全腹腔镜胃部分离断后胃肠吻合术治疗老年胃癌合并幽门梗阻的远期疗效

孙春阳，赵长海

（佳木斯市中心医院普外科，黑龙江 佳木斯 154000）

胃癌（gastric carcinoma，GC）为我国高发恶性肿瘤，其进展期易合并幽门梗阻（pyloric obstruction，PO），可导致进食障碍、脱水、酸中毒等不良后果，对患者生命健康构成极大威胁[1，2]。通常情况下，胃癌合并幽门梗阻者大多不宜行根治术治疗，需给予姑息性手术，以解除梗阻、恢复进食，以此改善患者预后[3]。现阶段，胃空肠吻合术与胃部分离断后胃肠吻合术均为胃输出道梗阻的常用治疗方式，前者为传统术式，操作简单，近期疗效尚好，但易引发出血及吻合口并发症，且存在一定的二次梗阻风险，应用价值有限[4，5]；后者现以全腹腔镜胃部分离断后胃肠吻合术（total laparoscopic stomach-partitioning gastrojejunostomy，TLSPGJ）为主要术式，其微创优势明显，可在解除梗阻的同时保留一部分胃小弯侧，减少食物刺激引起的肿瘤出血，在术后进食及胃排空等方面均具有理想治疗效果[6]。基于此，本研究选择2018 年3 月-2021 年3 月佳木斯市中心医院收治的62 例老年GC 并PO 患者，观察TLSPGJ 治疗老年GC 合并PO 患者的远期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年3 月-2021 年3 月佳木斯市中心医院收治的62 例老年GC 并PO 患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与观察组，各31 例。对照组男18 例，女13 例；年龄60～78 岁，平均（68.75±5.38）岁；病理类型：乳头状癌12 例、低分化腺癌10 例、管状腺癌9 例；症状出现至梗阻发生时间4～16 个月，平均（8.42±3.65）个月。观察组男17例，女14 例；年龄60～77 岁，平均年龄（68.68±5.44）岁；病理类型：乳头状癌11 例、低分化腺癌11 例、管状腺癌9 例；症状出现至梗阻发生时间4～16 个月，平均（8.37±3.70）个月。两组性别、年龄、病理类型、症状至梗阻出现时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情自愿参加且已签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①经胃镜及病理检查确诊，符合胃癌诊断标准[7]，同时合并幽门梗阻；②TNM 分期为Ⅱ～Ⅲ期；③具备手术指征；④可配合随访调查。排除标准：①手术禁忌证者；②肿瘤已出现远处转移及晚期胃癌者；③预计生存期＜6 个月；④存在凝血功能障碍及术前2 周内服用抗凝血药物者；⑤存在上腹部手术史者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 行开腹胃空肠吻合术治疗，患者取平卧位，常规消毒麻醉后，于上腹正中位置做切口，剖腹探查后，明确肿瘤位置及大小，找到十二指肠悬韧带，上提10～15 cm 处近端空肠，于结肠前及胃窦前壁大弯侧血管稀疏区，进行浆肌层缝线标识，以备吻合，两端缝线需相距6 cm 左右，随后于两线间血管稀疏处做吻合口后壁浆肌层缝合，采用连续锁边法缝合后壁全层，并连续行前壁全层Connell 式内翻缝合，最后于吻合口前壁再做一层间断浆肌层缝合。吻合完毕后，检查吻合口血供情况，确定无误后，缝合关闭肠系膜裂隙，并依次缝合关闭腹壁各层。

1.3.2 观察组 行TLSPGJ 治疗，患者取截石位，常规消毒麻醉后，将Trocar 进行“V”形5 孔法分布，于脐下1～2 cm 处做观察孔，以左侧腋前线肋下2 cm 处的Trocar（12 mm）为主刀右手操作孔，以左侧锁骨中线与脐上2 cm 交点处的Trocar（5 mm）为主刀副操作孔，以右侧腋前线肋下2 cm 处的Trocar（5 mm）为助手左手器械操作孔，右侧锁骨中线与脐上2 cm交点处的Trocar（5 mm）为助手右手操作孔，各Trocar 间隔距离需维持在4 指宽。随后于胃结肠韧带最薄处做切口进入网膜囊，在腹腔镜引导下，将大弯侧附着网膜组织切除，确定近端正常胃壁组织后，通过闭合器切断胃部2/3，保留小弯侧（宽3 cm），将距离十二指肠悬韧带25 cm 处的空肠进行上提，随后将此空肠与离断后的近端胃进行结肠前胃空肠吻合，并于吻合口10 cm 处行空肠-空肠侧侧吻合术，完毕后，采用直线切割闭合器关闭共同开口。

