。WIGAND于1981年首次采用纤维蛋白胶和黏膜瓣相结合的方法，在经鼻内镜下成功修补了筛窦手术后出现的脑脊液漏[4]；许多学者开始学习该术式，耳鼻咽喉科医生对修补方法的改进做了较大的贡献。随着经鼻内镜技术的发展进步，该术式已经逐渐成为治疗脑脊液鼻漏的主要方式，其在治疗成功率和住院天数方面明显优于其他方法[45]。从本研究的数据来看，第一次内镜手术修复成功率很高(97.1%)，术后出现复发性脑脊液鼻漏仅2例(2.9%)，并经再次手术后成功修补，二次手术修复成功率高达100%，与多项研究结果类似[68]。2例患者出现术后复发，一例可能系鼻腔填塞过程中黏膜瓣移位，导致黏膜瓣黏附颅底不严密，提示加强修补过程的准确性，移植物准确、完全贴附颅底漏口位置，是修补的关键；另一例为术后剧烈咳嗽或便秘，引起颅内压突然增高，导致修补的漏口再次开放，表明术后管理在脑脊液鼻漏治疗中也具有十分重要的作用。

影像学检查对诊断脑脊液鼻漏具有较高的准确性。CT薄层扫描可以显示颅内积气和脑积水，骨窗像可显示颅底骨折和骨质缺损，其灵敏度和准确度均达87%[9]，但颅底骨折和骨质缺损并不一定为漏口所在[10]。CT脑池造影对持续性脑脊液鼻漏的阳性检出率较高，准确度可达89%[9]。一般而言，由于窦腔易于积聚对比剂，CT脑池造影对显示额窦或蝶窦漏口具有优越性，但若漏口位于筛板或嗅沟，对比剂直接流向咽部，则难以发现漏口[11]。理论上脑池造影是目前惟一符合造影剂药品说明书的利用造影剂示踪寻找漏口的客观方法，但造影剂需要经过腰大池、脑池和鼻腔黏膜吸收，才能起到示踪作用，且造影剂浓度低时也影响漏口识别，临床上也存在结果分析困难的问题。MRI可以显示软组织异常和脑脊液聚集，诊断准确度为60%～94%，但假阳性率高达40%[12]，MRI增强扫描有助于脑脊液鼻漏与鼻窦炎的鉴别。MR水成像适用于显示较小漏口和漏口周围的黏膜水肿，准确度高达89%[12]。目前，T2扫描技术(3D-FIESTA)在漏口识别中发挥着一定的作用[13]。在国外也有术中选用鞘内注射荧光素进行准确定位漏口的方法[14]，且没有发现使用荧光素出现并发症的情况[67]。

鼻腔外溢清亮液体是诊断脑脊液鼻漏的重要依据，因特定头位可加重脑脊液的流出。在定性诊断中，鼻腔漏出液需与鼻腔黏膜分泌的液体相鉴别。漏出液的实验室检查方法包括葡萄糖定量检测以及β-2转铁蛋白检查等。葡萄糖定量检测是快速诊断脑脊液漏的一种选择，漏出液较多易留取标本者予以生化检查，漏出液较少者应用糖试纸检查。目前，由于检测手段限制，β-2转铁蛋白检查在临床上开展得较少。

无论是何种原因导致的脑脊液鼻漏，对于保守治疗无效的患者均需行手术干预，修补缺损漏口。目前临床上对于修补材料和方法的选择仍然是依据术者的经验和习惯，每位术者对内镜手术的理解不同，手术方法也各异，手术效果报道不一。修补材料主要有自体和异体两大类：自体材料主要有鼻中隔黏膜瓣、中鼻甲黏膜瓣、筛骨垂直板、大腿阔筋膜以及肌肉、脂肪等；异体材料多为人工生物材料，如人工生物膜、人工骨基质和生物蛋白胶等[15]，带蒂的鼻中隔黏膜瓣在经鼻内镜手术中使用最为广泛。大腿外侧阔筋膜韧性良好，纤维增生能力较强，获取方便，也是脑脊液鼻漏修补术的常用材料，可以作为黏膜瓣缺损或大小不足时的有力补充。无论选择何种修补材料，准确判断漏口位置是手术治疗脑脊液鼻漏的关键[16]。内镜下探寻漏口，以脱垂的透明蛛网膜为直接证据，水肿苍白的黏膜为间接证据，同时结合术前影像资料准确定位漏口，彻底清理漏口周围组织后，依次显露漏口周围骨质和硬脑膜缺损边缘，充分暴露漏口，修补成功的关键在于充分剥离缺损部位黏膜，使修补材料能与缺损部位较好地贴附[12]。漏口周围的处理至关重要，将漏口周围原有黏膜和肉芽组织完全去除，单极电凝碳化可使漏口周围形成新鲜创面，至少显露5 mm的新鲜骨面，有利于纤维瘢痕愈合和生长，同时也可防止形成黏液囊肿，这是修补材料成活的关键和技术要点。根据漏口大小、部位和脑脊液流量，选择不同修补材料和修补方法。在漏口较小、流量较低的脑脊液鼻漏的治疗中，采取中鼻甲黏膜瓣覆盖可以取得很好的效果，而对于高流量脑脊液鼻漏患者，中鼻甲带蒂黏膜瓣难以有效覆盖缺损，容易导致术后复发[17]，因此，本研究选择多层修补方法，先以人工生物膜内衬于硬膜下，人工骨基质或裁剪的鼻中隔骨片实现部分骨性重建，翻转带蒂鼻中隔黏膜瓣完全覆盖缺损部位，采用纤丝固定黏膜瓣的位置，明胶海绵膨胀性压迫，确保黏膜瓣和漏口贴附紧密，抗菌纳米银敷料或膨胀性止血海绵进一步加固鼻腔填塞。

KHAN等[18]报道常规使用腰大池引流可以减少修补区脑脊液压力，对有颅内压增高风险的脑脊液鼻漏患者使用腰大池引流可以起到积极的保护作用，可以明显缩短脑脊液鼻漏的治疗天数，降低并发症发生的风险。但穿刺点脑脊液漏、继发颅内感染、置管口局部感染、脱管和引流管断裂等也是常见的并发症；特别是持续的神经根刺激痛和腰背痛是腰大池置管的远期并发症，明显影响患者生活质量。因此，腰椎穿刺引流在脑脊液鼻漏患者治疗中的使用仍存在一定的争议，本研究中未常规使用腰大池置管引流，仅1例患者在修补术后4 d仍有间断发热，辅助腰大池置管引流1周后完全治愈。

综上所述，经鼻内镜修补具有创伤小、术后头面部不留任何瘢痕、手术时间短、视野显露充分、定位和修补确切的优点，特别是带蒂鼻中隔黏膜瓣的临床应用，大大提高了脑脊液漏的修补成功率。随着临床经验的不断增加和颅底重建技术的进步，相信经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术会在临床上得到广泛应用。