针刀联合推拿治疗腰椎间盘突出症随机对照试验的Meta 分析

王永康，周 政，兑振华，王亚非

（天津中医药大学第二附属医院推拿科，天津 300250）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation）是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出压迫和刺激腰骶神经根、马尾神经所引起的一种综合征，其发病基础是椎间盘的退行性变，腰部外伤或工作、生活中反复的轻微损伤导致髓核突出，压迫刺激神经根、马尾神经，而出现腰骶部酸痛、下肢疼痛、麻木甚至肌肉瘫痪等一系列病症[1]。腰椎间盘突出症属中医“痹症”范畴，多因肝肾阴虚，风寒湿邪侵犯，或扭伤劳损侵袭腰府所致，经脉瘀阻、筋脉失养，不通则痛[2]。传统中医主要采用推拿治疗，但部分患者推拿治疗周期较长，疗效缓慢[3]。而推拿结合针刀治疗腰椎间盘突出症在临床具有疗效显著、调节面广的特点[4]，但因临床开展的都是小样本试验，缺乏说服力，故本研究运用循证医学方法，系统评价针刀联合推拿治疗腰椎间盘突出症的疗效，以期为临床应用提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索中国知网数据库（CNKI）、万方数据库（WanFang）、维普数据库（VIP）、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science，日期限定为2010 年1 月1 日至2020 年12 月30 日。中英文检索使用主题词和自由词结合的方法进行，中文检索“针刀”“推拿”“腰椎间盘突出症”“RCT”“随机”“对照”，英文检索“needle knife”“massage”“lumbar disc herniation”“RCT”“random”“control”。

1.2 纳入标准 ①研究对象：符合《中医病证诊断疗效标准》[5]中的诊断标准，直腿抬高试验或者加强试验（+），腰部活动受限，椎旁压痛并向下肢放射等；②研究类型：RCT；③干预措施：对照组常规推拿治疗，试验组针刀联合推拿治疗；④结局指标：总有效率、治疗后患者的M-JOA 积分、致炎因子（IL-1β，TNF-α）水平、VAS 评分；⑤组间年龄、病程等基本情况有可比性。

1.3 排除标准 ①重复发表的文章仅纳入最早1 篇；②无法获取全文的文章；③综述、经验总结等；④联合使用其他中医外治法，如针灸、穴位注射等。

1.4 数据收集与提取 由2 名研究者独立完成，提取数据包括文献第一作者、发表时间、样本量、干预措施、结局指标等，必要时可通过邮件或电话与文章作者核实补充，提取后交叉核对，意见不一致时由第3人进行判定。

1.5 偏倚风险评价 参照Cochrane 系统评价员手册5.1 对RCT 偏倚风险的评价工具[6]，评估所纳入文献的偏倚风险，内容如下：①随机序列的产生；②分配隐藏；③对受试者和研究者实施盲法；④对结局指标评价实施盲法；⑤结果数据的完整性；⑥选择性报告研究结果；⑦其他偏倚来源。2 名研究者分别对以上条目逐一作出不清楚、低风险、高风险的偏倚风险评价，意见不一致时由第3 人进行判定。

1.6 统计学方法 使用RevMan5.3 软件进行Meta 分析，连续性变量采用均数差（MD）表示，非连续性变量采用相对危险度（RR）表示，区间估计取95%可信区间（95%CI）。对纳入的数据采用I2进行异质性检验：当I2≤50%时，说明研究同质性较好，采用固定效应模型进行Meta 分析；当I2＞50%时，说明研究存在异质性，对异质性来源进行Meta 分析，如无明显临床异质性且找不到异质性来源，则选择随机效应模型分析。发表偏倚分析用漏斗图表示。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索 共检索到相关文献237 条，经筛选共7 个研究[7-13]符合标准；文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献基本特征 共纳入患者750 例，试验组375 例，对照组375 例；纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 纳入研究偏倚风险评价 5 篇文献[7，8，11-13]对随机分组方法进行了描述，均采用随机数字表法，其余2 篇[9，10]未描述。7 篇文献[7-13]均未提及盲法、实施分配隐藏和其它偏倚等。纳入研究偏倚风险评价见图2。

图2 纳入研究偏倚风险评价

2.4 Meta 分析

2.4.1 两组总有效率比较 共6 个研究[7-12]比较了总有效率，纳入研究间异质性较小（P=0.49，I2=10%），选用固定效应模型；Meta 分析显示，试验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义[RR=1.18，95%CI（1.11，1.25），P＜0.000 01]，见图3。

图3 总有效率森林图

2.4.2 两组M-JOA 积分比较 共3 个研究[7，9，11]比较了M-JOA 积分，纳入研究间存在异质性（P＜0.000 01，I2=96%），选用随机效应模型；Meta 分析显示，试验组M-JOA 积分优于对照组，差异有统计学意义[MD=-6.10，95%CI（-8.15，-4.04），P＜0.000 01]，见图4。