1.4 观察指标 比较两组围术期指标[术中出血量、术后视觉模拟评分（VAS）、胃管留置时间、术后首次进食时间、术后住院时间]、手术并发症（胃排空延迟、胃壁水肿、出血、吻合口瘘等）、生活质量（QLQST022）评分及远期疗效（术后1 年生存率、幽门梗阻复发率）。VAS 评分[8]：对患者术后6 h 的疼痛程度进行评估，总分0～10 分，分数越高表示疼痛越强烈。QLQ-ST022 评分[9]：包括心理维度、症状维度、副作用维度，涉及吞咽困难、胃部疼痛、呃逆、饮食受限、焦虑、口干、味觉、身体外观、掉头发9 个方面，总分0～100 分，分数越高表示生存质量越差。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据处理，计量资料以（）表示，组间比较行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 观察组术中出血量、术后VAS 评分小于对照组，胃管留置时间、术后首次进食时间、术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期指标比较（）

表1 两组围术期指标比较（）

2.2 两组手术并发症比较 观察组手术并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.127，P=0.023），见表2。

表2 两组手术并发症比较[n（%）]

2.3 两组QLQ-ST022 评分比较 两组QLQ-ST022评分均低于治疗前，且观察组QLQ-ST022 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组QLQ-ST022 评分比较（，分）

表3 两组QLQ-ST022 评分比较（，分）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

2.4 两组远期疗效比较 观察组术后1 年生存率高于对照组，幽门梗阻复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组远期疗效比较[n（%）]

3 讨论

幽门梗阻为胃癌常见并发症，其发生多与胃窦部肿瘤增大、癌溃疡出血水肿、胃壁浸润挛缩等有关，可导致病情加速恶化[10]。研究证实[11]，幽门梗阻的梗阻时间与癌细胞扩散、转移风险呈正比。因此，及早解除梗阻是控制胃癌进展、改善患者预后的重要方式。胃空肠吻合术为胃输出道梗阻常规治疗方式，该方案需在远离肿瘤处建立吻合口，将胃体与空肠上段进行吻合，以解除局部梗阻，达到治疗目的，但其术后并发症风险较高，远期疗效多不理想[12，13]。鉴于此，临床现推荐TLSPGJ 作为胃癌并幽门梗阻的新型治疗术式，该方案可解除胃输出道梗阻，但并未实现胃部的完全断离，其留存的小弯侧可为内镜治疗提供相应的出血通道，同时可减轻食物刺激肿瘤引起的出血现象，减少出血并发症的发生[14，15]。此外，对于梗阻位于十二指肠乳头以下位置的患者，小弯侧的保留可促进肿瘤胆汁胰液反向回流入胃，随后经胃空肠吻合口进入远端小肠，大大降低了术后胃排空延迟的发生风险[16]。与此同时，腹腔镜技术的应用，可保证手术的微创特点，有利于患者的术后恢复，在老年患者中具有更高的应用优势[17]。

本研究显示，观察组术中出血量、术后VAS 评分小于对照组，胃管留置时间、术后首次进食时间、术后住院时间短于对照组（P＜0.05），提示TLSPGJ可减少手术出血量，同时减轻患者术后疼痛，缩短术后恢复时间，近期疗效良好。分析认为，TLSPGJ 属于微创手术，相较于传统胃空肠吻合术，其切口更小，且全程操作均在镜下完成，大大降低了手术对机体组织的损伤，更有利于患者的术后恢复[18]。研究显示[19]，相较于普通GC 患者，GC 合并PO 患者的体质普遍偏差，且老年患者本身机能退化，在长期梗阻的影响下，其胃壁日益受损，因此术后多伴有较高的出血及吻合口并发症风险，不利于患者预后生存的改善。本研究中，观察组手术并发症发生率低于对照组（P＜0.05），提示TLSPGJ 可降低患者的手术并发症风险，安全性高。究其原因，TLSPGJ 可保留小弯侧，减轻食物刺激引起的出血情况，同时改善胃潴留，避免术后胃排空延迟的发生。另一方面，TLSPGJ 可利用腹腔镜微创优势降低手术创伤，解除梗阻的同时减轻胃壁水肿、吻合口瘘的发生。本研究显示，治疗后两组QLQ-ST022 评分低于治疗前，观察组QLQST022 评分低于对照组（P＜0.05），表明TLSPGJ 可改善老年GC 并PO 患者的生存质量，其效果优于常规胃空肠吻合术，这与其手术创伤小、术后恢复快、并发症少等特点有直接关系。另外，观察组术后1 年生存率高于对照组，幽门梗阻复发率低于对照组（P＜0.05），提示TLSPGJ 治疗GC 并PO 的远期疗效更为理想。研究认为[20]，胃近端肿瘤的不断增大、蔓延，可侵犯胃空肠吻合口，导致二次梗阻的发生。而TLSPGJ 可断离胃壁，阻隔肿瘤向胃空肠吻合口的蔓延，降低梗阻复发风险，有利于改善患者的生存预后。

综上所述，TLSPGJ 治疗老年GC 合并PO 效果确切，可减少手术出血，减轻术后疼痛，缩短患者的恢复时间，且并发症少，有助于患者生存质量的改善，远期疗效理想。