图4 M-JOA 评分森林图

2.4.3 两组致炎因子比较 共4 个研究[8-11]比较了TNF-α 水平，纳入研究间异质性较小（P=0.78，I2=0），选用固定效应模型；Meta 分析显示，试验组TNF-α 水平低于对照组，差异有统计学意义[MD=-0.29，95%CI（-0.33，-0.25），P＜0.000 01]，见图5。共4 个研究[8-11]比较了IL-1β 水平，纳入研究间存在异质性（P＜0.000 01，I2=90%），选用随机效应模型；Meta 分析显示，试验组IL-1β 水平低于对照组，差异有统计学意义[MD=-0.09，95%CI（-0.11，-0.06），P＜0.000 01]，见图6。

图5 TNF-α 森林图

图6 IL-1β 森林图

2.4.4 两组VAS 评分比较 共3 个研究[9，11，13]比较了VAS 评分，纳入研究间存在异质性（P=0.006，I2=81%），选用随机效应模型；Meta 分析显示，试验组VAS 评分优于对照组，差异有统计学意义[MD=-1.46，95%CI（-1.66，-1.25），P＜0.000 01]，见图7。

图7 VAS 评分森林图

2.5 发表偏倚 根据针刀联合推拿治疗腰突症的总有效率绘制漏斗图，结果显示漏斗图不对称，提示存在发表偏倚，见图8。

图8 针刀联合推拿治疗腰突症发表偏倚分析漏斗图

3 讨论

腰椎间盘突出症的主要症状是腰部及下肢的疼痛，严重影响患者的正常生活，故缓解疼痛是治疗腰椎间盘突出症的主要目的。目前临床常用的治疗方法分为手术治疗和非手术治疗两种，在发病初期，卧硬板床休息可有效缓解患者病情，减轻患者疼痛，但对一些病程较久的患者效果不佳。西医主要通过药物来缓解疼痛，减轻肌肉痉挛。针对腰椎间盘突出症患者，中医推拿通过理筋整复等手法能够有效改善局部血液循环、消肿止痛，调整突出物与腰脊神经根的位置关系，以达到整复关节目的，减轻突出物对腰脊神经根造成的压迫和刺激，促进局部无菌性炎症的消退[14]，从而缓解腰部及下肢神经刺激症状。

小针刀疗法是将我国传统医学“针”与现代医学“术刀”相结合[15]，一是通过中医经络的特点，利用针刺原理刺激局部穴位以疏通经络、调节阴阳，达到“通则不痛”的效果[16]；二是通过“术刀”的切割、剥离等手法，松解痉挛，使脊柱周围肌肉及韧带得到放松，达到解除局部肌肉痉挛的目的，可以降低腰椎间盘突出症患者局部异常增高的压力，松解痛点，改善血液循环，缓解对神经的压迫等[17]。故针刀操作后联合推拿手法治疗可使病变处残余的粘连得到进一步松解，有效解除神经根的卡压，减轻甚至消除神经根炎性水肿[18-20]。本研究结果显示，纳入7 篇随机对照试验，共750 例患者，其中试验组375 例，对照组375 例；试验组总有效率 [RR=1.18，95%CI（1.11，1.25），P＜0.000 01]高于对照组,M-JOA 积分[MD=-6.10，95%CI（-8.15，-4.04），P＜0.000 01]和VAS评分[MD=-1.46，95%CI（-1.66，-1.25），P＜0.000 01]优于对照组，TNF-α[MD=-0.29，95%CI（-0.33，-0.25），P＜0.000 01]和IL-1β[MD=-0.09，95%CI（-0.11，-0.06），P＜0.000 01]低于对照组，提示针刀联合推拿治疗腰椎间盘突出症较单纯推拿治疗的临床效果更优，在改善疼痛症状方面更有优势，并且能有效降低TNF-α 和IL-1β 水平。

本研究尚存在一定的局限性：共纳入7 篇文献，文献质量差异性大，且均为中文文献，其中5 篇文献采取随机数字表法，未提及分配隐藏、盲法，存在诸多偏倚风险，因此整体质量较低，对结果的可靠性和真实性有一定的影响；7 篇文献采用的推拿手法及针刀操作均存在差异，故干预措施可能是各研究之间异质性来源的主要因素；7 篇文献均未对患者进行随访记录；纳入文献只是将总有效率、M-JOA、VAS 评分等作为结局指标，存在一定的主观性，并无统一疗效判断标准，缺乏患者影像学改变的客观指标分析。

综上所述，针刀联合推拿治疗腰椎间盘突出症能提高临床疗效，缓解腰椎间盘突出症患者临床症状，提高其生活质量。但本研究纳入文献质量较低，对结果的可靠性有一定的影响，今后需扩大样本量，纳入高质量临床研究进行探究。